el tabaquismo: adiccion, enfermedad, adiccion enfermiza, enfermedad adictiva??? dr. alejandro chavez...

El Tabaquismo:ADICCION, ENFERMEDAD, ADICCION ENFERMIZA,

ENFERMEDAD ADICTIVA???

Dr. Alejandro ChavezClinica de Enfermedad isquemica- CoronariaServicio de CardiologiaHospital General de Mexico

www.lancet.mx

AgendaFactor de riesgoIImpacto epidemiologicoLas cifras del tabacoLos tipos de dependenciaDiagnostico situacionalOpciones de tratamiento

El tabaquismo como factor de riesgo

Estimaciones de mortalidad atribuible al tabaquismoMéxico 2004

* = porcentaje de riesgo atribuible

0 5000 10000 15000 20000 25000

Cáncer de pulmón,bronquios y tráquea,

90%

6, 168

22, 778

17, 390

13, 751Enfermedad

cerebrovascular51%

Enfisema, bronquitiscrónica y EPOC

84%

Enfermedad isquémicadel corazón

45%

Incremento en la Esperanza de Vida de

“NO” Fumadores

Hombres: 6.2 años Mujeres: 4.9 años

Prevención Secundaria

Hombres: 2.4 años Mujeres: 2.7 años

1 Vez 3.5 Veces 6.5 Veces 8.4 Veces0

5

10

15

Veces

Hipertensión

Dislipidemia

Diabetes

Tabaquismo

Riesgo Cardiovascular

The Framingham Study ( 1960-1997 )Escala acumulativa (Probabilidad a 8 años)

Au

men

to d

el R

iesg

o C

ard

iovascu

lar

¿ El Factor de Riesgo despreciado ?

Cerca de 5 millones de muertes en el año 20022.1 millones ocurrieron en países en desarrollo

1 millón de muertes ocurrieron en el continente americano

600,000 en América Latina

Estimación para el año 2030:– 10 millones de muertes– 70% en países en desarrollo

Perspectiva

Causa líder de muerte y enfermedad

PREVENIBLE !!!

El médico debe motivar a todos los fumadores para SUPRIMIRLO !!!

Factor de riesgoI

Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento

0.3

1.3

2.1 2.1

0.2

0

0.5

1

1.5

2

2.5

1950 1975 2000

Mu

ert

es

(m

illo

ne

s)

Países desarrollados

Países en desarrollo

Transición Económica

• Año 2000: 4.2 millones de muertes por enfermedades relacionadas con el tabaco

• Año 20022 : muertes relacionadas con el tabaco se elevaron a 4.9 millones

• El cigarro mata a la mitad de sus consumidores

Muertes atribuibles al tabaco a nivel mundial1

1. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 2. WHO. International treaty for tobacco control. 2005. Disponible en:

http://www.who.int/features/2003/08/en

26

36.6 36.6

05

101520253035404550

1993 2000 2006

%

Tabaquismo: Prevalencia y Evolución en Mexico

Fuente: ENEC93. Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2002. ENSA 2000. 72:71-84/, Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77 ENSANUT 2006.INSP. SSA.

No fumadores

Ex fumadores

Fumadores

55.4 %

18.2 %

26.4 %

Zona urbana

70.7 %

15 %

14.3 %

Zona rural

Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 2002

Prevalencia según patrón de consumo de tabaco, 2002

• Representan 16 millones de mexicanos fumadores.• Por lo menos 1 de cada 4 mexicanos entre los 12 y 65 años fuma

• En los últimos quince años se ha incrementado el número de fumadores en el área urbana, de 9 millones a 14 millones

El Tabaquismo en México

Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones 1998. DGE/Secretaría de Salud.México

