dr. rivera púrpura trombocitopénica inmunológica

Púrpura Púrpura Trombocitopénica Trombocitopénica

InmuneInmune

Dr. Rivera Gallegos Víctor Dr. Rivera Gallegos Víctor RaúlRaúl

HematólogoHematólogo

Púrpura Púrpura Trombocitopénica Trombocitopénica

InmunológicaInmunológica Enfermedad Autoinmune Enfermedad Autoinmune

producida por anticuerpos contra producida por anticuerpos contra antígenos de la membrana antígenos de la membrana plaquetaria y que luego son plaquetaria y que luego son fagocitados por el sistema retículo fagocitados por el sistema retículo endotelial (Bazo) y que no tenga endotelial (Bazo) y que no tenga asociada otra causa de asociada otra causa de trombocitopenia trombocitopenia

TROMBOCITOPENIASTROMBOCITOPENIASCAUSASCAUSAS

LeucemiaLeucemia Anemia AplásicaAnemia Aplásica Enfermedades del ColágenoEnfermedades del Colágeno MieloptisisMieloptisis Infecciones Infecciones Drogas citotóxicasDrogas citotóxicas RadioterapiaRadioterapia Anemia MegaloblásticaAnemia Megaloblástica MielodisplasiaMielodisplasia C . I . DC . I . D

P T I P T I INCIDENCIAINCIDENCIA

10 a 13 % por 100,000 por año, pero 10 a 13 % por 100,000 por año, pero probablemente es superior, ya que probablemente es superior, ya que muchos son poco o asintomáticosmuchos son poco o asintomáticos

Ligero predominio del sexo femeninoLigero predominio del sexo femenino Afecta más a niños que adultosAfecta más a niños que adultos Más frecuente en invierno y primaveraMás frecuente en invierno y primavera 7 a 28 % de la PTI Aguda desarrolla la 7 a 28 % de la PTI Aguda desarrolla la

forma crónica forma crónica

P T I P T I Incidencia en Incidencia en NiñosNiños Aguda 8.7 % 100mil/ Aguda 8.7 % 100mil/

añoaño

Crónica 0.9 “Crónica 0.9 “

P T IP T IIncidencia según Sexo Incidencia según Sexo NiñosNiños Masculino FemeninoMasculino Femenino Aguda 46 % 54 %Aguda 46 % 54 % Crónica 50 50Crónica 50 50

En Adultos La relación es de 3 En Adultos La relación es de 3 a 1 a 1

P T IP T I Fisiopatología Fisiopatología Autoanticuerpos que se unen a los Autoanticuerpos que se unen a los

antígenos de la membrana plaquetaria antígenos de la membrana plaquetaria autóloga y luego son removidos por el autóloga y luego son removidos por el sistema fagocítico mononuclearsistema fagocítico mononuclear

Generalmente se dirigen contra las Generalmente se dirigen contra las glicoproteinas IIb/IIIa – Ib/IXglicoproteinas IIb/IIIa – Ib/IX

Acortamiento de la vida plaquetariaAcortamiento de la vida plaquetaria Inmunidad Celular es incierto, pero los Inmunidad Celular es incierto, pero los

CD8 citotóxicos están aumentados y CD8 citotóxicos están aumentados y disminución de los CD4 disminución de los CD4

P T IP T I Fisiopatología Fisiopatología Las plaquetas son destruidas en el Bazo Las plaquetas son destruidas en el Bazo

y cuando es severa en Hígado y MOy cuando es severa en Hígado y MO Se ha encontrado aumento de los Se ha encontrado aumento de los

factores estimulantes de colonias de factores estimulantes de colonias de Macrófagos y de MegacariocitosMacrófagos y de Megacariocitos

La megakariopoyesis disminuida es La megakariopoyesis disminuida es controversialcontroversial

Los Ac. Antiplaquetas pueden unirse a Los Ac. Antiplaquetas pueden unirse a los megacariocitos y explicaría lo los megacariocitos y explicaría lo anterior anterior

P T IP T I Fisiopatología Fisiopatología El MHC I y II son proteínas presentadoras de El MHC I y II son proteínas presentadoras de

antígenos que se encuentran en las membranas antígenos que se encuentran en las membranas celulares y son reconocidas por los linfocitos Tcelulares y son reconocidas por los linfocitos T

Todas las células tienen el MHC tipo I que son Todas las células tienen el MHC tipo I que son reconocidas por los CD8 y hacen producir reconocidas por los CD8 y hacen producir interleuquinas por los linfocitos Tinterleuquinas por los linfocitos T

