dr. virgil carballo med. internista. 1.cada año en los servicios de urgencias de usa son atendidos...

DR. VIRGIL CARBALLOMED. INTERNISTA

1. Cada año en los servicios de Urgencias de USA son atendidos 7- 8 millones de pacientes con dolor torácico y otros síntomas sugestivos de isquemia.

2. Un 30% de estos en realidad corresponden a un IAM o angina inestable.

3. La mayoría de estos pacientes son hospitalizados generando un costo en USA de 3000- 6000 dólares por paciente.

1. Cada año en los servicios de Urgencias de USA son atendidos 7- 8 millones de pacientes con dolor torácico y otros síntomas sugestivos de isquemia.

2. Un 30% de estos en realidad corresponden a un IAM o angina inestable.

3. La mayoría de estos pacientes son hospitalizados generando un costo en USA de 3000- 6000 dólares por paciente.

Riesgo médico legal para los profesionales de urgencias. En USA 20 % de las indemnizaciones por negligencia médica están asociadas al diagnóstico erróneo del dolor torácico.

Mortalidad 6 – 8 % para pacientes mal diagnosticados.

El ingreso de pacientes de bajo riesgo, en algunos sitios debe ser justificado.

Riesgo médico legal para los profesionales de urgencias. En USA 20 % de las indemnizaciones por negligencia médica están asociadas al diagnóstico erróneo del dolor torácico.

Mortalidad 6 – 8 % para pacientes mal diagnosticados.

El ingreso de pacientes de bajo riesgo, en algunos sitios debe ser justificado.

Un 2 a 3 % de los pacientes con dolor torácico que realmente presentan un SCA son dados de alta erróneamente. En algunos centros es un 11%.

Tarea difícil : Identificar a los pacientes con SCA (enfermedad que puede ser mortal) para su oportuno tratamiento y referir el resto a consulta externa de manera apropiada.

Un 2 a 3 % de los pacientes con dolor torácico que realmente presentan un SCA son dados de alta erróneamente. En algunos centros es un 11%.

Tarea difícil : Identificar a los pacientes con SCA (enfermedad que puede ser mortal) para su oportuno tratamiento y referir el resto a consulta externa de manera apropiada.

La historia clínica , el examen físico y el ECG son utilizados para el enfoque inicial.

La evaluación clínica en muchos casos en insuficiente.

Pacientes ancianos, diabéticos, falla renal crónica y mujeres pueden presentar síntomas atípicos.

La historia clínica , el examen físico y el ECG son utilizados para el enfoque inicial.

La evaluación clínica en muchos casos en insuficiente.

Pacientes ancianos, diabéticos, falla renal crónica y mujeres pueden presentar síntomas atípicos.

Score de Dolor Torácico Score de Dolor Torácico (Geleijse et al)(Geleijse et al)

Score de Dolor Torácico Score de Dolor Torácico (Geleijse et al)(Geleijse et al)

LocalizaciónLocalización PuntosPuntos

SubesternalSubesternal + 3+ 3

PrecordialPrecordial + 2+ 2

Cuello, mandíbula, epigastrioCuello, mandíbula, epigastrio + 1+ 1

ApicalApical -1-1

IrradiaciónIrradiación PuntosPuntos

BrazosBrazos + 2+ 2

Hombro, espalda, cuello, mandíbulaHombro, espalda, cuello, mandíbula + 1+ 1

CaracterísticasCaracterísticas

Presión, apretadoPresión, apretado + 3+ 3

Pesado, ajustado.Pesado, ajustado. + 2+ 2

Molestia, punzanteMolestia, punzante - 1- 1

Score de Dolor Torácico Score de Dolor Torácico (Geleijse et al)(Geleijse et al)

Score de Dolor Torácico Score de Dolor Torácico (Geleijse et al)(Geleijse et al)

Modificado porModificado por PuntosPuntos

NitroglicerinaNitroglicerina + 1+ 1

RespiraciónRespiración - 1- 1

Postura Postura - 1- 1

Síntomas asociadosSíntomas asociados PuntosPuntos

DisneaDisnea + 2+ 2

Nausea vómitoNausea vómito + 2+ 2

DiaforesisDiaforesis + 2+ 2

Historia de angina de ejercicioHistoria de angina de ejercicio + 3+ 3

1. Via aerea, Respiracion, Circulacion (ABC)

2. Signos vitales, observacion general

3. Presencia or ausencia de distension venosa yugular

4. Buscar rales pulmonares

5. Identificar soplos cardiacos o galopes

6. Presencia o ausencia de deficit neurologico

7. Presencia o ausencia de pulsos

8. Presencia o ausencia de hipoperfusion sistemica.

1. Historia clínica

2. EKG

3. Laboratorio

4. Enzimas

ISQUEMIA

LESION

NECROSIS

ARRITMIA

BLOQUEO

Se deben tomar como parte del manejo, pero no deben demorar la implementacion de la terapia de reperfusion.