FumadoresPasivosEx fumadoresNunca

27.7%52.0%14.8%57.4%

< 10 años11 y 14 años15 y 18 años19 y 23 años

3.0%17.0%52.2%19.6%

•Prevalencia •Edad de inicio •Escolaridad

AnalfabetaPrimariaSecundariaMedio superiorPostgrado

3.8%35.5%25.2%22.8%1.1%

12 a 1819 a 2526 a 3435 a 44

9.0%23.8%25.6%21.4%

1-56-15> 16

60.0%29.0%11.0%

•Por grupo de edad •Cantidad/día •Adicción

Fuma diarioDependenciaAcción

56.0%42.3%10.0%

MasculinoFemenino

42.9%16.3%

CuriosidadAmigosTranquilizante

45.0%37.0%7.0%

•Por sexo •Motivo de inicio •Abandono

IntentoSúbito

62.0%86.3%

Tendencias en Hombres y Mujeres

71

29

69

31

67

33

66

34

0

20

40

60

80

Hombres Mujeres

%

1988

1993

1998

2002

Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 1988, 1993, 1998, 2002

Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA 1988 y 2002

0

10

20

30

40

50

<10 11-14 15-17 18-25 26-35 >36

0

10

20

30

40

50

<10 11-14 15-17 18-25 26-35 >36

Edad de inicio del consumode tabaco

ENA 1988 ENA 2002

Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA 1988 y 2002

10.18.7

5.5

6.7

0

2

4

6

8

10

12

%

Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 1988, 1993, 1998, 2002

1988 1993 1998 2002

Consumo en adolescentes (10-15 años) en México

Disminución de la edad promedio de inicio

Incremento de la prevalencia en mujeres

Mayor consumo entre menores de edad

Estabilidad de la prevalencia de consumidores

Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA

Tendencias epidemiológicas

Factor de riesgoI Impacto epidemiologico

Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento

Las Cifras del Tabaco…

• Las tasas de mortalidad de los fumadores triplican a las de los no fumadores.

“Al menos 25 enfermedades mortales están fuertemente asociadas con el tabaquismo.”

Las Cifras del Tabaco…

• Los fumadores tienen 20 veces más posibilidades de morir por cáncer de pulmón y 3 veces más de hacerlo por enfermedad vascular.

• La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte por tabaco, dada su alta prevalencia.

• El tabaco causará más muertes que la suma de las provocadas por SIDA, tuberculosis, suicidios y homicidios.

Las Cifras del Tabaco…

• Se ha estimado que el 80% de las muertes por cáncer están relacionadas con el tabaquismo

• 50% de los operados de cirugía coronaria vuelven a fumar.

• 50% de los operados de cáncer de laringe vuelven a fumar.

• Fumadores leves

• Menos de 6 paquetes por año• CO en aire aspirado < 15ppm

• Fumadores moderados• Entre 5 y 15 paquetes/año• 15 <CO< 25 ppm

• Fumadores intensos• Más de 20 cigarros diarios

Grados de Tabaquismo

¿Por qué se empieza a fumar?

Factores Internos

• Autoestima• Imagen de si mismo• Curiosidad• Emoción• Rebelión• Desafío• Experiencia• Riesgo• Apariencia• Descubrimiento

Factores Externos

• Aceptación social• Publicidad del tabaco• Imitación

Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco

Los tipos de dependencia Diagnostico situacional Opciones de tratamiento

Adicción al Tabaco Dependencia

Psicológica

Dependencia Social

La Triple Dependencia

Dependencia Física

Dependencia Psico-Social

EL retrato hablado del asesino numero 1

• Droga legal• Altamente adictiva• Capacidad adictiva similar a la de cocaína y heroína• Presente en el humo de cigarros • Los fumadores regulan su dosis de acuerdo a la duración y

profundidad de la inhalación

Fórmula química: C10H14N2

Peso Molecular: 162.23

Nicotina

Autoadministración de Nicotina

Después de una inhalación profunda de humo de tabaco,la nicotina solamente tarda 6-8 segundos en llegar al cerebro

La forma más eficaz de administrar una droga es a travésde la inhalación:

300-400 millones de alveolos Superficie de absorción 200 m2

Capilares pulmonares ocupan un área de 90-100 m2

Los pulmones reciben en 1 minuto un volumen de sangre igual al que pasa por el resto del cuerpo en el mismo intervalo

Resultado de la Auto-administración de Nicotina

Estimulación continua de receptores nicotínicos de neuronas dopaminérgicas

200 dosis de nicotina durante el día (20 cigarrillos)

• 73,000 inhalaciones al año un fumador que fuma una cajetilla por día.

• Aumento de la liberación de dopamina = efecto de recompensa

• Incremento de los receptores nicotínicos

Terminacion nerviosa

Senal nerviosa

Celula receptora

Sitios receptores

Celula nerviosa transmisora

Nicotina y neurotransmisores

Dopamina Placer, Disminuye el Apetito

Norepinefrina Estimulante, Disminuye el Apetito

Acetilcolina Estimula la Cognición

Vasopresina Mejora la Memoria

Serotonina Mejora el Humor, Disminuye el Apetito

Beta Endorfinas Reduce la Ansiedad y la Tensión

NIC

OT

INA

Lib

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ión

de

Neu

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iso

res

La recompensa

Dopamina Placer, Disminuye el Apetito

Norepinefrina Estimulante, Disminuye el Apetito

Acetilcolina Estimula la Cognición

Vasopresina Mejora la Memoria

Serotonina Mejora el Humor, Disminuye el Apetito

Beta Endorfinas Reduce la Ansiedad y la Tensión

¿Porqué es tan adictivo el Tabaquismo?

