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ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATAL

Dra. Fabiana BastosDepartamento de Hemoterpia e

InmunohematologíaHospital de Clínicas “José de San Martín”

cbastos@fmed.uba.ar

DEFINICION

• Afección inmunológica aloinmune• Acortamiento de la sobrevida de

los eritrocitos fetales y del RN • Acción de anticuerpos maternos • Pasan la placenta • Dirigidos contra antígenos de

origen paterno presentes en los hematíes fetales o del neonato

RESEÑA HISTORICA

• 1609.- Primer reporte en gemelos• 1932.- Diamond describe relación

entre hidrops fetalis, ictericia, anemia y eritroblastosis

• 1940.- Levine determina la causa y Landsteiner y Wiener descubren sistema Rh

• 1953.- Crown patogenesis de aloinmunización Rh

FISIOPATOLOGIA

• Incompatibilidad eritrocitaria entre madre e hijo.

• Producción de Ac en circulación materna por la estimulación antigénica de los GR fetales.

• Pasaje de Acs maternos a circulación fetal y hemólisis.

CAUSAS SENSIBILIZACION

• Transfusión de hemocomponentes celulares

CAUSAS SENSIBILIZACION

• Gestación– Aborto– Embarazos ectópicos– Placenta previa– Acretismo placentario

CAUSAS SENSIBILIZACION

• Manipulación uterina: – Biopsia vellocidades coriónicas– Amniocentesis – Versión externa– TIU

– Traumatismos abdominales.

CAUSAS SENSIBILIZACION

• Parto: – Eutócico o distócico– Fórceps– Cesárea– Alumbramiento manual

HEMORRAGIA FETO MATERNA

Test de elución ácida de KLEIHAUER-BETKE

determina la proporción de GR fetales en circulación materna

< 0.1 ml

HEMORRAGIA FETO MATERNA

• 3% en el 1º trimestre• 12% en el 2º trimestre• 45% en el 3º trimestre • 64% inmediatamente después del

parto.

HEMORRAGIA FETO MATERNA

• Aumenta con – Edad gestacional– Abrupto placentae– Aborto espontáneo o terapéutico– Toxemia– Cesárea– Embarazo ectópico

ANTICUERPOS IMPLICADOS

SISTEMA ANTICUERPOS

Rh anti-D, C, E, c y e

ABO anti-AB (en madre O)

Kell anti-K y k

Duffy anti-Fya

Kidd anti-Jka y Jkb

MNSs anti-M, N, S y s

ANTICUERPOS IMPLICADOS

• Anti-D y anti-A,B 97%

• Anti-c, E, C, e, K: 2,5%

• Anti-M, N, Dia: 0,5%

RIESGO DE INMUNIZACION

• Post parto • 16%feto ABO compatible• 2% feto ABO incompatible• 2-5% post aborto• Grado de sensibilización

– 3% con < 0.1 mL – 22% con > 0.1 mL

CAUSAS SENSIBILIZACION

• Exposición al antígeno• Respuesta primaria

– IgM– IgG

• Respuesta dosis dependiente– 15% con 1 ml– 80% con 250 ml

CAUSAS SENSIBILIZACION

• Nueva exposición al antígeno• Respuesta secundaria: rápido

aumento de la producción de IgG

• Dosis inicio de respuesta– 0.03 ml

CAUSAS

• Según la respuesta inmune:– Respondedoras– No respondedoras (30%)

TIPO DE INMUNOGLOBULINA

• IgG1– Atraviesa placenta más

rápidamente– Se detecta a las 20 semanas– Provoca destrucción crónica de

los GR in útero– Los niveles en sangre de cordón

pueden exceder a los maternos

TIPO DE INMUNOGLOBULINA

• IgG3– Aparece tardíamente a las 28-30

semanas– Producen menos destrucción in

útero– El curso postnatal de la

enfermedades más severo porque hay mayor actividad del C´y mayor fijación a los macrófagos

EHFN ABO

• Puede ocurrir en el primer embarazo

• Anticuerpos anti-A,B de tipo IgG• Madre grupo O y RN A o B• No presenta formas prenatales

EHFN ABO

• No son casos graves porque:– Neutralización de los Acs. por

sustancias A y B en los tejidos fetales.

– El Ac implicado es una IgG2.– Los Ags. fetales tendrían una

estructura menos ramificada y no serían reconocidos por los Acs maternos.

Circulación Fetal

Circulación Materna

Circulación Fetal

Circulación Materna

Circulación Materna

Circulación Fetal

HEMOLISIS

ANEMIA

ERITROPOYESIS

HIGADO BAZO MO

PIEL PLACENTA

HEPATOSIS

HIPOXIA

INSUFICIENCIA CARDIACA

MIOCARDOSIS

HIPOPROTEINEMIA

EDEMA

HIDROPS

MUERTE FETAL

INSUFICIENCIA

PLACENTARIA

HIPERBILIRRUBINEMIA

ESTUDIOS PRENATALES

OBJETIVOS– Detectar la inmunización

materna– Detectar potenciales riesgos

para el feto– Controlar la inmunización

patológica

ESTUDIOS PRENATALES

• HISTORIA CLINICA – Antecedentes transfusionales– Embarazos, abortos,

inseminación artificial, inmunoprofilaxis.