Biomarcadores sericos de daño cardiaco Hemograma con plaquetas INR, PT, PTT Electrolitos y magnesio BUN Creatinina Glucosa Perfil lipidico completo

1. Mioglobina.

2.CK-MB (tamaño, expansión y reinfarto), CK-MB masa, Isoformas de CK-MB.

3.Troponinas I y T.

4.POCT: Point-of-care testing.(pruebas cerca del paciente) para disminuir TTAT (therapeutic turnaraound time)

Diagnóstico temprano: Mioglobina e Isoformas de CK-MB.

1. Mioglobina.

2.CK-MB (tamaño, expansión y reinfarto), CK-MB masa, Isoformas de CK-MB.

3.Troponinas I y T.

4.POCT: Point-of-care testing.(pruebas cerca del paciente) para disminuir TTAT (therapeutic turnaraound time)

Diagnóstico temprano: Mioglobina e Isoformas de CK-MB.

1.1.Alta sensibilidad y Especificidad.Alta sensibilidad y Especificidad.

2.2.Pronóstico: Actividad de la placa.Pronóstico: Actividad de la placa.

3.3.Una troponina (-) indica bajo riesgo, pero Una troponina (-) indica bajo riesgo, pero no ausencia de riesgo ni descarta no ausencia de riesgo ni descarta enfermedad coronaria. Ayuda a enfermedad coronaria. Ayuda a decisiones terapéuticas (HBPM, IGP decisiones terapéuticas (HBPM, IGP IIbIIIa, clopidogrel, procedimientos IIbIIIa, clopidogrel, procedimientos invasivos). Tnc(+) menos probabilidad de invasivos). Tnc(+) menos probabilidad de recanalizaciónrecanalización

4.4.Estandarizar la prueba.Estandarizar la prueba.

Dolor Torácico en Urgencias.Dolor Torácico en Urgencias.

Dolor torácico

EKGST No ST

Troponinas

(+)Positivo

SCA(-)negativo

>6 horas(bajo riesgo)

< 6 horas

Repetir troponinas(4 – 6 hrs )

Negativa(bajo riesgo)

PositivaSCA

RASGOSRASGOS ALTA PROBABILIDADALTA PROBABILIDAD PROBABILIDAD PROBABILIDAD INTERMEDIAINTERMEDIA BAJA PROBABILIDADBAJA PROBABILIDAD

HISTORIA

• Dolor de pecho o B.I.• Historia conocida de

EAC incluyendo IM

• Dolor de pecho o B.I.

• >70 años• Sexo masculino• Diabetes Mellitus

• Síntomas probables de isquemia en ausencia de una de las características de probabilidad intermedia.

• Uso reciente de cocaína.

EXAMEN

• R.M. transitoria• Hipotensión,

diaforesis.• Edema pulmonar

• Enfermedad vascular extra-cardiaca.

• Reproducción del dolor de pecho por palpación.

ECG

• Nueva o presumiblemente nueva desviación transitoria del ST ( 0.05 mv) ó inversión de la onda T ( 0.2 mv) con síntomas

• Ondas Q fijas.• Anormalidades

segmentos ST u ondas T no documentadas de ser nuevas

• Onda T aplanada o inversión en derivaciones con ondas R dominantes.

• ECG Normal.

MARCADORES CARDIACOS

TnI, TnT o CPK-MB • Normal • Normal

PRESENTACIÓN

DIAGNOSTICO DE

TRABAJO

E.K.G.

BIOMARCADORES CARDIACOS

DIAGNOSTICO FINAL

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

NO ELEVACIÓN NO ELEVACIÓN DEL STDEL ST

ELEVACIÓN ELEVACIÓN DEL STDEL ST

ANGINA ANGINA INESTABLEINESTABLE

INFARTO SIN INFARTO SIN ELEVACIÓN ELEVACIÓN

DEL STDEL ST

INFARTO CON INFARTO CON ELEVACIÓN ELEVACIÓN

DEL STDEL ST

HISTORIAHISTORIA Síntomas de isquemia en últimas 48 horasDolor en reposo prolongado > 20 minutos

EXAMENEXAMEN Edema pulmonar, soplo mitral, S3, estertores, hipotensión, bradicardia, taquicardia, > 75 años.

ECGECG Angina en reposo con infradesnivel del ST > 0.05 mV, bloqueo de rama, TVS.

MARCADORESMARCADORES TnT o TnI > 0.1 ng/ml o 10 veces su valor normal.

HISTORIAHISTORIA IM previo, enfermedad cerebrovascular o periférica, o CABG, uso previo de ASA. Angina de reposo prolongada resuelta, angina aliviada con reposo o con nitratos.

