el desencadenamiento del parto

El desencadenamiento del parto Un misterio sin resolver

Andrés López Bernal

Universidad de Bristol

17 Junio 2010

Bristol

Molina

El festival de los globos

El último vuelo del Concorde

Molina… el mundo

Primer curso de Medicina

Fin de curso. Primera Promoción

Piero de la Francesca. Madonna del parto. 1460. Monterchi.

• Dátiles: Alivio del Dolor

• En un hermoso pasaje del Corán, en el capítulo llamado Mariam, versículos 25-26

• “Sacude el tronco de la palmera y caerán sobre ti dátiles maduros y frescos. Come, bebe y complácete.”

• Ésta fue la orden de Dios, el Creador, para la Virgen María en el momento del nacimiento de Jesús, el Profeta bendito de Dios. Era una medida para hacer el parto fácil y cómodo.

La Virgen María en el Corán, única mujer mencionada

خلة ] [فأجآءها المخاض إلى جذع الن

ى عينا ] [تسـقط عليك رطبا جنيافكلى واشربى وقر

Creazione di Eva – Bartolo di Fredi (1356)

“La noche en que Siddhartha fue concebido, la reina Mayadevi soñó con un elefante blanco que entraba por su costado derecho”.

Lorian Tangai. A Caddy

Nacimiento del Buda. 624 AC

Dinastía Joseon , Corea (1392-1910) Tumbas reales

Momia con feto descubierta en 2002. Enterrada hace 448 años

Momia de la familia Yoon Mujer de parto

Placenta

Feto

Cuello uterino

Miometrio

El útero en el embarazo

El problema del parto prematuro

La sequía. Un problema global

La sequía. Un problema global

10.6%

6.2%

6.4%

11.9%

9.1%

8.1%

10.6%

6.2%

6.4%

11.9%

9.1%

8.1%

El parto prematuro es un problema global

La prematuridad es uno de los principales problemas sanitarios de los países desarrollados, aunque por motivos no bien conocidos tenga menos visibilidad que otros problemas de salud. Entre un 8-10% de los nacimientos ocurren antes de la 37 semana de gestación y suponen el 75% de la mortalidad perinatal y el 50% de la discapacidad en la infancia.

El parto prematuro no distingue entre la pobreza y el desarrollo

Press Association Images/Owen Humphreys

Complicaciones neonatales Hipoglicemia (57%) Distress respiratorio (56%) Hipotermia (46%) Poco crecimiento i.u. (21%)

El problema del parto prematuro

Press Association Images/Owen Humphreys

Complicaciones neonatales Persistencia del conducto arterioso (11%) Hemorragia /isquemia SNC (9%) Enterocolitis necrotizante (5%) Fiebre (5%) Retinopatía

El problema del parto prematuro

Press Association Images/Owen Humphreys

Representa el mayor problema de la obstetricia moderna •Es la principal causa de discapacidad infantil •Representa un gasto económico importante •Van a requerir educación especial (retraso mental; trastornos visuales; afecciones auditivas; déficits emocionales y de comportamiento)

El problema del parto prematuro

Definiciones OMS

• Prematuros: Peso del recién nacido entre 500 -2500 gramos

• Pretérmino: Edad gestacional entre 22 – 37 semanas

El nacimiento según la edad gestacional

Aborto espont.

Gran prematuro

Pretérmino

Pretérmino severo

Término

Post- mad

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Semanas de gestación

22

Tucker & McGuire BMJ 2004;329:675-678

Gestación (semanas)

Vivos Mueren Sobrev.

%

<25

25-26

27-28

29-30

31-32

33-34

81

136

281

295

430

915

45

40

27

14

10

13

44.4

70.6

90.4

95.3

97.7

98.6

Mortalidad perinatal St. Michael’s Hospital, Bristol

Supervivencia y discapacidad

Morrison & Rennie, 1997 Br J Obstet Gynaecol 104, 1341-1350.

