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El asma y su diagnóstico

Ejercicio en el AsmaRiesgo

Beneficio

Crisis

Discutible

Ejercicio en el PacienteCrecimiento y Desarrollo

EstructuralMentalSocial

Asma inducida por ejercicioMAFyD vs Neumología

Deportista

Normativa

Diagnóstico

Ámbito diferente

Documentos

PBDMetacolina

EsfuerzoManitolHVI

Medicaciones para el deportista con asmaAgencia Mundial Antidopaje

B-2-agonistas permitidosSalbutamol, formoteroly salmeterolCon solicitud de autorización terapéuticaTerbutalinaCorticoidesEn aerosol o nasal no necesitan declaración de uso

Prevalencia del Asma Inducida por el Esfuerzo

• La prevalencia de asma es de un 5-10 % en la población.

• Entre un 75-95% de los asmáticos padecen AIE.

• Alrededor de un 40% de rinitis alérgicas

Un 10-25% de la población es susceptible de padecer síntomas de AIE.

Entre un 3-11% de deportistas sin HC padecen ssAIE.

Controles HB en deporteCAR

2003 - 2004

2007 - 2008

2011 - 2012

48

62

123 Natación1 Sincronizada1 Ciclista

Asma en los Juegos OlímpicosJJOO Equipo %

1976 Montreal Australia 9,7%1980 Moscú Australia 8,5%1984 Los Angeles Australia 7,2%

EEUU 11,2%1988 Seúl Australia 8,2%

EEUU 7,8%1992 Barcelona España 4,4%1996 Atlanta EEUU 15,0%

Asma Uso de

Deporte InfanciaAdulto B2n - % % % %

Baloncesto 176 - 78% 6 3 2

Fútbol 215 - 45% 3 1 0

Balonmano 92 - 38% 9 1 2

Waterpolo 45 - 25% 13 7 7

Ciclismo 40 - 26% 18 13 18

Hockey p. 34 - 19% 0 0 0Total 602 6 3 3

Deporte Asma B2% (n) % (n)

Fútbol 8 (2) 17

Baloncesto 20 (3) 27 (4)

Balonmano 13 (2) 20 (3)

H. patines 17 (2) 25 (3)

Futbol base 4-7 (9)Otras secciones .....n > 2000

Temporada 2003-04

“Inicialmente pensaba que tenia todos los conocimientos que necesitaba. Estaba equivocada. Nunca se esta demasiado

informado sobre el asma"http:/www.asthmacontrol.com

¿ Es todo Asma ?

Síntomas y enfermedad

TosDisneaOpresiónSibilanciasEpistaxisDolor

E. InfecciosasE. Corazón-vasosAsmaEPOCE. RestrictivasCancer….Fisiológico

Intensidad del ejercicio o del nivel de entrenamiento

Poco ExcesivoModerado

Frec

uenc

ia d

e infe

ccione

s

Frecuencia de infecciones de vías respiratorias altas en función del trabajo físico realizado

Nadadores Controles Valor de P• Celulas totales 6.6 4.6• Eosinófilos 2.7 0.2 0.005• Neutrófilos 54.7 29.9 0.005• Linfocitos 0.7 0.6• C. epiteliales b. 0.3 0.2• EPO 28.1 4.5 0.001• HNL 12.443 7.110 0.05

Helenius IJ y cols. Allergy; 1998;53:346-352

Características del esputo inducido en nadadores de élite

• Bernard A, Carbonnelle S, de Burbure C, Michel O, Nickmilder M. Chlorinated pool attendance, atopy, and the risk of asthma during childhood. Environ Health Perspect. 2006 Oct;114(10):1567-73.

• Bernard A, Carbonnelle S, Michel O, Higuet S, De Burbure C, Buchet JP, Hermans C, Dumont X, Doyle I. Lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren: unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools. Occup Environ Med. 2003 Jun;60(6):385-94.

• Bernard A, Carbonnelle S, Nickmilder M, de Burbure C. Non-invasive biomarkers of pulmonary damage and inflammation: Application to children exposed to ozone and trichloramine. Toxicol Appl Pharmacol. 2005 Aug 7;206(2):185-90.

• Bernard A, Nickmilder M. Respiratory health and baby swimming. Arch Dis Child. 2006 Jul;91(7):620-1. No abstract available.

• Bonetto G, Corradi M, Carraro S, Zanconato S, Alinovi R, Folesani G, Da Dalt L, Mutti A, Baraldi E. Longitudinal monitoring of lung injury in children after acute chlorine exposure in a swimming pool. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Sep 1;174(5):545-9.

Referencias: natación – lesión pulmonar• Carbonnelle S, Francaux M, Doyle I, Dumont X, de

Burbure C, Morel G, Michel O, Bernard A. Changes in serum pneumoproteins caused by short-term exposures to nitrogen trichloride in indoor chlorinated swimming pools. Biomarkers. 2002 Nov-Dec;7(6):464-78.