EXAMENEXAMEN Edad > 70 años.

ECGECG Inversiones de la onda T > 0.2 mV. Ondas Q patológicas.

MARCADORESMARCADORES Negativos.

HISTORIAHISTORIA Angina de reciente inicio o progresiva. Angina no > a 20 minutos, no en reposo.

EXAMENEXAMEN Normal

ECGECG Normal , no cambios en el ECG durante el dolor.

MARCADORESMARCADORES Normales.

1. Edad > 65 años

2. Más de 3 factores de riesgo

3. Obstrucción angiográfica previa

4. Desviación del ST

5. Más de 2 eventos de angina en 48 hs

6. Uso de ASA últimos 7 días

7. Marcadores cardiacos(TIMI 11b, ESSENCE , TIMI 18 )

0 – 2 Leve 3 – 4 Intermedio 5 – 6 – 7 Alto

4,78,3

13,2

19,9

26,2

40,9

05

1015202530354045

0/1 2 3 4 5 6/7

N°. Of Risk Factors

Rate

of

com

posit

e e

nd

p

oin

t

ASPIRINA NITRATOS OXIGENO MORFINA

1. Aspirina: 300 mg masticados (Clase I Evidencia A). NNT: 40 prevenir 1 muerte.Uso indefinido dosis 75 – 160 mg/ VO

2. Antagonistas receptor ADP (Tienopiridinas)

Clopidogrel 75 mg / Día (bolo 300 mg)

( Clase I Evidencia A)

La aspirina debe ser masticada por todo paciente que no la estaba recibiendo al momento del IAM-

ST

CLASE I

Una Tienopiridina (Clopidogrel ) en pacientes que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia GI. ( Evidencia B ).

En pacientes con PCI planeada el Clopidogrel debe ser iniciado y continuar por 1 mes (Evidencia A) y por 12 meses si no hay alto riesgo de sangrado ( Evidencia B )

CLASE I

Pacientes en quienes una conducta intervencionista temprana no esta planeada. Adicionar ASA y Clopidogrel por 1 mes (A ) y por lo menos hasta 12 meses (B)

Si el paciente va para CABG retirar 5 días preferiblemente 7 (B)

Los pacientes con discomfort isquemico deben recibir nitroglicerina sublingual (0.4 mg) cada 5 minutos por 3 dosis,despues se debe valorar la necesidad de una infusion intravenosa.

La NTG intravenosa esta indicada para aliviar los sintomas, controlar la HTA y manejar la congestion pulmonar.

Los nitratos estan contraindicados en pacientes con:

Los nitratos no deben administrarse a pacientes quienes hayan recibido inhibidores de la fosfodiesteras para disfuncion erectil en las ultimas 24 horas, si es tadalafil, 48 horas.

Presion sistolica < 90 mm Hg o una caida ≥ 30 mm Hg del basal

Bradicardia (< 50 lpm) Taquicardia (> 100 lpm) o Sospecha de IAM del VD.

El oxigeno debe ser administrado a pacientes con saturacion arterial menor de

90%.

Es razonable administrar suplemento de oxigeno a todo paciente con IAM-ST no

complicado durante las primeras 6 horas.

El sulfato de morfina es el analgesico de

escogencia para alivio del dolor, la dosis es de

2-8 mg intravenosos repeatidos cada 5 a15

minutos.

Betabloqueador: Metoprolol – Atenolol IV y seguir oral ( IIa -B ) dosis 5 mg hasta 15 mg IV. NNT 140 para prevenir 1 muerte a 7 a 14 dias. Oral B.

La terapia oral debe ser administrada rapidamente en todo paciente que no tenga contraindicaciones, independiente de la terapia de reperfusion que se utilice.

Es rasonable administtar beta-bloqueantes endovenosos prontamente en pacientes con IAM-ST sin contraindicaciones, especialmente si tienen taquiarritmia o hipertension.

– EN ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA:

• ENOXAPARINA BOLO 30 mg IV, LUEGO 1mg / Kg SC / 12 HORAS ó (1 mg / Kg / DIA SI DScr < 30 ml / min) POR 48 HORAS. (IA)

• HEPARINA NO FRACCIONADA BOLO DE 60 UI / Kg (NO MAYOR DE 4.000 UI), LUEGO INFUSIÓN IV 12 UI / Kg / HORA (NO MAYOR A 1.000 UI / HORA) POR 48 HORAS. (IA)

• FONDAPARINUX 2,5 mg / dia SC POR 8 DIAS o HASTA EL ALTA HOSPITALARIA. (IB)

– EN ESTRATEGIA CONSERVADORA:

• ENOXAPARINA 1 mg / Kg SC / 12 HORAS ó (1 mg / Kg / DIA SI DEP. Scr < 30 ml / min) POR 48 HORAS. (IB)