• La nicotina del tabaco es el “paradigma” de las sustancias adictivas.

• Es la droga más difundida del mundo, su consumo es legal y aceptado universalmente.

• Los grandes adictos a la nicotina sufren signos de abstinencia con solo imaginar que no fumarán.

• Para el fumador, renunciar al tabaco es perder identidad y “dejar de ser él mismo”.

Las Trampas del Tabaco

• Su “aceptación social”• Su “triple dependencia”• Su “potencial abuso”• Su capacidad de “esconder los daños”

orgánicos durante 20 ó 30 años de consumo

Aunque las compañías tabacaleras por lo general alegan que muchos de los aditivos que usan están aprobados para el consumo humano, no mencionan que al someterlos a altas temperaturas, las propiedades químicas de los mismos se alteran, haciéndolos en consecuencia, potencialmente tóxicos y /o activos desde el punto de vista farmacológico.

Incrementa el consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria.

Disminuye la temperatura corporal.

Aumenta la actividad gastrointestinal.

Creadora de adicción

Estimulante y sedante

Placer, relajación

Reducción de estrés, nervios

5.6 a 11.9 mg x cigarrillo

4.5 mg = fumador en promedio

• DESEO IMPERIOSO de fumar • Irritabilidad, desaliento o ira• Insomnio• Depresión• Ansiedad• Cambios bruscos de humor • Dificultad en la concentración• Inquietud• + Apetito = + Peso• Sudoración- Temblores• Frecuencia Cardiaca• TA

Parran TE. The physician’s role in smoking cessation. J Respir Dis 1998; 19(8): S6-S12.

• 24-48 horas • 4-6 semanas

Síndrome de Abstinencia

Tabaquismo Pasivo

Fu• La OMS estima que alrededor de 700

millones de niños, prácticamente la mitad de los jóvenes del mundo, respiran aire contaminado por “humo de tabaco”.

• El humo del tabaco ambiente es el causante del 40% de los casos de muerte súbita del lactante.

Tabaquismo Pasivo

Efectos del tabaquismo pasivo en la niñez.

• Aumento del ausentismo escolar• Aumento de las infecciones de vías respiratorias

altas y bajas• Mayor frecuencia de crisis asmática• Incremento del riesgo de otitis media• Aumento del riesgo de complicaciones post-

anestesia• Incremento del riesgo de hipertensión pulmonar

del recién nacido• Mayor riesgo de menor peso• Aumento del riesgo de muerte súbita

• Riesgo relativo 1.5 veces mayor de padecer enfermedad vascular

• Aumenta el riesgo de padecer cáncer de pulmón, hasta en un 25%.

• Contribuye al desarrollo y agudización de Enfermedades Respiratorias

Tabaquismo Pasivo

Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia

Diagnostico situacional Opciones de tratamiento

6.-Fuma aunque este tan enfermo que deba quedarse en cama la mayor parte del dia?

SiNo

10

Test de FagerströmPrueba de Fagerström

Pregunta Respuesta Puntuacion

1.-Cuanto tiempo pasa entre el momento en que se despierta y fuma su primer cigarillo?

•< de 5’ •6-30’•31-60’•> 1 hora

3210

2.-Encuentra dificil dejar de fumar en lugares prohibidos?

SiNo

10

3.- De todos los cigarrillos que consume en el dia, cual es el que mas necesita?

El primero de la mananaCualquier otro

10

4.-Cuantos cigarrillos fuma al dia?

10 o menos11 a 2021 a 3031 o mas

0123

5.-Despues de consumir el primer cigarrillo del dia, fuma rapidamente algunos mas?

SiNo

10

Puntos Significado clinico y recomendaciones

0-1 Dependencia fisica muy baja. Pueden dejar de fumar unicamente con tratamiento psicologico.

2-3 Dependencia fisica baja. Es conveniente utilizar tratamiento farmacologico para lograr la supresion del habito.

4-5 Dependencia fisica moderada. Aparece un riesgo significativo de padecer enfermedades asociadas al consumo de tabaco.