• Carraro S, Pasquale MF, Da Fre M, Rusconi F, Bonetto G, Zanconato S, Baraldi E. Swimming pool attendance and exhaled nitric oxide in children.J Allergy Clin Immunol. 2006 Oct;118(4):958-60.

• Drobnic F, Freixa A, Casan P, Sanchis J, Guardino X. Assessment of chlorine exposure in swimmers during training. Med. Sci. Sports Exerc. 28(2):271-274, 1996.

• Freixa A, Guardino X, Drobnic F. El nedador d’elit, exposició al clor en piscines cobertes. Apunts de Medicina de l’Esport 32:105-117, 1995.

• Mutschin PC, Pickering CAC. “Coughing water”: bronchial reactivity induced by swimming in chlorinated pool. Thorax 34: 682-683, 1979.

• Zwick H, Popp W, Budick G, Wanke T, Rauscher H. Increased sensitization to aeroallergens in competitive swimmers. Lung 168:111-115, 1990.

Areteios de Capadocia (Siglo II d.J.C.)

... si corriendo, haciendo gimnasia o cualquier otro trabajo la respiración se hace difícil, a esto se le llama asma.

Sir John J. Floyer (1698)

... todos los ejercicios hacen que la respiración del asmático se acorte ...

... bailar es más asmógeno que caminar y éste que montar a caballo ...

Salter (1864)... el paso de aire fresco por las

membranas de la mucosa bronquial puede ser el responsable por vía directa o por irritación del sistema nervioso.

31

30

29

28

27

26

25

10 20 40 60 80 100 120 80 40 20

ºC

Ventilación l/min

Aire espirado

Aire inspirado

Parada

Variación de la Tª del aire durante el ejercicio

0

50

100

150

200

250

300

0 5 10 15 20 25

% P

EFR

(l/m

in)

Tiempo (Min)

Godfrey y cols. J.Allergy Clin Immunol. 1973; 52:199-209

Respuesta típica del PEFR

Ejercicio

Elevación

Descenso

Basal

% Elevación = Elevación*100Basal

% Descenso = Descenso*100Basal

Indice de Labilidad Bronquial%Elevación + %Descenso

70

80

90

100

110

0 5 10 15 20

% FEV1 Predicho

Tiempo (Min)

O´Cain y cols. JAP; 198:49:875

Broncoconstricción por aire frío

Prueba Aire VEA BTPS 123B Frío 61C Frío 123

A

B

C

Ejercicio

Características del AIEBroncoconstricción de las vías aéreas para un ejercicio intenso (>70% max) o prolongado(>6 min)

Crisis a los 5-15 min postesfuerzo

Resolución espontánea a los 30-60 min.

Posible fase tardía (2-4 h)

Periodo refractario de 1-2 h.

Diagnóstico AIE• Historia clínica.• Exploración.• Pruebas funcionales:

– Espirometría basal.– Bd.– Broncorreactividad

– esfuerzo – manitol• Complementarias

– Prick test, ON, Broncorreactividad (Metacolina)– PCE, patron inflamatorio BAL, Aire exhalado

Aire frío y seco

Medidas• Espirometría forzada

– FEV1

– PEFR– MEF 25-75

• Nivel de corte• Otras medidas

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Minutos postejercicio

Des

cens

o de

l FE

V1

(%) Area sobre la curva

Máximo descenso del FEV1

Periodo de tiempo entre el máximo descenso del FEV1 y la recuperación a un 5% del basal

Retorno al 5% del FEV1 basal

P.Esfuerzo

Otras medidas

ASMAHB

Deporte

Entorno

Inflamación

ASMAHB

DopajeTratamiento

Efecto ergogénico de los β2 agonistas

• Desestructuración protéica• Hipertrofia muscular • Depósito de grasa

No

Agonistas B2

SalbutamolTerbutalina SalmeterolFormoterol

Corticosteroides

CromoglicatoNedocromil

BromuroIpratropioTiotropio

Teofilina

Antileucotrienos

CERTIFICADO

Limitación por sintomatologíaCírculo del descondicionamiento

Dificultad respiratoriapara esfuerzos

moderados

Dificultad respiratoriapara esfuerzos pequeños

Miedo

Dificultad respiratoriapara esfuerzos mínimos

Disminución de laactividad

Decondicionamiento

Más inactividad

Más descondicionamiento

Beneficios del ejercicio en el asma

Aumento de la tolerancia al ejercicio.

Mejora de la condición física y mayor conocimiento del esquema corporal.

Mayor conocimiento de las limitaciones de la enfermedad

Disminución de la terapia medicamentosaDisminución de la exención de la escuela

Aumento de la confianza en uno mismo.–Independencia social y psicológica–Independencia física

¿Actividad física en el niño enfermo?