Marlow et al. 2005. N Eng J Med; 352: 9-19

100

80

60

40

20

0 23 24 25 26

%

Semanas de gestación

Sobreviven

Discapacidad

Media (95% C.I.)

Edad de la madre P

orc

en

taje

de

cas

os

St Michael’s Hospital, Bristol

Po

rce

nta

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aso

s

Peso de la madre

IMC < 20 IMC ≥ 30

St Michael’s Hospital, Bristol

Porcentaje de casos

Modo de vida

St Michael’s Hospital, Bristol

Un feto de 14 semanas para combatir el tabaco. La Razón, 2 Mayo 2010

Porcentaje de casos

Embarazos previos

St Michael’s Hospital, Bristol

Porcentaje de casos

Complicaciones embarazo: maternas

St Michael’s Hospital, Bristol

Porcentaje de casos

Complicaciones embarazo: fetales

St Michael’s Hospital, Bristol

Las causas del nacimiento prematuro son heterogéneas

• Edad y peso de la madre

• Embarazos múltiples

• Pretérmino previo

• Tabaco

• Pre-eclampsia, RCIU

• RPM, Hemorragia anteparto

• Malformaciones uterinas

• Amenazas de parto prematuro

El desencadenamiento del parto

TORPIDS 1979

Adrenal

El parto en la oveja

Cortisol

Progesterona

Estrógenos

Placenta Prostaglandinas

Pituitaria Suprarrenal

Progesterona

Prostaglandina F

Ovario

En la cabra…

¿Cómo investigar el desencadenamiento del parto en la especie humana?

DHA-S

Estrógenos

La unidad feto-placentaria

Progesterona

No cambia el cociente estrógenos/ progesterona antes del parto…!

El eje hipotálamo/pituitaria/suprarrenal es necesario para establecer con precisión el desencadenamiento del parto

Media = 39,6 semanas

Grupo control

Media = 39,6 semanas

Anencéfalos

28

24

20

16

12

8

4

0

%

28 32 48 36 52 40 44

12

8

4

0

28 32 48 36 52 40 44

semanas

Desencadenamiento del parto en los anencéfalos

(n = 49.996)

(n = 29)

López Bernal et al. 1993 and 2000.

Surfactante pulmonar fetal fuente de ácido araquidónico

en el líquido amniótico

Funisitis

J Keeling

C Sergi

Corioamnionitis

Parto prematuro: ¿una reacción inflamatoria?

El feto inicia el trabajo de parto cuando tiene hambre y quiere beber leche de la madre…

Hipócrates de Cos. 430 AC

La oxitocina: hormona de la lactación

Yama Uba y Kintoki, Kitagawa Utamaro (1753-1806)

Isis amamanta a Horus. Periodo Karnak (664-332 AC)

Contractilidad uterina. Trabajo de parto

FHR

Toco

Contractilidad uterina

Oxitocina

Butaprost

Prostaglandina E

Órgano aislado

Oscilaciones de calcio intracelular. Células uterinas

Movilización del calcio indispensable para la contracción

Ca2+ Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Célula relajada

Célula contraída

Contracción músculo liso

Actomiosina ATPasa

Miosina: 10 x 0,4 nm

actina

miosina

Cinasa de miosina

Ca2+-calmodulina

Miosina-P Miosina Contracción Relajación

Contracción uterina

Actina

Fidelidad

Cinasa de miosina

Ca2+-calmodulina

Fosfatasa de miosina

Miosina-P Miosina Contracción Relajación

Contracción uterina

Actina

Promiscuidad

Cinasa de miosina

Ca2+-calmodulina

Fosfatasa de miosina

Miosina-P Miosina Contracción Relajación

Contracción uterina

Actina

Cinasa de miosina

Ca2+-calmodulina

Fosfatasa de miosina

Miosina-P Miosina Contracción Relajación

Contracción uterina

Actina

Cinasa de miosina

Ca2+-calmodulina

Fosfatasa de miosina

ROCK CPI 17

Miosina-P Miosina Contracción Relajación

PRKCB1 ZIPK PKN ILK PAK

Contracción uterina

Actina

CAMK MAPK ILK PAK

El feto inicia el trabajo de parto cuando tiene hambre …

Hipócrates de Cos. 430 AC

La vida del moho mucilaginoso (dictyostelium discoideum)

AMP cíclico ¡Señal del hambre en las amebas!