6-7 Dependencia fisica alta. Es imprescindible utilizar tratamiento farmacologico para dejar de fumar cuando realicen un intento serio de abandono, el exito se incrementa al anadir consejo medico o terapia psicologica.

8-10 Grado extremo de dependencia fisica.- Es necesario emplear tratamiento farmacologico en forma paralela al tratamiento psicologico

Factor de riesgoI Impacto epidemiologico Las cifras del tabaco Los tipos de dependencia Diagnostico situacional

Opciones de tratamiento

¡Dejar de Fumar Ayuda!

• Conseguir que un paciente deje de fumar tiene un rendimiento en esperanza de vida tres veces superior que el de controlar la hipertensión arterial y casi diez veces superior que reducir el colesterol.

DollR, Peto R, Boreham J et al. Mortality in relation to smoking: 50 years´observation on male British doctors. BMJ 2004: 328: 1519.

Unal B et al. BMJ 2005;331:1–6.

Disminución en mortalidad por enfermedad coronaria en Inglaterra y Gales atribuible a cambios en factores de riesgo 1981–2000

Dejar de fumarSeries1

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

Mu

erte

s P

reve

nid

as ó

P

osp

ues

tas

(N)

Reducción Colesterol

Reducción Presión Arterial

24,680

4710

7235

Su fuerza en la prevención

Fumador actual Dejó de fumar recientemente

Antiguo fumador Nunca fumó0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1.00

0.710.64

0.44Od

ds

Rat

ioReducción del riesgo

1. Critchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:2101–2108.

Separación de

Fumadores y

NO Fumadores en un

MISMO AMBIENTE

Dentrode los primeros 20 minutos de haber dejado de fumar…

• Dentro de los primeros 20 minutos, después de fumar el último cigarrillo, el cuerpo comienza una serie de cambios que continuarán por años.

• 20 minutos después de dejar de fumar Los latidos del corazón disminuyen

• 12 horas después de dejar de fumar El nivel de CO- en la sangre baja a la normalidad

• 2 semanas a 3 meses después de dejar de fumar El peligro de un evento coronario comienza a disminuir

Sus pulmones empiezan a mejorar

• 1 a 9 meses después de dejar de fumar La tos y la disnea disminuyen

1 año después de dejar de fumarEl peligro de una enfermedad coronaria se reduce a la mitad comparado con el de un fumador

5 años después de dejar de fumarDespués de 5 a 15 años de haber dejado de fumar, el riesgo de un EVC es igual al de una persona que nunca ha fumado

10 años después de dejar de fumarLa posibilidad de tener cáncer de pulmón es la mitad que la de un fumador. El peligro de desarrollar cáncer de boca, garganta, esófago, vejiga, riñón y de páncreas también disminuye.

15 años después de dejar de fumarEl riesgo de tener una enfermedad coronaria es igual a la de una persona que nunca ha fumado

Prevalencia estimada de índices selectos de motivación para dejar de fumar

Pregunta % de FumadoresLe gustaria dejar de fumar por su salud? 70%

Haria un intento por dejar de fumar en los proximos 12 meses? 46%

Ha intentado dejar de fumar alguna vez en su vida? 30%

Ha utilizado medicamentos para ayudarse en el proceso de dejar de fumar? 8%

Ha acudido a una clinica de tabaquismo o seguido una terapia congnitivo-conductual para ayudarse a dejar de fumar?

2%

Las Opciones anti-tabaco

•TRN

Goma de mascar de Polacrilex 2mg de nicotinaInhalador bucal de nicotina Cartuchos con 10 mg de nicotinaParches de nicotina Parches transdermicos de 5,10,15 mg de nicotinaParches de nicotina Parches transdermicos de 7,14,21 mg de nicotina

•No nicotinicos

Clorhidrato de bupropion Tabletas de liberacion prolongada de 150 mgTartrato de vareniclina* Tableta de 1 mg

* Aprobado por la FDA en mayo 11, 2006.

