dr. rafael pamies espinosa unidad de alergología hospital ... · r. pamies diagnóstico...
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R. PAMIESR. PAMIES
URTICARIA Y ANGIOEDEMA EN EL NIO
URTICARIA Y ANGIOEDEMA URTICARIA Y ANGIOEDEMA EN EL NIOEN EL NIO
Dr. Dr. RAFAEL PAMIES ESPINOSARAFAEL PAMIES ESPINOSAUnidad de AlergologaUnidad de AlergologaHospital de La Lnea de la ConcepcinHospital de La Lnea de la ConcepcinCdizCdiz
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R. PAMIESR. PAMIES
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R. PAMIESR. PAMIES
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R. PAMIESR. PAMIES
ClasificacinClasificacin
Duracin < 6 semanas*
AgudaAguda
CrnicaCrnica
Duracin > 6 semanas*
IntermitenteIntermitente
No hay consenso
Variedad de Urticaria crnica
*Sntomas diarios o casi a diario
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R. PAMIESR. PAMIES
Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial Eritema multiforme Reacciones tipo Enfermedad del suero Exantemas maculo-papulares Prrigo agudo, Prrigo estrfulo o
Urticaria papular Sudamina, Miliaria superficial o
Miliaria cristalina Urticaria-Vasculitis
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R. PAMIESR. PAMIES
Habones anulares y policclicos de 8-10 das de duracin
Ms frecuente en nios de 4 meses - 4 aos
Ocasionalmente Febrcula de corta duracin
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R. PAMIESR. PAMIES
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R. PAMIESR. PAMIES
Reacciones sueroReacciones suero--likelikeEritema multiformeEritema multiformeUrticaria multiformeUrticaria multiforme
LesionesLesiones HabonesHabones anulares conanulares concentro claro o centro claro o equimticoequimtico
Lesiones en diana conLesiones en diana concentro centro purpricopurprico--ampollosoampolloso
HabonesHabones anulares con anulares con centro claro o centro claro o purpricopurprico
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R. PAMIESR. PAMIES
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R. PAMIESR. PAMIES
Reacciones sueroReacciones suero--likelikeEritema multiformeEritema multiformeUrticaria multiformeUrticaria multiforme
HabonesHabones anulares conanulares concentro claro o centro claro o equimticoequimtico
LesionesLesiones Lesiones en diana conLesiones en diana concentro centro purpricopurprico--ampollosoampolloso
HabonesHabones anulares con anulares con centro claro o centro claro o purpricopurprico
Palmas yPalmas yPlantasPlantas No
No ComnComn Bordes lateralesBordes lateralesde manos y pies de manos y pies
DuracinDuracin Lesiones: < 24 horasLesiones: < 24 horasRashRash: 2: 2--12 das12 das
Lesiones: DasLesiones: Das--SemanasSemanasRashRash: 2: 2--3 Semanas3 Semanas
Lesiones: DasLesiones: Das--SemanasSemanasRashRash: 1: 1--6 semanas 6 semanas
Erosiones yErosiones yAmpollasAmpollas
NoNo En labios, mucosa bucal y En labios, mucosa bucal y lengualengua
No No
AngioedemaAngioedema ComnComn RaroRaro ComnComn
SntomasSntomasasociadosasociados
Prurito moderadoPrurito moderado--intenso intenso A veces FebrculaA veces Febrcula
Prurito leve Prurito leve A veces FebrculaA veces Febrcula
Fiebre elevada, Mialgias, Fiebre elevada, Mialgias, Artralgias y AdenopatasArtralgias y Adenopatas
TratamientoTratamiento AntiAnti--H1. A veces H1. A veces corticoidescorticoides
Sintomtico. A veces Sintomtico. A veces corticoides precocescorticoides precoces
Sintomtico. Sintomtico. AntiAnti--H1H1A veces corticoidesA veces corticoides
DesencadenantesDesencadenantes CualquieraCualquiera Inf. Virales (VHS)Inf. Virales (VHS) Medicamentos Medicamentos (antibiticos)(antibiticos)
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Exantemas maculoExantemas maculo--papularespapulares
Eritema infeccioso (5 enfermedad)
Exantema sbito (Roseola infantum)
Enfermedad boca-mano-pie
Pitiriasis rosada
Escarlatina
Enfermedad de Kawasaki (Sndrome mucocutneo-ganglionar)
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ERITEMA INFECCIOSOERITEMA INFECCIOSO
44--10 aos10 aosPoblacinPoblacin
EstacionalidadEstacionalidad Final inviernoFinal invierno--Principio primaveraPrincipio primavera
PrdromosPrdromos NoNo
EtiologaEtiologa ParvovirusParvovirus B19B19
ExantemaExantema
Inicio: Inicio: EritematosoEritematoso parcheado en cara de 1parcheado en cara de 1--4 das 4 das (Cara abofeteada) (Cara abofeteada) Posteriormente: Extensin a tronco y superficie de extensin de Posteriormente: Extensin a tronco y superficie de extensin de extremidades de 5extremidades de 5--9 das. Prurito moderado9 das. Prurito moderado Recidivas durante semanasRecidivas durante semanas--meses por causas fsicasmeses por causas fsicasA veces A veces EnantemaEnantema
