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EMBOLIZACION PORTALPREQUIRURGICA EN
TUMORES HEPATICOS
J.I. Bilbao Jaureguízar. C. Delgado Sánchez
Maspalomas. Mayo-2002
EMBOLIZACION PORTALPREQUIRURGICAEN TUMORES HEPATICOS (EPP)
1.- Introducción2.- Regeneración hepática3.- Técnica4.- Sustancias embolizantes5.- Medición de volumen6.- Indicaciones7.- Complicaciones8.- Resultados9.- Resumen
INTRODUCCIÓN
• Cirugía mayor hepática
– No complicaciones graves
– Si colostasis, retención de líquidos, alt.
síntesis de factores hepáticos...
MAYOR ESTANCIA HOSPITALARIA
INTRODUCCIÓN
• Kinoshita– Resección HC con trombosis portal
– Hipertrofia del lóbulo sin trombosis
– Beneficios en la cirugía
• Makuuchi– EPP antes de cirugía de tumores de la vía biliar
– Segura. No complica la cirugía. Menor insuficienciahepática
Kinoshita et al. World J Surg 1986; 10: 803-8
Makuuchi et al. Surgery 1990; 107: 521-7
CONCEPTO
• Realizar una embolización portal (EPP)
programada antes de cirugía hepática para
conseguir una hipertrofia compensadora
del lóbulo no embolizado (futuro
remanente hepático)
• Disminuir los riesgos de la cirugía
REGENERACIÓN HEPÁTICA
HEPATOCITO
• Extraordinaria capacidad de diferenciacióny clonación
• Factores hepáticos:– HGF, EGF, TGF-, TNF, IL-6
• Factores extrahepáticos: Vía portal– Insulina, noradrenalina
REGENERACIÓN HEPÁTICA
• HGF (Factor de crecimiento del hepatocito)
– Sintetizado tras injuria hepática
– Propios hepatocitos
– Inducen MITOSIS
• CLONACIÓN ( síntesis DNA)
– Aumenta el número de células
– No hipertrofia
REGENERACIÓN HEPÁTICA
• AP– Comienza cerca de triada portal– Se extiende hacia periferia– Fenotipo fetal Maduración– Alt. arquitectura Lobular y canalicular
• VELOCIDAD– No cirróticos: 12-21 cm3/día– Cirróticos: 9 cm3/día– Diabéticos
FISIOPATOLOGÍA
• flujo en rama portal no embolizada
• Grado de hipertrofia correlaciona con flujo
• Ligero y transitorio de transaminasas
• No alt. bilirrubina ni hemograma
• No sindrome post-embolización
TÉCNICA
• Ligadura quirúrgica
• V. Transyugular
• V. Vena ileocólica
• V. transparietohepática
TÉCNICA
• Ligadura quirúrgica
• V. Transyugular
• V. Vena ileocólica
• V. transparietohepática
Intento de cirugía sin éxito
Requiere laparotomía
Riesgos de la cirugía
Recanalización de colaterales
PLEXO PERIPORTAL
TÉCNICA
• Ligadura quirúrgica
• V. Transyugular
• V. Vena ileocólica
• V. transparietohepática
Técnica TIPS
Guiado por US
Más segura ??
Más barata ??
Alt. de la coagulación
TÉCNICA
• Ligadura quirúrgica
• V. Transyugular
• V. Vena ileocólica
• V. transparietohepática
Laparotomía o laparoscopia
Segura
Extension tumoral “en vivo”
No daño hepático
Riesgos intervención
No posible percutáneo
Azulay et al. J Am Coll Surg 1995; 181: 266-9
Tsuge et al. Surg Laparosc Endosc 1994; 4:258-63
TÉCNICA
• Ligadura quirúrgica
• V. Transyugular
• V. Vena ileocólica
• V. transparietohepática
Aplicación téc. de Lunderquist
Sencillo
Excelente acceso
No trombosis contralateral
Efectos secundarios mínimos
V. Abordaje de elección
Nagino et al. World J Surg 1993; 17: 520-4
Nagino et al. Surgery 1995; 117: 677-81
ASPECTOS TÉCNICOS
• Transparietal ¿Ipsilateral o contralateral?
