enfermedad coronaria estable se justifica su intervenciÓn ??

ENFERMEDAD CORONARIA ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLEESTABLE

SE JUSTIFICA SU SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ??INTERVENCIÓN ??

Luis Felipe Ramos HurtadoResidente Cardiología

UPB-CCSM

GENERALIDADESGENERALIDADES

EAC problema de salud pública mayor Incidencia de angina es 213 por 100.000

habitantes > 30 años en EEUU 6.200.000 norteamericanos tienen dolor

anginoso 50% presentan angina estable crónica Subestimación de magnitud del problema 30 pacientes con episodios de angina

estable por cada paciente con IM que se hospitaliza en EEUU

Mayo Clin Proc 1986; 61:896-900.

GENERALIDADESGENERALIDADES Principal causa de mortalidad en EEUU 30% de pacientes con IM nunca vuelven a sus

trabajos 15 a 20% califican estado de salud como pobre 1’100.000 infartos/año en dicho país 50% sobreviven hasta la hospitalización 16’500.000 solamente en los Estados Unidos Costo anual de más de 15 billones de dólares

J Am Coll Cardiol 1996; 27:1119-27J Am Coll Cardiol 1996; 27:1119-27

Terapia Médica Vs. Revascularización

Percutánea Intervenciones percutáneas: estrategia

común Entre 1987 y 1997 incremento del 190% en

EEUU 440.000 procedimientos en 1997 Cuestionamientos acerca de utilización

idónea en estos pacientes Pocos estudios han comparado ACTP contra

Tto médico

ACMEACME

N Engl J med 1992 326:10-16N Engl J med 1992 326:10-16

Angioplasty Compared to Medicine TrialAngioplasty Compared to Medicine Trial 212 sexo masculino con angina estable

crónica Obstrucción > 70% de una arteria epicárdica Isquemia demostrada Grupo de intervención se realizó ACTP Puntos finales: cambio en la tolerancia al

ejercicio durante PE, frecuencia de ataques de angina y uso de nitroglicerina.

Seguimiento a 6 meses

ACME

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Tto Médico

ACTP

DURACION DEL EJERCICIO

0.5 min.

2.2 min.

P < 0.0001

ACME

0

10

20

30

40

50

60

70

ACTP

Tto Médico

ESTADO LIBRE DE ANGINA

46%

64% P < 0.01

ACMEACME

Grupo ACTP menos medicación antianginosa Mayor necesidad de Bypass de emergencia y/o

IAM en el grupo de intervencionismo Estudio no diseñado para evaluar sobrevida A 3 años beneficios persistían a favor de ACTP Resultados a 5 años : no beneficio de ACTP Vs.

tratamiento médico

MASS The Medicine, Angioplasty or Surgery

Study 3 estrategias (médico, ACTP y cirugía) aleatoria Angina estable crónica y obstrucción del 80% o

más de ADA antes de D1 214 pacientes (82% hombres) Edad promedio de 57 años Único centro Desenlace primario punto final combinado de:

• Muerte cardiaca, IM o angina refractaria que requiriese revascularización

3 años de seguimiento

J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605

MASS

0

5

10

15

20

25

Tto Médico

Cirugía

ACTP

Muerte, IM, Angina Refractaria

3%

17%

24%

P = 0.006 P = 0.0002

MASS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tto Médico

Cirugía

ACTP32%

98%82%

ESTADO LIBRE DE ANGINA

P < 0.01

MASS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tto Médico

Cirugía

ACTP

PACIENTES SIN ANGINA PRUEBA DE ESFUERZO

94%79%

34%

P < 0.01

MASS

No diferencias en mortalidad Grupo de ACTP menor severidad de

angina vs. tratamiento médico A 5 años es mejor el Bypass

J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605

ACIPACIP Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study Manejo médico vs. ACTP o cirugía 558 pacientes con EAC (angiografía) 25% enfermedad de 1 vaso, 35% 2 vasos y 40% 3

vasos 1 episodio de isquemia sintomática Asignaban en forma aleatoria:

• Terapia farmacológica guiada por la angina del paciente

• Terapia farmacológica guiada por la angina del paciente y supresión de evidencia en EKG de isquemia

• Revascularización con ACTP (102) o bypass

Circulation 1997, 95: 2037-2043Circulation 1997, 95: 2037-2043

MORTALIDAD

P < 0.005

P = 0.05P = 0.34

MUERTE / IM

P < 0.01

P = 0.12

P < 0.30

MUERTE / IM / HOSPITALIZACIÓN

P < 0.05

P = 0.48

ACIPACIP Conclusiones

• Mejor tolerancia al ejercicio• Menor angina• Menor hospitalización• Menor mortalidad

Circulation 1997, 95: 2037-2043Circulation 1997, 95: 2037-2043

Limitaciones• Bajo poder estadístico• Pacientes de bajo riesgo• Mayor impacto en mortalidad x Qx• No uso de estatinas