– Antecedentes quirúrgicos

ESTUDIOS PRENATALES

• ESTUDIO INMNOHEMATOLOGICO – Grupo ABO, Rh, fenotipo Rh, D

débil– Cigocidad del Rh paterno– DAI – Prueba de compatibilidad

conyugal

ESTUDIOS PRENATALES

• SI LA DAI ES POSITIVA– Identificación del anticuerpo– Titulación cada 21 dias – Tratamiento de la muestra con

2ME– Amniocentesis – Test de Liley

TEST DE LILEY

TRATAMIENTO PRENATAL

TRATAMIENTO PRENATAL

• Plasmaféresis: disminuye los niveles de Acs hasta un 75%, pero hay efecto rebote.

• Gamaglobulina endovenosa: mejores resultados si se comienza antes de la seman 28º.

• Tratamiento combinado• Transfusión intrauterina (TIU)

DAI POSITIVA SIN ANTECEDENTES DE EHFN

TITULO

1/32– ECO 18, 28, 32 semanas– Parto a término 40 semanas

TITULO

• 1/64 – 1/128– ECO 18, 22, 26 semanas– Amniocentesis + ECO 28– LILEY

TITULO

1/256– ECO 18, 22 semanas– Amniocentesis + ECO 24-25– LILEY

TEST DE LILEY

• ZONA A– Amniocentesis a los 28 días– Confirma valor– Parto a término

TEST DE LILEY

• ZONA B BAJA– Amniocentesis cada 14-21 días– Parto en semana 38-40

TEST DE LILEY

• ZONA B ALTA– Amniocentesis cada 7-14 días– Parto madurez fetal

TEST DE LILEY

• ZONA C– Confirmar valor– Madurez fetal– Feto maduro Parto inmediato– Feto inmaduro TIU

Parto madurez pulmonar

DAI POSITIVA CON ANTECEDENTES DE HIDROPS

O FETO MUERTO

TRATAMIENTO

• GGEV < semana 20• TIU semana 20

OTROS ANTECEDENTES

CUALQUIER TITULO

• ECO semana 18• Amniocentesis + ECO semana 24• Test de Liley

TEST DE LILEY

• ZONA A o B BAJA • control cada 7-14 días con

amniocentesis

TEST DE LILEY

• ZONA B ALTA o C• Antes de semana 28

– GGEV y TIU• Despues de semana 28

– TIU• Parto alcanzada la madurez fetal

TIU

• Objetivo: mantener valores de Hb mayores a 10mg/dl.

• Tipo de hemocomponente: grupo 0, antígeno negativo para el cual la madre está sensibilizada.

• De menos de 48 horas de extraído

TIU

• Irradiado• Leucodepletado• Cálculo de Volumen:

– (Edad gestacional – 20) x 10 ml

TIPOS DE TIU

• Intraamniótica• Intraperitoneal• Intravascular• Intracardíaca

COMPLICACIONES TIU

• Maternos: – Infección– Traumatismo de tejidos– Shock

COMPLICACIONES TIU

• Fetales tempranos: – Sobretransfusión– Daño de vasos sanguíneos– Infección– Parto prematuro

COMPLICACIONES TIU

• Fetales tardíos: – Enfermedad injerto-vs-huésped

postransfusional– Teratogénesis– Infecciones transmisibles por

transfusión.

ESTUDIOS POSNATALES

• MUESTRA: sangre de cordón• ESTUDIOS DE LABORATORIO:

– Hto– Hb– Dosaje de Bilirrubina

ESTUDIOS POSNATALES

• ESTUDIO INMUNOHEMATOLOGICO– Grupo ABO, Rh, fenotipo Rh, D débil– Prueba antiglobulínica directa– Identificación del Acs en eluido

globular.– Detección de anticuerpos ABO en

suero de cordón frente a GR testigo.– Titulación de Acs maternos.

