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Dra. Olivia Castillo SoriaJefa de Área de Prevención de VIH y otras ITS

Situación Epidemiológica del VIH España2

� Las tasas de nuevosdiagnósticos de VIHen España sonsimilares a las deotros países deEuropa Occidental

� El retraso diagnósticoes muy importante :46%.

Entre 130.000-160.000 personas viven en España con VIH.

Diagnóstico de VIH en Atención Primaria

3

<200 CD427,7%200-349 CD4

18,5%

>349 CD453,8%

n = 2.892

Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardíoEspaña, año 2014. Datos no corregidos por retraso de

notificación

4

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

HSH (N=1623)

Mujeres hetero(N=380)

Hombreshetero (N=413)

PID (N=92)

< 200 CD4 200-349 CD4 >349 CD4

75%

55,3%

58,6%

39,5%

Diagnóstico tardío según modo de transmisión

48%

18,1%

15,7%

5,2%

0,4%

12,4%

HSH

Hombres hetero

Mujeres hetero

PID

Otros

Desconocido

Modo de transmisión en pacientes con diagnóstico tardío

n=1.335

55%

PID: Personas que se inyectan drogas; HSH: Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres; N.C.: No consta información

Diagnóstico de VIH en Atención Primaria

5

75%

55,3%

58,6%

39,5%

55%

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Hombres hetero UDIs Mujeres hetero HSH Total

*Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla La Mancha, Castilla-León, Cataluña, Extremadura, Galicia, La Rioja, Madrid, Murcia, Navarra, País Vasco, Ceuta y Melilla.

Diagnóstico tardío (<350 CD4) según año de diagnósti co y modo de transmisión.

España*, 2009-2014. Datos no corregidos por retraso en la notificación.

Diagnóstico de VIH en Atención Primaria

DIAGNÓSTICO TARDIO DEL VIH ESPAÑA 2013

6

Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío 2013. Datos no corregidos por retraso en la notificación

46,6%

DIAGNÓSTICO TARDIO DEL VIH ESPAÑA 213

7

Plan Estratégico de Prevención y Control de VIH e ITS 2013-2016

�Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario

�Estudio VIHAP:Implementación de la oferta rutinaria de la prueba de VIH en Atención Primaria

Diagnóstico de VIH en Atención Primaria

Plan Estratégico de Prevención y Control de VIH e ITS

9

Objetivos generales de la estrategia

� Disminuir la incidencia de nuevas infecciones de VIHe ITS

� Fomentar el diagnóstico precoz de VIH e ITS

� Mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenircomorbilidad asociada

� Disminuir la discriminación hacia las personas conVIH e ITS

10

11

Plan Estratégico de Prevención y Control de VIH e ITS

RECOMENDACIONES

Fomentar el diagnóstico precoz de VIH e ITS para disminuir la fracción no diagnosticada

� Elaborar una Guía de recomendaciones deDiagnóstico precoz del VIH en entornos sanitariosy una versión de la misma dirigida a entornoscomunitarios

� Implementar las Guías de Recomendaciones deDiagnóstico precoz

� Sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre laimportancia del diagnóstico de VIH y otras ITS

� Incrementar la oferta de la prueba del VIH en todoslos niveles y especialidades asistenciales,fundamentalmente en Atención Primaria

Objetivo 5.

Promover el diagnóstico precoz de la infección por VIH y otras ITS

Diagnóstico de VIH en Atención Primaria

JUSTIFICACIÓNIMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO PRECOZ

� Retraso diagnóstico: CD4<350 células/µl.

� Enfermedad avanzada: CD4 < 200 células/µl

Objetivo: Disminuir el diagnóstico tardío

� El diagnóstico precoz de la infección por VIH reducela morbilidad y la mortalidad de los pacientes

� La tasa de transmisión del VIH 3,5 veces mayor entrequienes desconocen su estado serológico

OBJETIVOSObjetivo general

� Promover el diagnóstico precoz para disminuir elnúmero de personas con infección por VIH nodiagnosticadas

Objetivos específicos� Fomentar la realización de la prueba del VIH en la

población general

� Aportar recomendaciones específicas para laindicación de la prueba del VIH

� Ofrecer a los profesionales sanitarios la informacióny formación necesarias

� Potenciar la autonomía del paciente en la decisiónde realizarse la prueba

AMBITO DE LA GUÍA

� Atención Primaria y Atención Especializada

Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH

en el ámbito Sanitario

INDICACIONES DE LA PRUEBA

Se debe realizar la prueba a aquellas personas que presentencriterios clínicos compatibles con infección por VIH o sida:

� Personas con sospecha de primoinfección por VIH (signos y síntomas )

� Personas que presenten :

� Enfermedades indicadoras de infección por el VIH asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1 %

� Otras enfermedades posiblemente asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1%

� Condiciones en las que no identificar la infección puede tener consecuencias negativas importantes aunque la prevalencia estimada del VIH sea ≤ 0,1%

