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EMBARAZO EMBARAZO MMÚÚLTIPLELTIPLE

Cristina MartCristina Martíínez Pancorbonez PancorboCristina Moreno de UlloaCristina Moreno de Ulloa

DEFINICIDEFINICIÓÓN Y EPIDEMIOLOGN Y EPIDEMIOLOGÍÍAA

GestaciGestacióón simultn simultáánea de dos o mnea de dos o máás fetos.s fetos.

1% aprox. de embarazos (t1% aprox. de embarazos (téécnicas de cnicas de reproduccireproduccióón asistida)n asistida)

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN

DICIGDICIGÓÓTICOS O BIVITELINOSTICOS O BIVITELINOS (75%): (75%): 2 2 óóvulos + 2 espermatozoides = vulos + 2 espermatozoides = 2 embriones distintos q coinciden en el 2 embriones distintos q coinciden en el tiempo = diferente genotipo.tiempo = diferente genotipo.

MONOCIGMONOCIGÓÓTICOS O UNIVITELINOSTICOS O UNIVITELINOS(25%): 1 (25%): 1 óóvulo + 1 espermatozoide = vulo + 1 espermatozoide = ididééntico genotipo.ntico genotipo.

DicigDicigóóticosticos

Doble ovulaciDoble ovulacióón.n.

SuperovulaciSuperovulacióónn..

SuperfetaciSuperfetacióón.n.

MonocigMonocigóóticosticos

FecundaciFecundacióón n FormacFormac corion corion FormacFormac bolsa amnibolsa amnióótica tica DiferenciacDiferenciac celularcelular

Mórula Blastocito

1 4 8 13

BICORIALBIAMNIÓTICO

MONOCORIALBIAMNIÓTICO

MONOCORIALMONOAMNIÓTICO SIAMESES

25-30% 65-75% 2% 1/600

SiamesesSiameses

FrecFrec malfmalf congcongéénitas.nitas.Nacen muertos 40Nacen muertos 40--70%; de los vivos, las mayor70%; de los vivos, las mayoríía son muy a son muy prematuros.prematuros.Si son grandes y posibilidad de supervivencia CesSi son grandes y posibilidad de supervivencia CesááreareaEn otro caso VEn otro caso Víía vaginala vaginalTipos:Tipos:

ToracToracóópagospagos (40%)(40%)XifXifóópagospagos u u onfalonfalóópagospagos (35%)(35%)PipPipóópagospagos (18%)(18%)IsquiIsquióópagospagos (5%)(5%)CraneCraneóópagospagos (2%)(2%)

Siameses Siameses toractoracóópagospagos

Siameses Siameses isquiisquióópagospagos

Siameses Siameses cranecraneóópagospagos

Siameses Siameses craneotoraccraneotoracóópagospagos

Siameses Siameses toracoabdominoisquitoracoabdominoisquióópagospagos

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

MonocigotoMonocigoto: : patrpatróón genn genéético.tico.

DicigotoDicigoto::Edad maternaEdad maternaAbandono de ACOAbandono de ACOTtosTtos inductores de la ovulaciinductores de la ovulacióónnAntecedentes familiares o personalesAntecedentes familiares o personalesMayor frecuencia de Mayor frecuencia de relacrelac sexualessexualesMayor paridadMayor paridadRaza negraRaza negraMayor talla y pesoMayor talla y peso

CAMBIOS MATERNOSCAMBIOS MATERNOS

Embarazo de alto riesgo >morbilidad maternoEmbarazo de alto riesgo >morbilidad materno--fetal (fetal (reduccreducc embrionaria)embrionaria)

-- HiperplacentosisHiperplacentosis: : hiperemesishiperemesis, , preeclampsiapreeclampsia……

