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Periferico Paseo de la República #540 Morelia, Mich. Teléfonos 01 (443) 3225800 Conmutador

SINDICATO NACIONAL DE TRABAJADORES DE LA EDUCACION

COMITÉ EJECUTIVO SECCIONAL

SECRETARIA DE PREVISIÓN Y ASISTENCIA SOCIAL

SOLICITUD DE SERVICIOS DEL CLIDDA

FECHA: ___13 DE DICIEMBRE DE 2012_________________________________

NOMBRE: __JOSÉ TRINIDAD ROMÁN CHÁVEZ_________________________

FILIACIÓN: ___ROCT7403297RA________________________________________

ADSCRIPCIÓN DEL C.T. _ 3800216DIT0013G I T JIQUILPAN________

SECCIÓN SINDICAL QUE LO PROPONE: ___SECCION 18_________________

NÚMERO DE FECHA DE OFICIO: _______________________________________

TIPO DE DERECHOHABIENTE: ________________________________________

DOMICILIO: _CORREGIDORA 115, COL. CENTRO, SAHUAYO, MICHOACÁN

_____________________________________________________________________

C.P.:_59,000_________ TEL: __353 5325856 CEL 3531008423_

CLÍNICA DE PROCEDENCIA: __________________________________________

ESTADO CIVIL: __CASADO___________________________________________

ESCOLARIDAD: ___LICENCIATURA EN ARQUITECTURA_________________

LUGAR DE NACIMIENTO: __GUADALAJARA, JALISCO___________________

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OBSERVACIONES:___________________________________________________

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NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

______________________________ARQ. JOSÉ TRINIDAD ROMÁN CHÁVEZ.

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