� Enfermedades definitorias de sida

Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH

en el ámbito Sanitario

ALGORITMO DE REALIZACIÓN DE LA PRUEBA

Fuente: Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz del VIH en ámbito sanitario.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014

Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH

en el ámbito Sanitario

Validez diagnóstica de los signos y síntomas de la infección aguda por VIH

Signo/Síntoma Sensibilidad(a)

(%)

Especificidad(b)

(%)

Razón de

probabilidad

positiva (c)

Razón de

probabilidad

negativa(d)

Ulceraciones

mucocutáneas2-37 85-97 2,2 0,9

Exantema 51-58 66-82 2,1 0,6

Mialgias/artralgias 49-60 69-74 1,9 0,6

Anorexia/pérdida de

peso32-54 68-86 1,9 0,7

Fiebre 80-88 50-56 1,8 0,3

Manifestaciones graves

en SNC25 82 1,4 0,9

Fatiga/Malestar 68-78 38-51 1,3 0,6

Cefalea 54-55 56-57 1,3 0,8

Linfadenopatía 38 71 1,3 0,9

Faringitis 43-44 51-77 1,2 0,9

Alteraciones

gastrointestinales12-49 60-91 1,2 0,9

Los signos y síntomas están en orden de mayor a menor ratio de probabilidad positiva:(a)Signo/síntoma presente cuando existe infección aguda por VIH; su alta sensibilidad indica que su inexistencia descarta la infección.(b)Signo/síntoma no presente cuando no existe infección aguda por VIH; su alta especificidad indica que su existencia apoya la infección.(c)La probabilidad de una infección aguda por VIH aumenta con la existencia de este signo/síntoma.(d)La probabilidad de una infección aguda por VIH disminuye con la inexistencia de este signo/síntoma.

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� Los síntomas de primoinfección ocurren

en un porcentaje

variable de individuos

entre 2-4 semanas

después de la infección

� Estos síntomas son inespecíficos, y aunque

el paciente acuda al

sistema sanitario no se considera la sospecha de infección por el VIH, porque pueden

resolverse

espontáneamente en

2 -3 semanasFuente: Adaptado de “Daar ES, Little S,

Pitt J, Santangelo J, Ho P, Harawa N et

al. Diagnosis of primary HIV-1

infection. Annals of Internal Medicine

2001; 134(1):25-29.” “Hecht FM, Busch

MP, Rawal B, Webb M, Rosenberg E,

Swanson M et al. Use of laboratory

tests and clinical symptoms for

identification of primary HIV infection.

Aids 2002; 16(8):1119-1129.”

Enfermedades indicadoras de infección VIH asociadas

a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1 %

Infección de transmisión sexual

Linfoma maligno

Cáncer/Displasia anal

Displasia cervical

Herpes zóster

Hepatitis B o C (aguda o crónica)

Síndrome mononucleósico

Trombocitopenia o leucocitopenia idiopática que dure más de 4

semanas

Dermatitis seborreica/exantema

Enfermedad neumocócica invasiva

Fiebre sin causa aparente

Candidemia

Leishmaniasis visceral

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Otras enfermedades posiblemente asociadas a una

prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1%

Cáncer de pulmón primario

Meningitis linfocítica

Leucoplasia vellosa oral

Psoriasis grave o atípica

Síndrome de Guillain-Barré

Mononeuritis

Demencia subcortical

Enfermedad del tipo esclerosis múltiple

Neuropatía periférica

Pérdida de peso injustificada

Linfoadenopatía idiopática

Candidiasis bucal idiopática

Diarrea crónica idiopática

Insuficiencia renal crónica idiopática

Hepatitis A

Neumonía de adquisición en la comunidad

CandidiasisFuente: Adaptado de HIV in Europe, Grupo HIDES. Enfermedades indicadoras de

infección por VIH: Guía para la realización de la prueba del VIH a adultos en entornos

sanitarios. 2013

Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH

en el ámbito Sanitario

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Enfermedades definitorias de sida

Cáncer cervical (invasivo) Linfoma immunoblástico

Candidiasis esofágica Linfoma cerebral primario

Candidiasis de bronquios, tráquea o

pulmones

Linfoma de Burkitt

Coccidioidomicosis (diseminada o

extrapulmonar)

Mycobacterium avium complex o

Mycobacterium kansasii (diseminada o

extrapulmonar)

Criptococosis (extrapulmonar) Mycobacterium, otras especies o especies sin

identificar (diseminada o extrapulmonar)

Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes de

duración)

Neumonía (recurrente)

Encefalopatía asociada al VIH Neumonía por Pneumocistis jirovecii

Enfermedad por citomegalovirus que no

afecte a hígado, bazo y nódulos

Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de

visión)

Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes de

duración); o bronquitis, neumonitis o

esofagitis

Sarcoma de Kaposi

Septicemia recurrente por Salmonella Síndrome de emaciación por VIH

Histoplasmosis (diseminada o extrapulmonar) Toxoplasmosis cerebral

Isosporiasis (intestinal crónica >1 mes de

duración)