-- HTAHTA-- > gasto cardiaco> gasto cardiaco-- AnemiaAnemia-- VolVol uterinouterino-- ObesidadObesidad-- Sobrecarga en todos los sistemas: Sobrecarga en todos los sistemas: venoso, venoso, respiratrespirat, mec, mecáánico, nico,

urinario, digestivourinario, digestivo……

Embarazo de alto riesgo > morbilidad materno-fetal (reducc embrionaria)

RIESGO ASOCIADORIESGO ASOCIADO

ABORTO: ABORTO: embriembrióón evanescente (reabsorbido) o feto n evanescente (reabsorbido) o feto papirpapirááceoceo(momificado CID y transfusi(momificado CID y transfusióón de toxinas)n de toxinas)

APP: APP: ppalppal causa causa morbimortalidadmorbimortalidad..

RPM.RPM.DPPNI: DPPNI: x descompresix descompresióón brusca del n brusca del úútero.tero.

PROLAPSO DE CORDPROLAPSO DE CORDÓÓN.N.CRECIMIENTO DISCORDANTE CRECIMIENTO DISCORDANTE (transfusi(transfusióón n fetofeto--fetal).fetal).

MALF CONGMALF CONGÉÉNITAS NITAS (cardiopat(cardiopatíías, as, altalt tubo tubo neuralneural).).

EmbriEmbrióón evanescenten evanescente

Feto Feto papirpapirááceoceo

ACTUACIACTUACIÓÓNN<26 <26 semsem expectanteexpectante2626--32 32 semsem individualizar conductaindividualizar conducta>32 >32 semsem extracciextraccióón fetaln fetal

VVÍÍA DE PARTO: segA DE PARTO: segúún el caso (tendencia n el caso (tendencia a cesa cesáárea)rea)

Feto Feto papirpapirááceoceo

Crecimiento discordanteCrecimiento discordante

HtoHto:: diferencia >15% (diferencia >15% (HbHb: : difdif >%g Sospecha >%g Sospecha transftransf fetofeto--fetal)fetal)

DBP: DBP: difdif > 5mm> 5mm

CircunfCircunf craneal: craneal: difdif > 15%> 15%

CircunfCircunf abdabd: : difdif > 20mm> 20mm

Peso estimado:Peso estimado: difdif >15%>15%

DopplerDoppler umbilical: umbilical: difdif >15%>15%

TransfusiTransfusióón feton feto--fetalfetal

X anastomosis art-ven

Transfundido Transfusor

Hipervolemia,policitemia

Biometría> q EG

PesoPolihidramniosIC de alto G

Hipovolemia,anemia

CIR

Oligoamnios

Mort 80-88% Mort 90-98%

Flujo unidireccionalsin comunicaciónbalanceada

Antes de sem 22ªcontemplar IVE

TransfusiTransfusióón feton feto--fetalfetal

TransfusiTransfusióón feton feto--fetalfetal

RIESGO SEGRIESGO SEGÚÚN TIPO DE N TIPO DE EMBARAZOEMBARAZO

A > NA > Nºº GEMELOSGEMELOS

MONOCIGMONOCIGÓÓTICOSTICOS

MONOCORIMONOCORIÓÓNICOSNICOS

MONOAMNIMONOAMNIÓÓTICOSTICOS

-Malformaciones-Prematuridad

-Malformaciones-Polihidramnios-Mortalidad perinatal

-Transfusión feto-fetal-R de superviv si aborto de 1 tras sem 20ª

-Polihidramnios-Colisión gemelar en parto-Entrelazamiento de cordón

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

-> título BHCG (orientativo)-ECO (certeza)HASTA SEM 20HASTA SEM 20ªª

DESDE SEM 20DESDE SEM 20ª-Tamaño del útero (orientativo)-ECO (certeza)ª

ECOGRAFECOGRAFÍÍAA

BICORIAL BIAMNIBICORIAL BIAMNIÓÓTICA: TICA: 2 ves2 vesíículas separadas por un grueso culas separadas por un grueso tabiqtabiq (>2mm= (>2mm= 2amnios y 2 2amnios y 2 corionescoriones) q se ) q se ““abreabre”” en la zona de contacto con el en la zona de contacto con el trofoblastotrofoblasto (imagen triangular o (imagen triangular o ““signo Lambdasigno Lambda””). Podremos ver 2 placentas o 1 fusionada.). Podremos ver 2 placentas o 1 fusionada.

