enfermedad diverticular gastroenterologÍa dr. ramírez equipo 4 o blanco flores gabriela o chávez...
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
GASTROENTEROLOGÍADr. Ramírez
EQUIPO 4
o Blanco Flores Gabrielao Chávez Iñiguez Arlette
o García Navarro Gustavoo Ramírez Hernández Luis
o Rodríguez Cabrera Christian de Jesúso Villanueva Melchor Kareno Villaseñor Minor Rebeca
Herniaciones adquiridas de la mucosa y submucosa; emergen de las zonas más débiles, ingresan los vasos sanguíneos a la capa muscular, provocando deformación del colon en sacos.
DIVERTICULOSIS: Presencia de divertículos.
DIVERTICULITIS: inflamación con micro o macroperforación del divertículo.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR: Presencia de síntomas relacionados con la diverticulosis.
Inicio del S. XVIII
Alexis Littre.
Actualmente 2/3 de la población de 85 años.
1/3 de la población mayor de 45 años.
X
X65% 65%
Colon ascendente.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición:4.1% estudios radiológicos.1.4% autopsias.
Hospital Español de México:9.2%
FACTORES DE RIESGO.EDAD:
65% de la población entre los 80 – 90 años de edad.
COLON SIGMOIDES
ALIMENTACIÓN:Una dieta contenido escaso de fibra.
Comprobado con los estudios de Burkitt en 1960.
TRIADA DE SAINT:
Diverticulosis.
Obesidad.
Litiasis vesicular.
Fisiopatología
Se consideran que son dos factores que actúan de manera combinada en su producción:
Alteraciones motoras
Mediante estudios manométricos se ha demostrado que los pacientes presentan aumento de la actividad motora en condiciones basales.
En registros manométricos también existe alteraciones mioeléctricas, en donde las ondas de propulsión son muy rápidas lo que causa un engrosamiento de la capa muscular del colon.
•La segmentación es una consecuencia de las presión intracolónica en ciertas aéreas del colon.
•Las presiones de las cámaras se elevan transitoriamente por encima de los valores de presión halladas en la luz del colon no segmentado.
Debilidad de la pared del colon
•Al penetrar los vasos rectos en la pared intestinal crean aéreas de debilidad.
•Estas de las cuales pueden herniarse, en donde existen porciones de mucosa y submucosa colónicas.
En la enfermedad diverticular los segmentos del intestino pierden la elasticidad debido a varios mecanismos:
•Miocosis. Engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal.
•Elastina. Aumento del deposito de elastina entre las células musculares, lo cual produce un acortamiento de la tenia.
•Edad. Ya que hay una relajación del tejido conectivo, que altera los medios de fijación de los vasos sanguíneos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
VERDADEROS FALSOS
Mucosa, submucosa, muscular y serosa. Mucosa, submucosa y serosa
La muscular no se visualiza por la herniación.
DIVERTÍCULOS COLÓNICOS:
o Falsos o pseudodivertículos
Divertículos Colónicos
Mucosa
Tiende a ser menos gruesa
En diverticulitis: Fenómenos de inflamación. Ulceración.
Necrosis.
Muscular de la mucosa
Sin alteraciones de importancia
Submucosa
Poco prominente. Se encuentra en contacto con la
serosa. Serosa engrosada por aumento del tejido conjuntivo.
CONTENIDO DIVERTICULAR:1. Moco
2. Células de descamación
3. Colonias bacterianas intrascendentes
o Px asintomáticoso Cuadro clínico compatible con colon irritable (no
inflamatorios)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
COMPLICACIONES
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Asintomática 70%
Evoluciona a diverticulitis 15 a 25%
Se asocia con sangrado 5 a 15%
5 – 25%
ANATOMÍA PATOLÓGICA
DIVERTICULITIS AGUDA
• Diverticulitis aguda simple• Diverticulitis aguda compleja
• Perforación• Absceso parietocólico• Peritonitis generalizada• Fístula
HEMORRAGIA
ESTENOSIS
OBSTRUCCIÓN
ANATOMÍA PATOLÓGICA
DIVERTICULITIS AGUDA
Espectro de los cambios inflamatorios que van desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con perforación libre.
El mecanismo de aparición gira en
torno a la perforación de un divertículo.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Aumento de la presión
intraluminal o partículas pesadas de alimentos.
Erosión de la pared
diverticular.
Inflamación y necrosis
focal.
Microperforación o
Macroperforación
Manifestación clínica de la perforación:1. Del tamaño2. Respuesta del organismo
ABSCESO
ANATOMÍA PATOLÓGICA
DIVERTICULITIS AGUDA SIMPLE
Cuadros localizados y autolimitados.
Obstrucción del cuello de
alguno o varios de los divertículos.
Edema de las paredes del saco e
inflamación.
Decremento de la
circulación y oxigenación
de los tejidos.
Necrosis del divertículo con micro
abscesos por perforación bacteriana.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
DIVERTICULITIS AGUDA COMPLEJA:
Pacientes mayores de 60 años o inmunodeprimidos, puede llegar a complicarse:
Perforación Absceso parietocolico Fistula intestinal
Perforación:
Contenido del saco se vacía hacia la cavidad peritoneal.
Posible salida del contenido intestinal. Cuadro abdominal agudo casi siempre
en fosa ilíaca izquierda. Alta tasa de mortalidad, hasta el 35%
de los casos.
Absceso parietocolico:
Diverticulitis representa el 23 % de los abscesos intraabdominales.
Fiebre, leucocitosis (a pesar de la administración de antibióticos) y tumoración dolorosa.
El absceso pequeño corresponde al 90% de casos y resuelve con antibióticos.
Fistula intestinal:
2% de los pacientes. Se produce atreves de un proceso
inflamatorio local que produce un absceso que se descomprime espontáneamente, perforándose hacia una víscera adyacente o a la piel.
Frecuencia: hombre 2:1 Pacientes con antecedentes de cirugía
abdominal Inmunocomprometidos. Tipos: Colovesical: 65% Colovaginal: 25%
DIAGNÓSTICO
DIVERTICULOSIS
Síntomas inespecíficos [SII]
Hemoglobina, hematocrito, leucocitos: normales
Colon por enema: número y localización
No complicada
Placa simple
Rectosigmoidoscopia o
colonoscopia
-Puede revelar divertículos
-No se indica en diverticulitis
-Descarta presencia de neoplasias
Raro hallazgos relevantes
Diagnóstico diferencial
Colitis, apendicitis, cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria pélvica, patología ovárica, endometriosis.
Sobreposición y existencia de ambos: SII
COMPLICACIONES
Colonoscopía,
cistoscopía
Fístulas
TAC
Colon por enema
-Cercanía inflamatoria de vejiga y sigmoides-Gas en vejiga
-Inflamación en ambos órganos, afección diverticular, gas en vejiga
Hemorragia
diverticular
Sonda nasogástrica: excluir
hemorragia GI alta
Colonoscopía
-Angiografía mesentérica: >0.5-1 mL/min
-Gamagram
a: 0.1mL/min
15%
Clasificación diverticulitis aguda de Hinchey
Estadio Descripción
I Abscesos pericolónicos confinados
II Abscesos distantes (retroperotoneales o pélvicos)
III Peritonitis purulenta generalizada
IV Peritonitis fecal generalizada
DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)
Sintomatología (dolor no cólico, constante en cuad inf izq)
Exploración física (hipersensibilidad en cuad inf izq, masa palpable, distensión abdominal, fiebre)
BH: leucocitosis (45 %) EGO: piuria estéril
DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)
Rx simple de abdomen (pie, decúbito): anormalidades
(30%) dilatación del intestino delgado y grueso
íleo u obstrucción intestinal, hallazgos sugerentes de
colecciones intrabdominales o aire en la cavidad
DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)
Detección de complicaciones, posibilidad de drenaje de
abscesos por vía percutánea, evaluación cuantitativa de la gravedad y evolución de la
enfermedad
Medio de contraste hidrosoluble oral y rectal, MC endovenoso
Presencia de divertículos con infiltración de la grasa pericólica,
engrosamiento de la pared mayor de 4 mm o la detección de abscesos peridiverticulares
Limitaciones en la diferenciación entre un proceso inflamatorio y
carcinoma relacionado con pared colónica engrosada, baja sensibilidad para detectar
pequeños abscesos en la pared colónica o mesocolon
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA :
Naturaleza intraluminal y extraluminal del proceso inflamatorio
DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)
• En gral. se evita • Medio de contraste hidrosoluble por el riesgo de peritonitis por bario
• El material de contraste debe retirarse • Extravasación del medio de contraste, delineación de la cavidad de un absceso, presencia de un tracto intraluminal sinuoso o una fístula
• Espasmo segmentario persistente, patrón aserrado, compresión extrínseca o desplazamiento del intestino
COLON POR ENEMA
DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)
*Puede ser útil para descartar otras causas *Engrosamiento hipoecoico de la pared intestinal, presencia de divertículos o
abscesos e hiperecogenicidad de los tejidos circundantes al colon
*Difícil evaluarlo en sujetos con íleo
DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)
ENDOSCOPIA *Se evita en etapas agudas, recomendada 6-8 semanas después*Etapa grave: edema y eritema de la mucosa, áreas de estenosis y menos frecuente secreción purulenta a partir de un divertículo *exclusión de carcinoma, colitis isquémica o enfermedad inflamatoria intestinal
DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)
DX DIFERENCIAL
Apendicitis aguda Enfermedad de Crohn Ca colorrectal Colitis isquémica Colitis pseudomembranosa Enfermedad acidopéptica perforada Torsión ovárica Abscesos ováricos Embaraza extrauterino
Pronóstico
Bueno para la vida y su funcionamiento.