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EXANTEMA SBITOEXANTEMA SBITO
6 meses 6 meses 2 aos2 aosPoblacinPoblacin
EstacionalidadEstacionalidad NoNo
PrdromosPrdromos Fiebre elevada durante 3Fiebre elevada durante 3--5 das y posterior descenso brusco,5 das y posterior descenso brusco,Adenopatas cervicales y sntomas leves de IRSAdenopatas cervicales y sntomas leves de IRS
EtiologaEtiologa VHSVHS--66
ExantemaExantemaMaculoMaculo--papuloso rosado no pruriginosopapuloso rosado no pruriginosoInicio en tronco y posterior extensin a extremidadesInicio en tronco y posterior extensin a extremidadesDuracin: 1Duracin: 1--2 das2 das
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ENFERMEDAD BOCAENFERMEDAD BOCA--MANOMANO--PIEPIE
< 10 aos< 10 aosPoblacinPoblacin
EstacionalidadEstacionalidad Final de veranoFinal de verano--Principios otooPrincipios otoo
PrdromosPrdromos Febrcula y malestar general leve de 3Febrcula y malestar general leve de 3--6 das de duracin6 das de duracin
EtiologaEtiologa CoxsackieCoxsackie AA--1616
ExantemaExantema
Evolucin en 3 fases:Evolucin en 3 fases:1.1. MculoMculo--ppulas pequeas que afectan a mucosa bucal, ppulas pequeas que afectan a mucosa bucal, manos y piesmanos y pies2.2. VesculasVesculas3.3. Ulceras amarilloUlceras amarillo--grisceas con halo grisceas con halo eritematosoeritematoso
Duracin: 5Duracin: 5--10 das10 das EnantemaEnantema frecuentefrecuente
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PITIRIASIS ROSADAPITIRIASIS ROSADA
Nios y adultos jvenes. Predominio mujeresNios y adultos jvenes. Predominio mujeresPoblacinPoblacin
EstacionalidadEstacionalidad Primavera y OtooPrimavera y Otoo
PrdromosPrdromos Sntomas constitucionales leves y Sntomas constitucionales leves y Parche herldicoParche herldicoDuracin 7Duracin 7--10 das10 das
EtiologaEtiologa DesconocidaDesconocida
ExantemaExantema
Evolucin en 2 fases:Evolucin en 2 fases:1.1. MculoMculo--ppulas pequeas, ovales, color salmn ppulas pequeas, ovales, color salmn 2.2. Sequedad progresiva y descamacinSequedad progresiva y descamacin
Duracin: 2Duracin: 2--6 semanas6 semanas
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ESCARLATINAESCARLATINA
22--12 aos12 aosPoblacinPoblacin
EstacionalidadEstacionalidad InviernoInvierno
PrdromosPrdromos Fiebre elevada y amigdalitis de 1Fiebre elevada y amigdalitis de 1--5 das de duracin5 das de duracin
EtiologaEtiologa Estreptococo Grupo AEstreptococo Grupo A
ExantemaExantema
Ppulas punteadas pequeas (piel de gallina o papel de lija)Ppulas punteadas pequeas (piel de gallina o papel de lija) de de color escarlata. Fugaces (a veces horas)color escarlata. Fugaces (a veces horas)Inicio y predominio en pliegues: Signo de PastiaInicio y predominio en pliegues: Signo de PastiaDescamacin en grandes lminasDescamacin en grandes lminasDuracin: 4Duracin: 4--5 das5 dasLengua Lengua aframbuesadaaframbuesada y Facies abofeteaday Facies abofeteadaA veces, Sudamina miliar en abdomen y A veces, Sudamina miliar en abdomen y toraxtorax
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ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI
< 5 aos< 5 aosPoblacinPoblacin
EstacionalidadEstacionalidad InviernoInvierno--Final de primaveraFinal de primavera
PrdromosPrdromos Fiebre y Adenopatas cervicales de 1Fiebre y Adenopatas cervicales de 1--5 das de duracin5 das de duracin
EtiologaEtiologa Desconocida (probablemente infecciosa)Desconocida (probablemente infecciosa)
ExantemaExantema
Polimorfo generalizado de predominio en cara y superficiePolimorfo generalizado de predominio en cara y superficieextensora de extremidades de 1extensora de extremidades de 1--2 semanas de duracin2 semanas de duracin Edema de manos y piesEdema de manos y pies Descamacin laminar de predominio en partes Descamacin laminar de predominio en partes acrasacras Conjuntivitis no Conjuntivitis no exudativaexudativa bilateralbilateral Fisura de labios y Fisura de labios y EnantemaEnantema Ocasionalmente Artralgias y Ocasionalmente Artralgias y VasculitisVasculitis de coronariasde coronarias
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PrrigoPrrigo agudoagudo
22--7 aos7 aosPoblacinPoblacin
EstacionalidadEstacionalidad PrimaveraPrimavera--VeranoVerano
DuracinDuracin 22--10 das10 das
EtiologaEtiologa Picadura de insectosPicadura de insectosHipersensibilidad?Hipersensibilidad?