El MHC tipo II se encuentran en Linfocitos T, B, El MHC tipo II se encuentran en Linfocitos T, B, macrófagos activados y células dendríticas y macrófagos activados y células dendríticas y son reconocidos por los CD4 e inducen a son reconocidos por los CD4 e inducen a producir anticuerpos por los linfocitos Bproducir anticuerpos por los linfocitos B

El Interferón gama pueden inducir Ag de MHC El Interferón gama pueden inducir Ag de MHC tipo II sobre muchas células (tiroides, páncreas, tipo II sobre muchas células (tiroides, páncreas, plaquetas)plaquetas)

P T IP T I Fisiopatología Fisiopatología Las plaquetas maduras sólo expresan MHC tipo I Las plaquetas maduras sólo expresan MHC tipo I

y el tipo II desaparece cuando en la membrana y el tipo II desaparece cuando en la membrana plaquetaria aparece las glicoproteinas IIb/IIIaplaquetaria aparece las glicoproteinas IIb/IIIa

El MHC tipo II permitiría la presentación El MHC tipo II permitiría la presentación inadecuada de sus propios antígenos y inadecuada de sus propios antígenos y reconocimiento anormal por los CD4 y reconocimiento anormal por los CD4 y desencadenaría la autoinmunidaddesencadenaría la autoinmunidad

El Interferón gama probablemente estimulado El Interferón gama probablemente estimulado por un virus haría aparecer el MHC tipo II y por un virus haría aparecer el MHC tipo II y desendanaría la producción de Ac.desendanaría la producción de Ac.

El MHC tipo II desaparece de la membrana El MHC tipo II desaparece de la membrana plaquetaria cuando la PTI entra en remisiónplaquetaria cuando la PTI entra en remisión

PURPURAS PURPURAS CLASIFICACIONCLASIFICACION

TROMBOCITOPENICASTROMBOCITOPENICAS

NO TROMBOCITOPENICASNO TROMBOCITOPENICAS

Púrpuras Púrpuras Trombocitopénicas Trombocitopénicas

ClasificaciónClasificación FALLA EN LA PRODUCCIONFALLA EN LA PRODUCCION Congénitas : Anemia de FanconiCongénitas : Anemia de Fanconi Adquiridas : Anemia AplásicaAdquiridas : Anemia Aplásica DESTRUCCION AUMENTADADESTRUCCION AUMENTADA Congénitas y adquiridas (Inmune y no Congénitas y adquiridas (Inmune y no

Inmune)Inmune) SECUESTROSECUESTRO Hiperesplenismo, HipotermiaHiperesplenismo, Hipotermia PERDIDAPERDIDA Hemorragias , diálisis, circulación Hemorragias , diálisis, circulación

extracorpórea extracorpórea

P . T . IP . T . IClasificaciónClasificación

AGUDASAGUDAS

CRONICASCRONICAS

PRIMARIAS 90 %PRIMARIAS 90 %

SECUNDARIAS 10 %SECUNDARIAS 10 %

P T I P T I AGUDAAGUDA

Antecedente de InfecciónAntecedente de Infección Púrpura FloridaPúrpura Florida NiñosNiños Inicio abruptoInicio abrupto Trombocitopenia de menos de 20000Trombocitopenia de menos de 20000 Duración 4 a 6 semanasDuración 4 a 6 semanas Remisión espontánea en el 80 a 90 %Remisión espontánea en el 80 a 90 % Poca respuesta a esteroides y Poca respuesta a esteroides y

esplenectomiaesplenectomia

P T IP T ICRONICACRONICA

No antecedente de infecciónNo antecedente de infección Poco sintomáticaPoco sintomática AdultosAdultos Evolución crónicaEvolución crónica Trombocitopenia de más de 30000Trombocitopenia de más de 30000 Más de 6 meses de evoluciónMás de 6 meses de evolución Dura añosDura años Remisión espontánea es raraRemisión espontánea es rara Buena respuesta a esteroides y Buena respuesta a esteroides y

esplenectomiaesplenectomia

P T IP T ISECUNDARIASECUNDARIA

Infecciones: EBV, CMV, HIV, Infecciones: EBV, CMV, HIV, Hepatitis B y C, H. Pílory, TBC, Hepatitis B y C, H. Pílory, TBC, Varicela Zoster.Varicela Zoster.