MONOCORIAL BIAMNIMONOCORIAL BIAMNIÓÓTICA: TICA: tabiqtabiq de separacide separacióón formado por 2 amnios, sin n formado por 2 amnios, sin corion intermedio (corion intermedio (tabiqtabiq + fino, sin signo lambda). 1+ fino, sin signo lambda). 1ºº se verse veráá 1 ves1 vesíícula, dcula, díías despuas despuéés 2 vess 2 vesíículas culas y my máás tarde 2 embriones en sendas bolsas amnis tarde 2 embriones en sendas bolsas amnióóticas. Veremos 1 placenta.ticas. Veremos 1 placenta.

MONOCORIAL MONOAMNIMONOCORIAL MONOAMNIÓÓTICO: TICO: 11ºº vemos 1 sola vesvemos 1 sola vesíícula cula gestacionalgestacional, , despudespuéés 1 vess 1 vesíícula vitelina y mcula vitelina y máás tarde 2 embriones en 1 bolsa amnis tarde 2 embriones en 1 bolsa amnióótica y 1 placenta (2 tica y 1 placenta (2 cordones umbilicales implantados en la cara fetal).cordones umbilicales implantados en la cara fetal).

SIAMESES: SIAMESES: diagndiagnóóstico dificultoso; puede verse fetos enfrentados, zonas en comstico dificultoso; puede verse fetos enfrentados, zonas en comúún, no n, no variacivariacióón en posiciones fetalesn en posiciones fetales……

Placenta de embarazo triplePlacenta de embarazo triple

CONDUCTA OBSTCONDUCTA OBSTÉÉTRICA (I)TRICA (I)

Terminar gestación en sem 37ª-38ª (mín mortalidad perinatal)

GEMELOSGEMELOS

TRIPLES/TRIPLES/CUCUÁÁDRUPLESDRUPLES

QUQUÍÍNTUPLES O +

MONOAMNIÓTICO CesáreaBIAMNIÓTICO

NTUPLES O +

2 cefálica1º cef, 2º no

1º no cef

Vaginal>32 sem yP>1500

RestoCesárea

Comienzo espontáneo tras 32 sem, 1º en long

Resto

VaginalCesárea

Vaginal

Cesárea

Cesárea

CONDUCTA OBSTCONDUCTA OBSTÉÉTRICA (II)TRICA (II)

IndicaciIndicacióón de cesn de cesáárea en mismas situaciones q en embarazo rea en mismas situaciones q en embarazo normal normal (pelvis estrecha, cicatrices uterinas no (pelvis estrecha, cicatrices uterinas no segmentariassegmentarias, sufrimiento fetal, sufrimiento fetal……).).

No se contraindica la inducciNo se contraindica la induccióón del parto n del parto siempre q 1siempre q 1ºº en cefen cefáálica y lica y BishopBishopfavorable (favorable (tbtb se realiza mediante la se realiza mediante la amniorrexisamniorrexis artificial y con artificial y con oxitocinaoxitocina; se ; se desaconseja uso de prostaglandinas).desaconseja uso de prostaglandinas).

RCTG simultRCTG simultááneo de ambos fetos.neo de ambos fetos.

Analgesia Analgesia epiduralepidural..

Tiempo entre 1 Tiempo entre 1 nacimnacim y otro: < 30min.y otro: < 30min.

PUERPERIOPUERPERIO

Se debe tener > cuidado en puerperio Se debe tener > cuidado en puerperio inmediato en casos de inmediato en casos de úútero muy tero muy distendido.distendido.

Evitar hemorragias y atonEvitar hemorragias y atoníía uterina; poner a uterina; poner uterotuterotóónicosnicos..