Actividad física regular como otros niños

Pobre condición física

Necesidad de sentirse integrado en el grupo

Desarrollo de una actitud positiva al juego

Relación entre ejercicio, respuesta ventilatoria y efecto del entrenamiento

A

BC

Indice de dísnea (VE/VVM %)

Frec

uenc

ia c

ardí

aca

(% P

redi

cho) Efecto del

entrenamiento garantizado

La duración del entrenamiento se afecta por la hiperpnea

No hay efecto del entrenamiento

Intensidad de entrenamiento inadecuada

100

90

80

70

60

50

40

30

20 30 40 50 60 70 80 90 100

Rodrigo GJ, Plaza V, Características clínicas de la agudización grave del asma en Lationaemérica y España. En ASMA AGUDA, Ed Etgon, Barcelona 2007

IRA 64,8 %Neumonía 3,5 %Aeroalergenos 3,6 %Gases 0,6 %Medicamentos 0,4 %Ejercicio 0,2 %

Causa de la crisis de asma en pacientes hospitalizados 1994-2004 en España

Becker et al. Asthma deaths during sports: Report of a 7 year experience. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 264-267

Muertes por asma durante el ejercicio –I-

263 casos en 7 añosEdad: 10-14 años51 % durante la competición en los deportistas (18-35 años)Deportes, raza, sexo...

Becker et al. Asthma deaths during sports: Report of a 7 year experience. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 264-267

La severidad de la enfermedadPacientes con poca adherenciaReciente hospitalizaciónSubestimación de la enfermedad

Muertes por asma durante el ejercicio –II-

Tratamiento del AIE

Educación del asmaConocer el asmaConocer los desencadenantes y evitarlosPautas y conductas específicas del AIE

Tratar el asma

Montaña

Prevención del AIETto. del asmaTto. preventivo con Bd. y/o cromona. Calentamiento duradero.Deporte donde la actividad física sea a intérvalos, submáxima.Evitar los ambientes muy fríos y secos.

Evitar el ejercicio en periodos inestables.Evitar el ejercicio o aumentar los cuidados cuando las condiciones ambientales así lo orienten. (polución, contaminación, infecciones respiratorias altas, estrés...)

OLIMPISMO: Ejecutiva del COI en Dakar

El asma puede enmascarar el dopingLa Vanguardia - - 08/02/2001

DAKAR. Agencias

“El declararse asmático puede servir a un deportista para tomar impunemente esteroides anabolizantes ya que todos los medicamentos que emplean los asmáticos contienen dicho componente.

Si el deportista presenta un certificado que le declara enfermo y bajo tratamiento médico por esa dolencia, no puede ser sancionado por dopaje aunque dé positivo en un control

“Seiscientos siete de los 10.655 participantes en Sydney, padecían esta enfermedad tan popular entre los deportistas”

“El porcentaje de asmáticos entre la población general es de 1%”

ASMA Y DEPORTE

ASMAHB

DopajeTratamiento

Agonistas B2

SalbutamolTerbutalina SalmeterolFormoterol

Corticosteroides

CromoglicatoNedocromil

Bromuro de Ipratropio

Teofilina

Antileucotrienos

Tiotropio

"O hay error en el diagnóstico de los deportistas olímpicos, o puede afirmarse que los Juegos son para que compitan en ellos personas enfermas“

OLIMPISMO: Ejecutiva del COI en Dakar

El asma puede enmascarar el dopingLa Vanguardia - - 08/02/2001

DAKAR. Agencias

¿?

Pero parece que no podemos fiarnos de los certificados que

firman algunos médicos“

“El problema es que si uno se trata de asma cuando no la

padece, puede llegar adesarrollarla"

Efecto ergogénico de los β-agonistas• Desestructuración protéica• Hipertrofia musculoesquelética• Depósitos de grasa

• Nadadores con y sin asma que tomaron:– 5 dosis de 4 mg (20 mg)– 2 dosis de 100 μg (200 μg)

• Sujetos– 1600 μg /24h de los que 800 μg en las

últimas 4h.

Niveles permitidos de salbutamol

POSITIVIDADSalbutamol libre + conjugado > 100 e <1000 ng/ml

2009-2010

2.011S3. BETA-2 AGONISTS

• All beta-2 agonists (including both optical isomers where relevant) are prohibited except salbutamol (maximum 1600 micrograms over 24 hours) and salmeterol when taken by inhalation in accordance with the manufacturers’ recommended therapeutic regime.

• The presence of salbutamol in urine in excess of 1000 ng/mL is presumed not to be an intended therapeutic use of the substance and will be considered as an Adverse Analytical Finding unless the Athlete proves, through a controlled pharmacokinetic study, that the abnormal result was the consequence of the use of a therapeutic dose (maximum 1600 micrograms over 24 hours) of inhaled salbutamol.