Mycobacterium tuberculosis (extrapulmonar

o pulmonar)

Leucoencefalopatía multifocal progresiva Leishmaniasis visceral (kala-azar)

Condiciones en las que no identificar la

infección por VIH puede tener

consecuencias negativas importantes para

el manejo clínico aunque la prevalencia

estimada del VIH es probablemente < 0,1%

Enfermedades que requieren tratamiento

inmunosupresor agresivo:

� Cáncer

� Trasplante

� Enfermedad auto-inmune tratada con

inmunosupresores

Lesión cerebral primaria ocupante de

espacio

Púrpura trombocitopénica idiopática

Fuente: Adaptado de 1993 Revised Classification-System for HIV-Infection and Expanded Surveillance Case

Definition for Aids Among Adolescents and Adults. Archives of Dermatology 129[3], 287-290. 1993.

Fuente: Adaptado de HIV in Europe, Grupo HIDES.

Enfermedades indicadoras de infección por VIH: Guía para la

realización de la prueba del VIH a adultos en entornos

sanitarios. 2013.

Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH

en el ámbito Sanitario

INDICACIONES DE LA PRUEBA

Se recomienda ofertar la prueba de forma rutinaria a:

� Población general :

� Ser sexualmente activas y tener entre 20-59 años ( 95% nuevos DX)

� Indicación de analítica de sangre en AP ( eficiencia y aceptabilidad)

� Residentes en provincias cuyas tasas de nuevos diagnósticos de VIH en el grupo de edad de 20-59 años > percentil 75 en este grupo de edad, calculado durante los últimos tres años a nivel nacional

� Mujeres embarazadas

� Internos en instituciones penitenciarias

INDICACIONES DE LA PRUEBA

Se recomienda ofertar la prueba de forma dirigida a todas las personas quepor su exposición al VIH o su procedencia requieran descartar la infección:

�Personas que lo soliciten por sospechar una exposición de riesgo

�Parejas sexuales de personas con infección por VIH

�UDIs actualmente o con antecedentes de haberlo sido, y sus parejas sexuales

�HSH y sus parejas sexuales

�Personas que ejercen la prostitución, sus parejas sexuales y sus clientes

�Personas heterosexuales ≥ una pareja sexual y/o prácticas de riesgo en los últimos doce meses

�Personas que han sufrido agresión sexual

�Personas con exposición de riesgo al VIH ocupacional o no ocupacional (accidental)

�Personas procedentes de países de alta prevalencia (>1%) y sus parejas sexuales

21

22

Legislación que regula la obligatoriedad de efectuar la prueba del VIH

Real Decreto 412/1996, de 1 de marzo, por el que se establecen los protocolos obligatorios de estudio

de los donantes y usuarios relacionados con las técnicas de reproducción humana asistida y se regula

la creación y organización del Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones con fines de

reproducción humana.

Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los requisitos y condiciones

mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión

Orden de 24 de junio de 1987 sobre pruebas de detección anti-VIH, en materia de obtención,

extracción, trasplante, injerto o implantación de órganos humanos.

Orden de 15 de junio de 1988 para la coordinación de actuaciones y control del virus de

inmunodeficiencia humana en las intervenciones médicas para la obtención y recepción de semen.

Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH

en el ámbito Sanitario

PRINCIPIOS BÁSICOS PARA REALIZAR LA PRUEBA

� La prueba es voluntaria (excepto en los supuestos fijados por la legislación), confidencial, y con el consentimiento informado de la persona a la que se le realiza, a quien ha de

ofrecerse, como mínimo, una breve información pre-prueba

� Debe ser accesible a toda la población y estar disponible de forma gratuita

� Ha de garantizarse para las personas con resultado positivo, un consejo post-prueba, la

derivación de las mismas a los servicios adecuados, y el acceso al tratamiento que se

precise

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Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH

en el ámbito Sanitario

MARCO LEGAL PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA DEL VIH

� En todo momento, se garantizará la confidencialidad de los datos y eltratamiento de los mismos según la legislación vigente:

� Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos deCarácter Personal (LOPD)

� Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía

del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica

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Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH

en el ámbito Sanitario

TIPOS DE PRUEBAS

Convencionales en sangre

Pruebas de Cribado ELISA (99,7-100% S)

Cuarta generación: detectan Ag P24 (PV-2-4 semanas)

PCR: presencia de ARN viral (Profilaxis postexposición)

Pruebas de Confirmación

Rápidas

Sangre

Fluido oral

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Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH

en el ámbito Sanitario

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Etapas de implantación de la Guía

Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH

en el ámbito Sanitario

CONCLUSIONES

El diagnóstico precoz de VIH es fundamental y el médico de Atención primaria ocupa un papel muy relevante en:

� Asesoramiento en la prevención de la trasmisión / conductas de riesgo

� Ofertar la prueba en Atención primaria de forma rutinaria

� Captación del paciente VIH

� Derivación a atención especializada