• Embolización del segmento IV
• Tiempo de espera hasta la cirugía– Crecimiento de las metástasis en el lóbulo
embolizado y en el no embolizado
TECNICAS ASOCIADAS
• Radiofrecuencia : Pre o Post-embolización
portal (intra-operatoria)
• Quimioterapia Intraarterial pre-embolización
SUSTANCIAS EMBOLIZANTES
• SUSTANCIA IDEAL
– Obstrucción completa y duradera
– No posibilidad de recanalización en semanas
– Asequible y fácil de usar
– No daño u oclusión de porta contralateral
– No reacción inflamatoria Dificulte cirugía
– No necrosis hepática Sd. postembolización
SUSTANCIAS EMBOLIZANTES
• GELFOAM
• CIANOACRILATO
• POLIVINIL ALCOHOL
• MICROESFERAS (¿?)
• ALCOHOL ABSOLUTO
• COILS
¡¡¡NO CONSENSO!!!
SUSTANCIAS EMBOLIZANTES• GELFOAM
– Asequible y fácil de usar
– Cubos No oclusión completa
Recanalización
– Polvo Vasos terminales
Oclusión completaNecrosis
– Recanalización. Sólo 53 % hipertrofiaDe Baere et al. Hepatology 1996; 24: 1386-91
SUSTANCIAS EMBOLIZANTES• CIANOCRILATO
– Asegura oclusión durante semanas
– Rápida hipertrofia compensadora
– 90 % de éxito a los 30 días
– Inconvenientes:• Mayor reacción inflamatoria• Fibrosis peribiliar• No muy usado. No familiarizados
De Baere et al. Hepatology 1996; 24: 1386-91
Dificultades cirugía
SUSTANCIAS EMBOLIZANTES• POLIVINIL ALCOHOL (PVA)
– Fácil de usar
– Puede “verse”. Suspendidas en el contraste
– Poca reacción periportal
– Muy útil en combinación con coils
• PVA: oclusión de pequeños vasos
• Coils: oclusión de grandes vasos (inflow)
Brown et al. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 882-6
SUSTANCIAS EMBOLIZANTES• ALCOHOL
– Útil en pacientes con HC– Buena oclusión. Rara permeabilización– Se consigue hipertrofia con éxito– Complicado de manejar– Importante fibrosis y necrosis periportal
Ogasawara et al. Hepatology 1996; 23: 338-45
• MICROESFERAS• FIBRINA
MEDICIÓN DEL VOLUMEN
• ECOGRAFIA
• TC HELICOIDAL
• TEST DE INDOCIANINA
• TC99 GALACTOSIL
• ECOGRAFIA
• TC HELICOIDAL
• TEST DE INDOCIANINA
• TC99 GALACTOSIL
• Único método fiable
• Pocos errores de mediciónVolumen parcialRespiraciónVariación interobservador
• Excelente correlación en cirugía• Error 5%
MEDICIÓN DEL VOLUMEN
Remanente futuro de higadoVolumen total estimado de higado
• Relación con la superficie corporal total• Predicción de complicaciones post-
operatorias con un algoritmo basado en elestudio del volumen y en le graduación de laenfermedad y la función hepáticas
INDICACIONES
• Resección hepática donde se prevea que elfuturo remanente no va a ser suficiente pararealizar su función– Hepatocarcinoma– T. de vía biliar– Metástasis de carcinoma (colorrectal, mama, etc...)
• Hígado sano 25 %• Hígado cirrótico o tratado QT 40 %
COMPLICACIONES
• Hemorragia por el acceso• Necesidad de re-embolización• Hemobilia transitoria• (Síndrome post-embolización)• Trombosis portal• Lesión de arteria hepática
RESULTADOS
• Apoptosis hepatocitaria
• Mínima inflamación de la pared portal
(Cianoacrilato)
• Resecciones hepáticas tras embolización
portal: 85 % (58 - 100 %)
RESUMEN O CONCLUSIONES
• Selección de la técnica
• Selección del material
• Definición del tiempo de espera
• Método de medida del volumen
• Nuevas indicaciones
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