• FONDAPARINUX 2,5 mg / dia SC POR 8 DIAS o HASTA EL ALTA HOSPITALARIA. (IB)

• HEPARINA NO FRACCIONADA BOLO DE 60 UI / Kg (NO MAYOR DE 4.000 UI), LUEGO INFUSIÓN IV 12 UI / Kg / HORA (NO MAYOR A 1.000 UI / HORA) POR 48 HORAS. (IA)

2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento Invasivo Urgente

ESC ACC/AHA

UFH IC IA

Enoxaparin IIa-B IA

Fondaparinux

No recom-mendada IB

Bivalirudin IB IB

Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart J. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.2007;28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304.. 2007;116:e148-304.

LMWH recomendacion limitada a enoxaparin.LMWH recomendacion limitada a enoxaparin.

2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento

Conservador

LMWH recomendacion limitada para enoxaparina.LMWH recomendacion limitada para enoxaparina.

ESC ACC/AHA

UFH IC IA

Enoxaparina IIa-B IA

Fondaparinux IA IB

Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart J. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.2007;28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304.. 2007;116:e148-304.

2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento

conservador

ESC ACC/AHA

UFH IC IA

Enoxaparina IIa-B IA

Fondaparinux IA IB

Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart J. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.2007;28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304.. 2007;116:e148-304.

LMWH recomendacion limitada a enoxaparina.LMWH recomendacion limitada a enoxaparina.

2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento

conservador

ESC ACC/AHA

UFH IC IA

Enoxaparina IIa-B IA

Fondaparinux IA IB

Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart J. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.2007;28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304.. 2007;116:e148-304.

LMWH recomendacion limitada a enoxaparina.LMWH recomendacion limitada a enoxaparina.

VANQWISHVANQWISHICTUSICTUS

MATEMATE

TIMI III BTIMI III B

TRUCSTRUCS

VINOVINO

ISAR - COOLISAR - COOL

RITA 3RITA 3

TACTICS TACTICS TIMI - 18TIMI - 18

FRISC IIFRISC II

28742874CONSERVADORCONSERVADOR INVASIVOINVASIVO 70187018

920920El peso de la evidenciaEl peso de la evidencia

Meta-análisis de 23 ensayos randomizados*

0

5

10

15

20

25

Muerte Reinfarto I. Rec Stroke S. Hemor M+I+S

AP Trombolisis

P=0002 P=0.0001

P=0.0001

P=0.0004

P=0.0001

P=0.0001

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18Mort 30 dMort tard.30+tardMej. EF

<2 hs 2-4 hs 4-6 hs >6 hs

%

**

*

***

* p<0.04; **p<0..2; ***p<0.007

1352 pacientes evaluados a 30 d. y 53.4 años

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Traslados In situ Combinados

tPA

PCI

M+IM+AVC a 30 d.

Distancia de traslado: Mx. 153 Km, media: 56 KmTiempo máximo ingreso-balón: 160 m

p<0.0003p<0.048p<0.05

Reducción de riesgo: 45%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

TODOS <3-hs 3-12 hs

tPA

PCI

Mortalidad 30 d.

p<0.02

1. REPOSO

2. ANSIOLITICOS

3. LAXANTES

4. PROTECCION GASTRICA

1. TAPON HEPARINIZADO2. O2 POR CANULA NASAL 3 LT POR MIN 3. ASA TAB 300MG AHORA , CONTINUAR 100MG CADA DIA4. ISORDIL TAB 5MG SUBLINGUAL AHORA #3 SI PERSISTE DOLOR TORACICO O TA: > 90/605. MORFINA AMP 10 MG DILUIR EN 10CC SSN , APLICAR 3CC/ POR RAZON NECESARIA.6. EKG7. HEMOGRAMA , BUN , CREAT , GLICEMIA , URIANALISIS , PERFIL LIPIDICO , TP , TPT , IONOGRAMA 8. RX TORAX AP Y LATERAL 9. CPK TOTAL – CPK MB CADA 6 H O TROPONINA10. METOPROLOL TAB 50 MG CADA ….11.ENOXAPARINA 60MG O 40MG …….12.NITROGLICERINA AMP 5 MG , DILUIR 1 AMP EN 125 MG SSN PASAR 5 CC/H.

13.ATORVASTATINA TAB 80MG AHORA14.ENALAPRIL TAB 20MG CADA DIA15.ESPIRONOLACTONA TAB 25MG CADA DIA16.OMEPRAZOL CAP 20MG CADA DIA17.ALPRAZOLAM TAB 0.25MG CADA DIA18.BISACODILO TAB 5MG CADA DIA19.MONITOREO DE EKG20.REPOSO ABSOLUTO21.TRASLADO (UTI , UCI , GENERAL)