Cinasa de miosina

Ca2+-calmodulina

Fosfatasa de miosina

Miosina-P Miosina Contracción Relajación

Contracción uterina

Actina

PRKA

AMPc

Ca2+

AMPc

5’ 3’

ADN

ARNm

5’ 3’

Proteina

Transcripción del ADN

Traducción del ARN

Campos geotérmicos (Cordillera de los Andes)

Thermus aquaticus : ADN polimerasas termoestables

5’ 3’

ADN

ARNm

5’ 3’

Proteina

Transcripción del ADN

Traducción del ARN

Ruta del Inca, desierto de Atacama

Coordenadas: Latitud y longitud

Longitud Este Oeste

Lati

tud

N

ort

e

Sur

Yo estaba aquí

Madrid

40 N 3 E

Manila

14N 121 E

Electroforesis en dos dimensiones

-

+

D

esp

laza

mie

nto

C

arga

elé

ctri

ca

+ SDS

Desplazamiento: peso molecular

Análisis Proteómico

Omega Centauri. Hubble

Definición del parto según la edad gestacional

Aborto espont.

Gran prematuro

Pretérmino

Pretérmino severo

Término

Post- mad

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Semanas de gestación

22

Tucker & McGuire BMJ 2004;329:675-678

Juego de niños...

Buscar las diferencias Los 5 errores

206

165

81

40

32

17

206

165

81

40

32

17

Basal AMPc

206

165

81

40

32

17

206

165

81

40

32

17

Basal

Electroforesis 2D. Metodología fosfoproteómica

AMPc

Sudoku Visualización

70

70

70

36

36

30

29

23

16

PTGS1

PTGS2

SLCO2A1

AKR1B1

AKR1C3

CBR1

HPGD

ARHGDIA

PTGES

M P Cd A C

Expresión de proteínas

El tratamiento del parto prematuro

Detalle del ‘Nacimiento de Venus’. Botticelli, Florencia 1486

Cerebro

Garganta

Pulmón

Corazón

Bazo Hígado

Estómago Riñones

Colon

Intestino

Piel

Vejiga

Apéndice

Útero

Páncreas Vesícula

“Primum non nocere”

The name is Bond… James Bond

The name is Black… James Black

Padre de la farmacología analítica: ‘Receptores’ Beta-bloqueantes. Propanolol: angina de pecho, hipertensión, migraña Antagonistas H2. Cimetidina, ranitidina: úlceras de estómago

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Señales extracelulares (hormonas, péptidos, lípidos)

Janus

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Señales extracelulares (hormonas, péptidos, lípidos)

Segundos mensajeros

Receptor

AMPc

AMPc

La beatificación del médico

Uso de tocolíticos

El efecto placebo…

Uso de tocolíticos: evidencia o conjetura

Porcentaje de mujeres en parto pretérmino

Ritodrine Indometacina Atosiban

Se retrasa el parto > 48h

Tocolítico 79* 81* 67*

Placebo 65 56 56

*p<0.05

Il dolce far niente...

Ottavio Leoni, Retrato de Galileo Galilei, 1624 Biblioteca Marucelliana di Firenze

El desencadenamiento del parto Un misterio sin resolver

Andrés López Bernal

Universidad de Bristol

17 Junio 2010

El desencadenamiento del parto: Sigue siendo un misterio fisiológico La interacción entre la madre y el feto es única Las causas del nacimiento pretérmino son heterogéneas El tratamiento del parto prematuro es difícil porque el mecanismo del parto se desconoce Enormes avances en el conocimiento de la bioquímica y farmacología, pero queda mucho por hacer. La solución: investigar, investigar, investigar

Floating Harbour, Bristol