SEVERIDAD EHFN

• 50% de los RN con PCD + presenta formas leves– Hb de cordón: >14 g/dL– Bilirrubina de cordón: < 4 mg/dL

TRATAMIENTO

• Fototerapia temprana• Transfusión por anemia tardía 3-6

semanas de vida

SEVERIDAD EHFN

• 25% de los RN con PCD + presenta formas moderadas– Hb de cordón: < 14 g/dL– Bilirrubina de cordón: > 4 mg/dL– Ictericia dentro de 24 hs de vida

TRATAMIENTO

• Fototerapia intensiva• Exanguinotransfusión inmediata• Transfusión por anemia tardía 6

semanas de vida

SEVERIDAD EHFN

• 25% de los RN con PCD + presenta – Feto muerto– Hidrops la mitad antes de la

semana 34 de gestación

HIPERBILIRRUBINEMIA

• Daño en los nucleos grises de la base del cerebro por depósito en los lípidos de membrana a pH bajo,o como complejos albumina-Bi que transfiere Bi a los tejidos por contacto directo con la superficie celular

• favorecido por el daño de la BHE producto de acidosis respiratoria e injuria vascular

HIPERBILIRRUBINEMIA

• Necrosis de los nucleos grises de la base del cerebro, hipocampo, nucleos subtalámicos y cerebelo

• Decorticación.• 50% tiene necrosis tubular renal,

mucosa intestinal y celulas pancreticas

HIPERBILIRRUBINEMIA

MECANISMO DE NEUROTOXICIDAD

• Inhibe fosforilación de enzimas criticas en el proceso de neurotransmisión

• Disfunción mitocondrial

HIPERBILIRRUBINEMIA

MECANISMO DE NEUROTOXICIDAD• Deterioro de membranas celular

precipita en fosfolipidos de la membrana mitocondrial y afecta los canales ionicos

• Interfiere con la actividad enzimática por unión de Bi a receptores especificos

ENCEFALOPATIA BI

• Fase 1: hipotonia, ausencia de reflejo de succión, depresión del sensorio

• Fase 2: hipotonéa y fiebre opistostonos• Fase 3: llanto agudo, ceguera, sordera,

atetosis y rechazo del alimento• Secuelas: PC, coreoatetosis, parálisis de

la mirada ascendente, sordera y menos frecuente retardo mental

FOTOTERAPIA

OBJETIVOS:• Disminución de la BiMECANISMO DE ACCION• Producción de 2 fotoisomeros solubles

de Bi que se excretan en bilis y heces• El efecto depende de la espectro de

luz visible azul-verde que recibe el RN

FOTOTERAPIA

Edad Bilirrubina g/dl

cordón >3.5

<12 hs >10

<18 hs >12

< 24 hs >14

2-3 días >15

EXANGUINOTRANFUSION

OBJETIVOS:• Disminución de la Bi• Remover la Bi del espacio extarvascular• Disminuir el Ac circulante• Reemplazar los GR afectados• Inhibir la eritropoyesis• Aportar albúmina

EXANGUINOTRANFUSION

INDICACIONES:• Anemia severa Hb < 10 gr/dl• Ritmo de ascenso de Bilirrubina

> 0.5 mg/% por hora a pesar de fototerapia

• Hiperbilirrubinemia

EXANGUINOTRANFUSION

Bilirrubina g/dl Peso>20 Sano > 2500 gr>18 Séptico >2500 gr>17 2000-2499 gr>15 1500-1999 gr>13 1250-1499 gr

> 9-12 <1250 gr

EXANGUINOTRANFUSION

COMPLICACIONES:• Morbilidad 5%

– Apnea, bradicardia, cianosis, hipotermia, hiperkalemia, hipoglucemia, vasoespasmo

• Mortalidad 0.5%

EXANGUINOTRANFUSION

• Sangre entera (GRD + PFC)• GRD antígeno negativo para el Ac en

cuestión.• Dentro de las 48 horas de extraida,

leucodepletada.• Compatibilidad: realizada con el eluido

globular, suero materno.• Para la incompatibilidad ABO, usar GR

compatible con el niño y la madre + plasma isogrupo con el niño o de grupo AB

EXANGUINOTRANFUSION

• Volumen: debe ser igual al doble de la volemia del RN.

• Cálculo: 85-100 ml/kg peso• 1 volumen remueve entre 60-65% de

los GR sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85% y el 25% de la Bilirrubina

• Temperatura: por lo menos aTº ambiente

PROFILAXIS

GAMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D

Indicada cuando:• Madre Rh negativo, D débil negativo,

no sensibilizada al D.• RN Rh positivo

PROFILAXIS

GAMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D

Dosis: según el cálculo de la HFM por:– DU microscópico, – Test de elución ácida de Kleihauer-

Betke– Prueba de roseta.

PROFILAXIS

GAMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D

Dosis: 300g Dentro de las 72 horas postparto.

PROFILAXIS

• Postaborto• Amniocentesis• Anteparto: entre las semanas 28-32• Postparto• Otras:

– Rotura de embarazo tubario– Traumatismo abdominal– Postransfusional (ST, GRD, CP)

RECORDAR

• La importancia de realizar estudios a todas las embarazadas

• La importancia de la prvención de la EHFN por Rh. La inmunoprofilaxis disminuye la inmunización a menos del 1% en las gestante Rh negativo

RECORDAR

• Evitar la transfusión de unidades Rh positivo en mujeres Rh negativo en edad de procrear.

• Una mujer en edad de procrear no debe recibir unidades de la pareja sexual o de familiares cosanguíneos

MUCHAS GRACIAS