el ecg en la práctica clínica - urgencias bidasoa · pdf filetaquicardia nodal...

EL ECG EN LA EL ECG EN LA EL ECG EN LA PRPRPRÁÁÁCTICA CLCTICA CLCTICA CLÍÍÍNICANICANICA

ÀÀNGELS CURCNGELS CURCÓÓ CHIMENOCHIMENOMMÉÉDICO ADJUNTO DICO ADJUNTO

SERVICIO URGENCIASSERVICIO URGENCIASH. GENERAL DE CASTELLH. GENERAL DE CASTELLÓÓNN

EL ELECTROCARDIOGRAMA

LECTURA SISTEMÁTICA

FRECUENCIA CARDÍACAEJE ELÉCTRICORITMOVOLTAJEINTERVALO PRANÁLISIS QRSSEGMENTO ST, ONDA T, INTERVALO QTCONCLUSIONES

ECG NORMAL

Onda Q no patológica. Onda Q en aVR

Progresión adecuada onda R en precordiales

Onda T negativa en aVR/V1 (ocasionalmente hasta V3)‏

No alteraciones segmento ST (ascenso/descenso) ‏

0,33 – 0,44QT

< 0,12QRS

0,12 – 0,20PR

-30º a + 100ºEje

SinusalRitmo

60-100 lpmFC

TAQUICARDIAS QRS ESTRECHO

TAQUICARDIATAQUICARDIA

QRS ESTRECHOQRS ESTRECHO

REGULARREGULAR IRREGULARIRREGULAR

TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL FIBRILACION AURICULARFIBRILACION AURICULAR

FLUTER DE CONDUCCION AV VARIABLEFLUTER DE CONDUCCION AV VARIABLETPSVTPSV

FLUTER AURICULARFLUTER AURICULAR

TAQUICARDIAS FOCALES DE LA UNIONTAQUICARDIAS FOCALES DE LA UNION

TAQUICARDIA NODAL POR REENTRADA AVTAQUICARDIA NODAL POR REENTRADA AV

TAQUICARDIA MEDIADA POR VÍA ACCESORIATAQUICARDIA MEDIADA POR VÍA ACCESORIA

FLUTER PAROXÍSTICO CON CONDUCCION AV 2:1FLUTER PAROXÍSTICO CON CONDUCCION AV 2:1

FLUTER PAROXÍSTICO RECURRENTEFLUTER PAROXÍSTICO RECURRENTE

TAQUICARDIA AURICULARTAQUICARDIA AURICULAR

TAQUICARDIAS QRS ANCHO

TAQUICARDIATAQUICARDIA

QRS ANCHOQRS ANCHO

REGULARREGULAR IRREGULARIRREGULAR

TAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA VENTRICULAR

TSV CON ABERRANCIATSV CON ABERRANCIA

FA CON BRFA CON BR

FA PREEXCITADA (O FLUTER AURICULAR)FA PREEXCITADA (O FLUTER AURICULAR)

TV POLIMORFICA (TORSADE DE POINTES)TV POLIMORFICA (TORSADE DE POINTES)

CLASIFICACIÓN BRADIARRITMIAS

CASO CLCASO CLÍÍNICO 1NICO 1

Varón de 60 años que tenía un corazón y un ECG preoperatorio normales, desarrolló tos y dolor torácico pleurítico a los pocos días de una colecistectomía.

Qué muestra este ECG y que ha podido suceder?

ECG NECG Nºº 11

RxRx NNºº 11

El ECG muestra:El ECG muestra:

• Taquicardia irregular a 120 lpmaproximadamente.

• Eje normal: 30º• Bloqueo de rama derecha• La Rx tórax muestra un gran

derrame pleural derecho

INTERPRETACIINTERPRETACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA

• Los complejos QRS son tan irregulares que deben corresponder a una FA.

• El cambio de ritmo, junto con el desarrollo de BRD, se podría explicar por una infección torácica, aunque es más probable que se trate de una embolia pulmonar.

CONCLUSICONCLUSIÓÓNN

• FIBRILACIÓN AURICULAR CON BLOQUEO DE RAMA DERECHA.

CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2

Este ECG se registró en una estudiante de 20 años que refería latidos cardíacos irregulares.A parte de tener un pulso irregular, el corazón era normal desde el punto de vista clínico.¿Qué muestra el ECG y la RX tórax y qué se debe hacer?

ECG NECG Nºº 22

RxRx NNºº 22

EL ECG MUESTRA:EL ECG MUESTRA:

• Ritmo sinusal.• Extrasístoles

ventriculares.• Eje normal.• Complejos QRS y ondas T

normales.

• La RX de tórax es normal.

INTERPRETACIINTERPRETACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA

• Las Extrasístoles son bastante frecuentes, pero el ECG es normal por lo demás.

CONCLUSICONCLUSIÓÓNN

• RITMO SINUSAL CON EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES.

CASO CLCASO CLÍÍNICO 3NICO 3

• Una mujer de 80 años que había sufrido previamente unos pocos episodios de mareo se cayó y se rompió la cadera.

• Se vio que tenía el pulso lento y este es el ECG que se le registró.

• Los traumatólogos desean operarla lo más pronto posible, pero el anestesista no está tranquilo.

• Qué muestra el ECG y qué se debe hacer?

ECG NECG Nºº 33

EL ECG MUESTRA:EL ECG MUESTRA:

• No existe relación entre las ondas P y los complejos QRS.

• Ritmo ventricular a 45 lpm.

• Eje a -60º• QRS ancho

INTERPRETACIINTERPRETACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA

• El bloqueo cardíaco es completo

• El ritmo de escape ventricular muestra complejos QRS anchos y unas T anómalas.

CONCLUSICONCLUSIÓÓNN

• BLOQUEO CARDÍACO COMPLETO DE TERCER GRADO

CASO CLCASO CLÍÍNICO 4NICO 4

• Mujer de 26 años, con antecedentes de palpitaciones, acude a urgencias por palpitaciones.

• Qué muestra este ECG y quédebería hacer usted?

ECG NECG Nºº 44

EL ECG MUESTRAEL ECG MUESTRA

• Taquicardia de complejos estrechos, con una frecuencia aproximada de 200 lpm.

• Ausencia de ondas P visibles.• Eje normal.• Complejos QRS regulares.• Complejos QRS, segmentos ST y ondas T

normales.

INTERPRETACIINTERPRETACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA

• Se trata de una taquicardia supraventricular y al no reconocerse ondas P será una taquicardia de la unión, o del nodo auriculoventricular por reentrada.

QUQUÉÉ SE DEBE HACER?SE DEBE HACER?

• Maniobras de valsalva• Masaje del seno carotídeo.• Si no obtenemos resultado con

ellas, administramos un bolo de ADENOSINA IV 6 mg., si no hay contraindicación.

• Si no obtenemos resultados, en general obtendremos el ritmo sinusal con VERAPAMILO 5-10 mg.

PRECAUCIPRECAUCIÓÓNN

COMPROBAR QUE EL PACIENTE COMPROBAR QUE EL PACIENTE NO TIENE ANTECEDENTES DE NO TIENE ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CAROTENFERMEDAD CAROTÍÍDEA NI DEA NI SOPLOS CAROTSOPLOS CAROTÍÍDEOS ANTES DE DEOS ANTES DE REALIZAR EL MASAJE DEL SENO REALIZAR EL MASAJE DEL SENO CAROTCAROTÍÍDEODEO

CONCLUSICONCLUSIÓÓNN

• TAQUICARDIA DE LA UNIÓN (POR REENTRADA NODAL AURICULOVENTRICULAR)

CASO CLCASO CLÍÍNICO 5NICO 5

• Una mujer de 80 años refería disnea y episodios frecuentes de mareo. Este ECG corresponde al momento de acudir al hospital.

• La paciente vivía sola y parecía improbable que pudiera utilizar un aparato de Holter ambulatorio.

• Qué muestra el ECG, a qué podría deberse el mareo y cómo de la debe tratar?