Proporción de fumadores que dejan de fumar a largo plazo a través de diversas intervenciones

Intervencion Supresion a largo plazo (%)

Fuerza de voluntad 3%

Consejo Medico 5%

Consejo + TRN 10%

Apoyo intensivo por especialista 10%

Apoyo + TRN 18%

Terapias de Reemplazo de Nicotina- TRN

Nicotina- Farmacocinética

Via de administracion Presentacion

Via enteral:SublingualMucosa Oral

Tableta sublingualGoma de mascar

Via parenteral:TransdermicaInhalatoria

ParchesInhalador de nicotinaSpray Nasal

ANTIDEPRESIVOSBupropión de Liberación

Prolongada

Tabaquismo y Depresión * El tabaquismo y la depresión presentan

una fuerte asociación

Los fumadores tienen con más frecuencia historia de depresiones severas que los no fumadores

Los fumadores deprimidos tienen una mayor dependencia a la nicotina y sus porcentajes de éxito en programas de cesación son estadísticamente menores

Cuando dejan de fumar, la depresión es el síntoma predominante

En ellos se presentan más frecuentemente casos de depresión psicótica posteriores a la supresion * Borrelli B, Niaura R, Keuthen N et al., Development of major depressive disorder during

smoking cessation treatment. J Clin Psychiatry. 1996; 57: 534-538.

Locus ceruleus

DOPAMINA

NORADRENALINA

• Inhibe recaptura de:

• Evita liberación de:

Las terapias con antidepresivos, específicamente bupropion y nortriptilina,

son también usadas para ayudar a los fumadores en el proceso de dejar de fumar

Sistema Dopaminergico Mesolimbico

NucleusAccumbens(ventral striatum)

Amigdala AreaTegmentalVentral

Hipocampo

Tartrato de Vareniclina (Champix®)

Circuito de Recompensa

Mecanismo de acción

• Alta especificidad hacia el receptor nicotínico 42• Es un agonista parcial de este tipo de receptor por

el que tiene una alta afinidad

b2

a4

a4 b

2

b2

Mecanismo de acción

• Agonista– estimula al receptor = reducción del “deseo” y del síndrome de abstinencia

• Antagonista– bloquea al receptor y reduce el reforzamiento asociado con el tabaquismo

• Agonista parcial– induce aproximadamente 40% de respuesta a la nicotina

VareniclinaPrimer medicamento desarrollado específicamente para

dejar de fumar

–Agonista parcial de receptores nicotínicos α4β2.• Determina un nivel de estimulación

dopaminérgica leve a moderada reduciendo los síntomas del síndrome de abstinencia.

• Impide que la nicotina se una al receptor.

• Si un paciente que está intentando dejar de fumar vuelve a hacerlo no obtendrá el mismo efecto de recompensa.

VareniclinaPrimer medicamento desarrollado específicamente para

dejar de fumar

–Agonista parcial de receptores nicotínicos α4β2.

• Bloquea la acción de la nicotina.• Disminuye la urgencia por consumir.• Disminuye el síndrome de abstinencia.• Disminuye el efecto de recompensa de la nicotina.

Tartrato de Vareniclina

• Vía de administración: Oral• Dos Veces al día• 12 semanas de Administración• Eliminación: Renal• Puede administrarse hasta 24

semanas

VareniclinaFarmacocinética

• Absorción: prácticamente completa después de administración oral, con disponibilidad sistémica alta

• Concentración plasmática máxima (Cmax): 3-4 horas después de la administración oral

• Concentraciones plasmaticas estables: 4 días después de la administración de dosis orales múltiples

• Farmacocinética lineal

VareniclinaFarmacocinética

• Biodisponibilidad oral: no afectada por el alimento o la hora de día de la administración

• Unión a las proteínas plasmáticas: baja (<20%) e independiente tanto de la edad como de la función renal

• Eliminación renal sin metabolismo hepático.

Bupropión

VareniclinaSeguridad

Eventos adversos documentados en estudios clínicos:

Vareniclina Placebo• Náusea 28.1% 8.4%• Insomio 14.0% 12.8%

• Sueños anormales 10.3% 5.5%• Cefalea 15.5%

12.2%• Constipación 5.4% 3.8%• Xerostomía 6.6%

5.5%• Mareo 6.0%

5.8%• Flatulencia 5.7%

2.9%

Algunas características de Champix®

• Alta especificidad • Se incrementan los porcentajes de cese y

mantenimiento obtenidos con TRN y con Bupropión

• Inicio de estudios en diferentes poblaciones (farmacogenética)

• Probablemente se obtendrán mejores resultados al incorporar estrategias de apoyo conductual

El Tabaquismo:

ADICCION, ENFERMEDAD

ADICCION ENFERMIZA,

ENFERMEDAD ADICTIVA???

FUMAR ES CAUSA DE ENFERMEDAD

FIN Dr. Alejandro ChavezC A R D I O L O G I AHospital General de Mexicoalexa290199@aol.com55 74 66 82