Tratamiento Depende de la gravedad de las complicaciones
En la mayor parte de los casos es suficiente el manejo conservador.
Dividido en: Manejo médico y Manejo quirúrgico.
Tratamiento Ambulatorio:
Pacientes con dolor o hipersensibilidad leve
Sin síntomas sistémicos
Manejo Médico
Dieta aguda baja en residuosAntibióticos (7-14
días)
Amoxicilina y ácido clavulánico.
Tripetropim y sulfametoxazol
Quinolona más metronidazol
Escherichia coli y Bacteroides
frigilis
Mejoría entre 48 y 72 hrs.
Ingresar al paciente al hospital
Reposo intestinal: Ayuno
Antibióticos IV (7-10 días)
Reposición de líquidos IV
Analgesia. Meperidina.
Morfina: Presión intracolónica.
Sigmoides
Hospitalización
Hospitalización
Si el paciente mejora en 48 hrs. Se empieza con una dieta baja en residuos durante el periodo agudo.
Antibióticos VO. Si el paciente lleva 24 a 48 hrs sin fiebre. Vigilar el descenso leucocitario.
Si no hay mejoría: Sospechar flemón o colección.
15 a 30% de los pacientes requieren cirugía. Con tasa de mortalidad del 18%
Manejo Quirúrgico
Entre 22 y 30% de los individuos con un primer episodio de diverticulitis presentan un segundo episodio.
Las opciones de cirugía varían de acuerdo con la indicación: de urgencia o de elección.
Intervención quirúrgica es ineludible en caso de presentar alguna de las siguientes complicaciones:
ComplicacionesPerforación libre con peritonitis generalizada
Obstrucción
Absceso no factible de
drenaje percutáneo
Fístulas
Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante
manejo conservador
Resección primaria
Norma aceptada
Hospitalización más breve
Menor morbilidad
que colostomía
sola y drenaje
Menor mortalidad
que colostomía
sola (26% VS 7%)
Ventajas en la
supervivencia
Procedimiento de Hartmann
Al principio dirigido al tratamiento del cáncer de recto.
Procedimiento en tiempos, en el que se moviliza y reseca el colon sigmoides, cerrando el recto y realizando colostomía.
3 meses después se restaura la continuidad del intestino
Problemas: Segunda operación, cicatrización rectal y dificultad para completar la anastomosis.
Colostomía transversa con drenaje
Procedimiento en varios tiempos quirúrgicos.
Colostomía, después resección del segmento patológico y posterior cierre de colostomía.
Morbilidad del 12% y mortalidad del 5 al 29%
Anastomosis Primaria
Procedimiento preferido en la mayoría de los pacientes sometidos a una correcta preparación del intestino.
Contraindicada si la situación del paciente es inestable, si tiene peritonitis fecal, si presenta desnutrición grave o si está inmunocomprometido.
Resección con anastomosis primaria y estoma proximal: Procedimiento modificado, empleado de manera individualizada y menos invasiva.
Medidas Preventivas
Incrementar en la dieta las fibras.
Psillium plantago: Medicamento formador de bolo fecal. En pacientes con constipación.
*También llamado Zaragatona, contiene mucílagos que en contacto con el agua aumenta su volumen hasta 4 veces, por lo que es un excelente laxante mecánico que actúa como lubricante que permite el deslizamiento de la materia fecal.
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