RITA - 2RITA - 2

Randomized Intervention Treatment of Angina

Julio 1992 a Mayo 1996 1018 pacientes (ACTP = 504 ó Médico = 514 ) Punto final combinado de mortalidad por todas las

causas e IM no fatal Seguimiento promedio de 2.7 años

Lancet 1997; 350: 461 - 468Lancet 1997; 350: 461 - 468

P: 0.32

P: 0.02

RR: 1.92 (1.08-3.41)

PTCA

Medical

P:0.15

RITA - 2RITA - 2

Población de bajo riesgo ACTP no disminuye riesgo de muerte o IAM Mayor riesgo de IAM

ACTP• Mejora angina y disnea• Disminuye requerimiento de anti anginosos• Mejora tolerancia al ejercicio• Mayor mortalidad e IAM

Evidence-based Cardiovascular Medicine (2004) 8, 38–39Evidence-based Cardiovascular Medicine (2004) 8, 38–39

AVERTAVERT Atorvastatin Versus Revascularization

Treatment Atorvastatina 80 mg/d Julio 1995 Diciembre 1996 341 con EAC de bajo riesgo 99% pacientes angina Canadá 0 a II Punto final combinado agrupaba todos eventos

isquémicos subsecuentes:• Mortalidad cardiaca• RCP después de paro cardiaco• IM no fatal• ACV• Revascularización arterial coronaria • Empeoramiento de la angina que llevase a hospitalización

Seguimiento medio de 18 meses

N Engl J Med 1999, 341: 70-76N Engl J Med 1999, 341: 70-76

P: 0.048

AVERTAVERT Conclusiones

Mayores eventos isquémicos en el grupo de ACTP Mejoría de angina en el grupo de ACTP No diferencias en mortalidad

N Engl J Med 1999, 341: 70-76N Engl J Med 1999, 341: 70-76

Limitaciones Población de bajo riesgo Se analizaron las ACTP repetidas

BMJ BMJ 2000;321:73–72000;321:73–7

META-ANALISISMETA-ANALISIS

BMJ 2000; 321 : 73-77BMJ 2000; 321 : 73-77

Búsqueda adecuada Enero 1979 hasta diciembre 1998 875 referencias Inclusión:

• Aleatorizados• No eventos agudos en última

semana Puntos finales

• Angina, IAM no fatal, muerte• Necesidad de revascularización

META-ANALISISMETA-ANALISIS Datos de 6 estudios aleatorizados, controlados 953 pacientes de ACTP y 951 a terapia médica Gran heterogeneidad Conclusión

Circulation. 2005;111:2906-2912Circulation. 2005;111:2906-2912

META-ANALISISMETA-ANALISIS

Búsqueda mas o menos adecuada Hasta 2004 11 estudios (2950/1476 PCI) Inclusión:

• Aleatorizados• No eventos agudos en última semana

Puntos finales• Muerte, muerte cardiaca o IAM, IAM no fatal, CABG• Necesidad de ACTP durante el seguimiento

META-ANALISISMETA-ANALISIS Conclusiones

• No disminución de puntos primarios• Tendencia a aumento de IAM en grupo de ACTP• No mejoría de resultados de ACTP con Stents• Intervención indicada en pacientes con IAM reciente ?

COURAGECOURAGE

NEJM Marzo 2007NEJM Marzo 2007

Inclusión• Enfermedad coronaria estable• Estenosis >70%, evidencia objetiva de isquemia

Exclusión• Angina clase IV, Test esfuerzo muy positivo• ICC refractaria, Shock, FE <30%

Puntos primarios• Combinado: muerte e IAM no fatal

Puntos secundarios• Combinado: muerte, IAM, ECV y hospit x AI • Calidad de vida y costo efectividad

Poder 85% y P: 0.01

COURAGECOURAGE

NEJM Marzo 2007NEJM Marzo 2007

Conclusiones• La ACTP no impacta comparativamente la

mortalidad• La ACTP reduce la prevalencia de angina

Limitaciones del estudio• Mayor porcentaje hombres• 15% no blancos• Pacientes sin FE baja• Pocos pacientes con Stents medicados

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Con la evidencia actual no es posible recomendar PCI en todos los pacientes con enfermedad coronaria estable La intervención no disminuye

• Mortalidad• IAM• Necesidad de Cx

Podría estar indicada en • Angina que no mejora con tratamiento médico• Pacientes con test de inducción de isquemia muy positivos• Pacientes con IAM reciente en la última semana

ENFERMEDAD CORONARIA ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLEESTABLE

SE JUSTIFICA SU SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ??INTERVENCIÓN ??

Luis Felipe Ramos HurtadoResidente Cardiología

UPB-CCSM