ECG NECG Nºº 55

EL ECG MUESTRA:EL ECG MUESTRA:

• Ritmo sinusal.• Desviación derecha del eje :

+120º• Bloqueo de rama derecha.

ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR

INTERPRETACIINTERPRETACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA

• La desviación derecha del eje sugiere un hemibloqueo posterior izquierdo, combinado con bloqueo de rama derecha, lo que apunta a un: BLOQUEO BIFASCICULAR.

• Por tanto, la paciente tiene riesgo de desarrollar un bloqueo completo (tercer grado), que podría causar episodios deSTOKES-ADAMS.

QUQUÉÉ SE DEBE HACERSE DEBE HACER

• Esta mujer fue ingresada en el hospital y se la monitorizó.• Tuvo un episodio grave de mareo y pérdida de conciencia.• Durante dicho episodio se registró otro ECG:

EL ECG MUESTRA:EL ECG MUESTRA:

• Muestra un Bloqueo cardíaco completo con una frecuencia cardíaca de unos 15 lpm.

• Se implantó un marcapasos permanente de inmediato.

CONCLUSICONCLUSIÓÓNN

• HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO Y BLOQUEO DE RAMA DERECHA.

• BLOQUEO BIFASCULAR, SEGUIDO DE BLOQUEO CARDÍACO DE TERCER GRADO.

CASO CLCASO CLÍÍNICO 6NICO 6

• Este ECG se registró en un varón de 40 años ingresado de urgencia en el hospital por aparición súbita de síntomas y signos de insuficiencia cardíaca izquierda grave.

• Qué observa y qué haría usted?

ECG NECG Nºº 66

EL ECG MUESTRAEL ECG MUESTRA

• Taquicardia regular a 150 lpm.• No se observan ondas P• Eje normal.• Complejos QRS y ondas T

normales.

INTERPRETACIINTERPRETACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA

• La aparición súbita de un FLUTTER AURICULARexplica posiblemente la insuficiencia cardíaca.

QUQUÉÉ SE DEBE HACER?SE DEBE HACER?

• Cuando una arritmia condiciona una insuficiencia cardíaca grave, el tratamiento inmediato será más importante que la determinación de un diagnóstico de base.

• El masaje del seno carotídeo, puede aumentar el grado de bloqueo, pero es poco probable que lo conviertan en ritmo sinusal.

• Si compromiso hemodinámico, cardioversión eléctrica.

CONCLUSICONCLUSIÓÓNN

• FLUTTER AURICULAR 2:1.

CASO CLCASO CLÍÍNICO 7NICO 7

• Un estudiante de 20 años refiere palpitaciones. Los ataques se producen aproximadamente una vez al año. Empiezan de forma súbita y durante ellos él siente que el corazón le late muy rápido y regular y desarrolla con rapidez disnea y sensación de debilidad. Los ataques se interrumpen de forma súbita tras unos pocos minutos.

• En la exploración no se identifican alteraciones y el ECG es este.

• Qué haría usted?

ECG NECG Nºº 77

EL ECG MUESTRA:EL ECG MUESTRA:

• Ritmo sinusal a 110 lpmaproximadamente.

• Eje a la derecha.• Intervalo PR corto.• Complejos QRS un poco ensanchados

(0,12 seg).• Porción ascendente empastada inicial

del QRS (onda delta).• Onda R dominante en la derivación V1.• Inversión difusa de la onda T.

INTERPRETACIINTERPRETACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA

• Se trata de una forma clásica de WOLFF-PARKINSON-WHITE.

• El ECG recuerda a una hipertrofia ventricular derecha porque se trata de una forma de tipo A con una vía accesoria en el lado izquierdo.

• Los cambios del ECG con un eje derecho, la onda R dominante en V1 y los cambios en la onda T no tienen importancia adicional.

QUQUÉÉ SE DEBE HACER?SE DEBE HACER?

• Debe ser remitido de forma inmediata a un electrofisiólogo para que realice la ablación de la vía accesoria de conducción.

CONCLUSICONCLUSIÓÓNN

• SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE