efectos adversos de la terapia con ips vs vhc

EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA CON

IPsDr. David Castelo R6I

Vale la pena el riesgo? Naïve.

0

20

40

60

80

100S

VR

(%

)

PegIFN/RBV BOC ó TVR + PegIFN/RBV

38-44

63-75

Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416.

0

20

40

60

80

100

SV

R (

%)

Recaedores Respondedores Parciales

69-83PegIFN + RBV

Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428.Vierling JM, et al. AASLD 2011. Abstract 931.

Respondedores Nulos

BOC ó TVR + PegIFN + RBV

24-29

40-59

7-15

29-38

5

Vale la pena el riesgo? Experimentados.

Efectos Adversos de BOC en Ensayos

Clínicos• Efectos adversos notables con terapia basada en

boceprevir comparado a pegIFN/RBV estándardo Anemia, neutropenia y disgeusia

Eventos Adversos, % Boceprevir + PegIFN/RBV

PegIFN/RBV

Pacientes NaiveAnemiaNeutropeniaDisgeusia

(n = 1225)502535

(n = 467)301916

Pacientes Re-tratadosAnemiaDisgeusia

(n = 323)4544

(n = 80)2011

Pacientes que requirieron ajuste RBV o EPO. 43% 24%

Boceprevir [Información Proovedor]. Mayo 2011.

Eventos Adversos, % Telaprevir + PegIFN/RBV(n = 1797)

PegIFN/RBV(n = 493)

Rash 56 34

Anemia 36 17

Sintomas Anorectales 29 7No se utilizó EPO,

solo Reducción RBV.Rash Severo 4%

Descontinuación x Rash 6%

<1% SJS o DRESS

Telaprevir [Información del Proveedor]. Mayo 2011.

Efectos Adversos de TPV en Ensayos Clínicos

• Efectos adversos notables con terapia basada en boceprevir comparado a pegIFN/RBV estándardo Rash, Anemia y Sintomas Anorectales

Comparativa de Efectos Adversos No Hematológicos

Manejo de Anemia

• Debe manejarse inicialmente con reducción de dosis de RBV.[1]

• Reducción de RBV es aceptable.• Reducción de BOC o TPV NO es aceptable.• Nunca suspender pegIFN/RBV con continuación de el IP.• Nunca suspender y reiniciar IP.• Monitorizar Hb si desciende de < 10 g/dL.• Analogos EPO no tienen uso establecido en anemia x

VHC y no deben ser usados con Hb > 12 g/dL

1. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-1444.

Anemia e IPs

Valor predictivo de la Anemia sobre la RVS

58

72 73 74

RV

S(%

)

SPRINT-2*[1]

Hb ≥ 10 g/dL

Hb < 10 g/dL

n/N =0

20

40

60

80

100

1. Sulkowski M, et al. EASL 2011. Abstract 476. 2. Poordad F, et al. DDW 2011. Abstract 626.

212/363 263/363 n/N =0

20

40

60

80

100

267/361384/524

ADVANCE and ILLUMINATE†[2]

†Datos del brazo T12/PR solamente.*Datos de brazos BOC/48 y BOC RGT.

Valor Predictivo del descenso

>3g/dl del basal en la terapia con

TPV.

55

76

< 3 g/dL

n/N =0

20

40

60

80

100

590/77461/111

*Datos del brazo T12/PR solamente.

Poordad F, et al. DDW 2011. Abstract 626.

RV

S(%

)

Descenso Hb

≥ 3 g/dL

ADVANCE e ILLUMINATE*

Relación temporal con Inicio de anemia

RVS en Reductores de RBV bajo terapia con

TPV

76

54

72

41

RV

S(%

)

Reducción Dosis RBV No reducción en dosis RBV

T12PR

PR

n/N =0

20

40

60

80

100

Poordad F, et al. DDW 2011. Abstract 626.

243/320 37/69 117/285408/565

RVS en pacientes con BOC con anemia <10g/dl manejados con EPO o Reducción RBV

7380

83

72

SPRINT-2 (Brazos BOC solamente) RESPOND-2

Ambos Reducción

RBV

EPO Ninguno Ambos EPO Ninguno

687478

71

0

20

40

60

80

100

RV

S(%

)

Reducción

RBV

Sulkowski M, et al. DDW 2011. Abstract 1865.

109/153 29/37 95/129 30/44 48/67 5/6 47/59 19/26n/N =

100

80

0

20

40

60

Clasificación y Manejo RASH

Crespo G, Lens S. Uso de boceprevir y telaprevir en pacientes con VHC (aspectos prácticos). Gastroenterol Hepatol. 2012

Rash Grado 2

Rash Grado 3

Rash Grado 4

Clasificación y Manejo RASH

Crespo G, Lens S. Uso de boceprevir y telaprevir en pacientes con VHC (aspectos prácticos). Gastroenterol Hepatol. 2012

Impacto de acortamiento de TPV de 12 a 8 semanas por EA.

Manejo de Rash y Sintomas Anorectal

• Rasho Leve a Moderado: Antihistaminicos y esteroides tópicos.

• Esteroides sistémicos NO están recomendados.o Suspender toda terapía si: Rash severo, DRESS ó SJSo Importante tener un dermatologo “De Cabecera”; vigilancia es la clave.

• Sintomas Anorectales:o Relacionados a eliminación fecal de TPV y BOCo PRURITO (6%), HEMORROIDES (12%) Y PROCTALGIA (8%).o Fibra, Loperamida, Hidrocortisona tópica.

Telaprevir [package insert]. May 2011.

• IPs son inhibidores de CYP3A4Casi la mitad de fármacos aprobados por FDA son metabolizados por CYP3A4

• A menos que se estudie especificamente, se desconoce magnitud de cambios en niveles.

• Boceprevir: Primariamente aldo-cetoreductasa y parcialmente CYP3A4/5

• Telaprevir: CYP3A4• Tomar precauciones

Interacciones Farmacológicas

Interacciones Farmacológicas

Drug Class Contraindicated With BOC[1] Contraindicated With TVR[2]

Antagonistas Alfa-1 Alfuzosina Alfuzosina

Antiepilépticos Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoina

N/A

Antifímicos Rifampicina Rifampicina

Ergotamínicos Dihidroergotamine, ergonovina, ergotamina, metilergonovina

Dihidroergotamine, ergonovina, ergotamina, metilergonovina

Procinéticos Cisaprida Cisaprida

Productos Herbales Hypericum perforatum (St John’s wort)

Hypericum perforatum

Inhibidores HMG CoA reductasa

Lovastatina, simvastatina Atorvastatina, lovastatina, simvastatina

Anticonceptivos Orales Drospirenona N/A

Neurolepticos Pimozida Pimozida

Inhibidores de la PDE5 Sildenafil ó tadalafil cuando se usan para Hipertensión Pulmonar.

Sildenafil ó tadalafil cuando se usan para Hipertensión Pulmonar.

Sedantes Triazolam; Midazolam VO. Triazolam; Midazolam VO.

De acuerdo a la monografía del proveedor, Estudios aún incompletos.

Interacciones Farmacológicas

Crespo G, Lens S. Uso de boceprevir y telaprevir en pacientes con VHC (aspectos prácticos). Gastroenterol Hepatol. 2012

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