Enfermedades del ColágenoEnfermedades del Colágeno Enfermedades LinfoproliferativasEnfermedades Linfoproliferativas Tumores Sólidos ( tiroides, ovario, Tumores Sólidos ( tiroides, ovario,

colon etc.)colon etc.) DrogasDrogas

P T IP T INEONATALNEONATAL

Transferencia de anticuerpos de Transferencia de anticuerpos de Madre con P.T.I al fetoMadre con P.T.I al feto

Trombocitopenia leveTrombocitopenia leve La púrpura es poco frecuenteLa púrpura es poco frecuente Las complicaciones hemorrágicas Las complicaciones hemorrágicas

son rarasson raras Generalmente no requieren Generalmente no requieren

tratamientotratamiento

Púrpura Púrpura Trombocitopénica Trombocitopénica

IsoinmuneIsoinmune Pasaje de plaquetas del feto a la Pasaje de plaquetas del feto a la

madre madre Se produce anticuerpos contra Se produce anticuerpos contra

antígenos plaquetarios del feto, ya antígenos plaquetarios del feto, ya que la madre no los tieneque la madre no los tiene

Este anticuerpo atraviesa la barreda Este anticuerpo atraviesa la barreda placentaria y puede producir placentaria y puede producir trombocitopenia en el fetotrombocitopenia en el feto

P T IP T IPOST TRANSFUSIONPOST TRANSFUSION

Similar a la PTI isoinmune , sólo que Similar a la PTI isoinmune , sólo que en este caso es debido a una en este caso es debido a una transfusióntransfusión

El receptor no tendría el Ag. El receptor no tendría el Ag. Plaquetario del donador y se Plaquetario del donador y se produciría anticuerpos, generalmente produciría anticuerpos, generalmente es necesaria de una sensibilización es necesaria de una sensibilización previa (embarazo y/o transfusión)previa (embarazo y/o transfusión)

P . T . I P . T . I CARACTERISTICAS DEL ANTICUERPOCARACTERISTICAS DEL ANTICUERPO

Inmunoglobulina : IgG, IgA, IgMInmunoglobulina : IgG, IgA, IgM Especificidad : Ib/IIIa, Ib/IX, Ia/IIa Especificidad : Ib/IIIa, Ib/IX, Ia/IIa

glicoesfingolípidos, cardiolipinaglicoesfingolípidos, cardiolipina Presencia del Anticuerpo: Plasma Presencia del Anticuerpo: Plasma

85% eluido de plaquetas: 75 %85% eluido de plaquetas: 75 % Fijación de Complemento : raroFijación de Complemento : raro Complejos inmunes circulantes: Complejos inmunes circulantes:

raroraro

P . T . IP . T . ICUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Hemorragia en piel y mucosas, Hemorragia en piel y mucosas, espontánea ( Púrpura )espontánea ( Púrpura )

Hemorragia digestivaHemorragia digestiva HematuriaHematuria Hemorragia del SNCHemorragia del SNC Fiebre, adenopatías, Fiebre, adenopatías,

esplenomegaliaesplenomegalia Anemia Anemia

P T IP T ILABORATORIOLABORATORIO

Hgrama completoHgrama completo Grupo y RhGrupo y Rh BioquímicaBioquímica Coombs D e ICoombs D e I Perfil coagulaciónPerfil coagulación VDRLVDRL Set de HepatitisSet de Hepatitis HIV, CMV, EBV, HIV, CMV, EBV,

ToxoplasmaToxoplasma Ac. Anti plaquetasAc. Anti plaquetas

C3, C4, AANC3, C4, AAN DNA cadena dobleDNA cadena doble Anticoagulante lúpicoAnticoagulante lúpico IgG, IgA, IgMIgG, IgA, IgM Ecografía AbdominalEcografía Abdominal Rx TóraxRx Tórax Rx Estómago, Rx Estómago,

Tránsito Intestinal, Tránsito Intestinal, Colon opacoColon opaco

TAC, ResonanciaTAC, Resonancia MOMO

P T IP T ICriterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

PúrpuraPúrpura Bazo normalBazo normal Ausencia de otras causas de Ausencia de otras causas de

trombocitopeniatrombocitopenia TrombocitopeniaTrombocitopenia Anticuerpos antiplaquetasAnticuerpos antiplaquetas MO con hiperplasia megacariocíticaMO con hiperplasia megacariocítica

P T I P T I Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Púrpura de Henoch SchonleinPúrpura de Henoch Schonlein Anemia AplásicaAnemia Aplásica Leucemia AgudaLeucemia Aguda HiperesplenismoHiperesplenismo Púrpura Trombótica TrombocitopénicaPúrpura Trombótica Trombocitopénica Síndrome de HellSíndrome de Hell Síndrome Urémico HemolíticoSíndrome Urémico Hemolítico CIDCID MieloptisisMieloptisis HemofiliasHemofilias

P T I AGUDAP T I AGUDA Tratamiento Tratamiento VigilanciaVigilancia Terapia de reemplazoTerapia de reemplazo EsteroidesEsteroides InmunoglobulinaInmunoglobulina EsplenectomiaEsplenectomia Inmunosupresores no esteroideosInmunosupresores no esteroideos PlasmaféresisPlasmaféresis Rituximab ( anti CD20 )Rituximab ( anti CD20 )

P T I CrónicaP T I Crónica Tratamiento Tratamiento EsteroidesEsteroides EsplenectomiaEsplenectomia Vincristina: pulsos o infusión Vincristina: pulsos o infusión

continuacontinua DanazolDanazol CiclofosfamidaCiclofosfamida AzatioprinaAzatioprina

P T I Crónica P T I Crónica RefractariaRefractariaTratamientoTratamiento

Ciclofosfamida dosis altasCiclofosfamida dosis altas PoliquimioterapiaPoliquimioterapia InterferónInterferón GamaglobulinaGamaglobulina VinblastinaVinblastina CiclosporinaCiclosporina RituximabRituximab

P T IP T I Esteroides Esteroides

Endotelio: estimulan o incrementan la Endotelio: estimulan o incrementan la síntesis de proteínas y modifican la síntesis de proteínas y modifican la estructura celularestructura celular

Disminuyen el secuestro esplénicoDisminuyen el secuestro esplénico Disminuyen la producción de Ac en bazoDisminuyen la producción de Ac en bazo Disminuye la producción de Ac en MODisminuye la producción de Ac en MO Incrementa las plaquetas en MOIncrementa las plaquetas en MO Disminuye los receptores Fc en los Disminuye los receptores Fc en los

macrófagosmacrófagos

P T IP T IEsplenectomiaEsplenectomia

Remoción del órgano más Remoción del órgano más importante que secuestra plaquetas importante que secuestra plaquetas sensibilizadas por anticuerpossensibilizadas por anticuerpos

Incrementa la sobrevida plaquetariaIncrementa la sobrevida plaquetaria Reduce la producción de Reduce la producción de

anticuerpos antiplaquetas (efecto no anticuerpos antiplaquetas (efecto no muy importante )muy importante )

P T IP T IINMUNOGLOBULINASINMUNOGLOBULINAS

Bloqueo del receptor Fc. del Bloqueo del receptor Fc. del macrófagomacrófago

Disminución del número y función Disminución del número y función del receptor Fc.del receptor Fc.

Disminución en la producción de Disminución en la producción de anticuerpos antiplaquetasanticuerpos antiplaquetas

P T IP T IRECOMENDACIONES DE ASHRECOMENDACIONES DE ASH

La mayoría de estudios solicitados fueron La mayoría de estudios solicitados fueron innecesariosinnecesarios

Las hemorragias severas requieren: Las hemorragias severas requieren: esteroides dosis altas, Inmunoglobulinas esteroides dosis altas, Inmunoglobulinas y transfusión de plaquetasy transfusión de plaquetas

Tratamientos y Hospitalizaciones son Tratamientos y Hospitalizaciones son generalmente innecesarios en generalmente innecesarios en trombocitopenias leves y moderadastrombocitopenias leves y moderadas

Esplenectomia: requiere de vacunas para Esplenectomia: requiere de vacunas para Neumococo, Hemófilos y MeningococoNeumococo, Hemófilos y Meningococo

Trombocitopenia de Trombocitopenia de menos de 20000menos de 20000

NIÑOS ADULTOSNIÑOS ADULTOS

Asintomático Ninguno PrednisonaAsintomático Ninguno Prednisona

Púrpura menor Ig EV pred. “ Púrpura menor Ig EV pred. “

Hemorragia leve Ig EV Pred y Pred y Hemorragia leve Ig EV Pred y Pred y

Hosp. Hosp.Hosp. Hosp.

“ “ severa Hosp.Ig EV Hosp. Ig EV severa Hosp.Ig EV Hosp. Ig EV

Pred. Pred.Pred. Pred.

P T IP T ITransfusión de Transfusión de

plaquetasplaquetas Plaquetas de menos de 20000Plaquetas de menos de 20000 Plaquetas de menos de 10000Plaquetas de menos de 10000 Petequias y EquimosisPetequias y Equimosis Hemorragia activaHemorragia activa 01 concentrado por cada 10 Kg 01 concentrado por cada 10 Kg

pesopeso La transfusión de plaquetas debe de La transfusión de plaquetas debe de

realizarse hasta que ceda la realizarse hasta que ceda la hemorragiahemorragia

P T IP T IPronósticoPronóstico

BUENO EN LA MAYORIA DE LOS BUENO EN LA MAYORIA DE LOS CASOSCASOS

MORTALIDAD POR ENFERMEDAD MORTALIDAD POR ENFERMEDAD SECUNDARIA O POR SECUNDARIA O POR HEMORRAGIA CEREBRAL QUE ES HEMORRAGIA CEREBRAL QUE ES INFRECUENTEINFRECUENTE