LesionesLesiones
Ppulas firmes, coronadas Ppulas firmes, coronadas con vesculas, arracimadas con vesculas, arracimadas o lineales, muy o lineales, muy pruriginosaspruriginosasde predominio en zonas de predominio en zonas DescubiertasDescubiertasComunmenteComunmente excoriadas excoriadas con costras superficiales con costras superficiales y y sobreinfectadassobreinfectadasPigmentacin residualPigmentacin residual
OtrosOtros NoNo
DiagnsticoDiagnstico ClnicoClnico
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Urticaria Urticaria pigmentosapigmentosaPrrigoPrrigo agudoagudo
22--7 aos7 aosPoblacinPoblacin < 2 aos < 2 aos
PrimaveraPrimavera--VeranoVeranoEstacionalidadEstacionalidad NoNo
22--10 das10 dasDuracinDuracin Crnico (Curso benigno)Crnico (Curso benigno)
Picadura de insectosPicadura de insectosHipersensibilidad?Hipersensibilidad?EtiologaEtiologa MastocitosisMastocitosis cutneacutnea
Ppulas firmes, coronadas Ppulas firmes, coronadas con vesculas, arracimadas con vesculas, arracimadas o lineales, muy o lineales, muy pruriginosaspruriginosasde predominio en zonas de predominio en zonas DescubiertasDescubiertasComunmenteComunmente excoriadas excoriadas con costras superficiales con costras superficiales y y sobreinfectadassobreinfectadasPigmentacin residualPigmentacin residual
LesionesLesiones
MculoppulasMculoppulas ovales o ovales o redondeadas rojoredondeadas rojo--parduzcasparduzcaso amarillentas o amarillentas pruriginosaspruriginosascon eritema alrededor decon eritema alrededor depredominio en troncopredominio en troncoDermografismoDermografismo
NoNoOtrosOtros FlushingFlushing, Prurito, Sibilantes,, Prurito, Sibilantes,Diarrea, Diarrea, etcetc
ClnicoClnicoDiagnsticoDiagnstico Sospecha:Sospecha: Signo de Signo de DarierDariere Histamina srica y orinae Histamina srica y orina ConfirmacinConfirmacin: Biopsia: Biopsia
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SudaminaSudaminaUrticaria Urticaria pigmentosapigmentosaPrrigoPrrigo agudoagudo
22--7 aos7 aosPoblacinPoblacin < 2 aos < 2 aos Nios pequeos Nios pequeos
EstacionalidadEstacionalidad PrimaveraPrimavera--VeranoVerano NoNo PrimaveraPrimavera--Verano Verano
DuracinDuracin 22--10 das10 das Crnico (Curso benigno)Crnico (Curso benigno) 11--5 das5 das
EtiologaEtiologa Picadura de insectosPicadura de insectosHipersensibilidad?Hipersensibilidad? MastocitosisMastocitosis cutneacutneaTaponamiento de Taponamiento de glndula sudorpara glndula sudorpara
LesionesLesiones
Ppulas firmes, coronadas Ppulas firmes, coronadas con vesculas, arracimadas con vesculas, arracimadas o lineales, muy o lineales, muy pruriginosaspruriginosasde predominio en zonas de predominio en zonas DescubiertasDescubiertasComunmenteComunmente excoriadas excoriadas con costras superficiales con costras superficiales y y sobreinfectadassobreinfectadasPigmentacin residualPigmentacin residual
MculoppulasMculoppulas ovales o ovales o redondeadas rojoredondeadas rojo--parduzcasparduzcaso amarillentas o amarillentas pruriginosaspruriginosascon eritema alrededor decon eritema alrededor depredominio en troncopredominio en troncoDermografismoDermografismo
MicroppulasMicroppulas y vesculas y vesculas eritematosaseritematosas de contenido de contenido claro, de predominio en claro, de predominio en pliegues, pliegues, raizraiz de cuello y de cuello y partes cubiertas partes cubiertas Descamacin furfurceaDescamacin furfurceasuperficialsuperficial
OtrosOtros NoNo FlushingFlushing, Prurito, Sibilantes,, Prurito, Sibilantes,Diarrea, Diarrea, etcetc NoNo
DiagnsticoDiagnstico ClnicoClnico Sospecha:Sospecha: Signo de Signo de DarierDariere Histamina srica y orinae Histamina srica y orina ConfirmacinConfirmacin: Biopsia: Biopsia
ClnicoClnico
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VASCULITISVASCULITISURTICARIAURTICARIA
SIGNOSSIGNOSYY
SINTOMASSINTOMAS
LABORATORIOLABORATORIO
Duracin de lesionesDuracin de lesiones < 24 horas< 24 horas > 24 horas > 24 horas
LocalizacinLocalizacin CualquieraCualquiera Predominio MMIIPredominio MMII
PruritoPrurito ++/+++++/+++ +/+/-- A veces dolorA veces dolor
AngioedemaAngioedema ++/+++++/+++ +/+++/++
Prpura palpablePrpura palpable NoNo SiSi
Pigmentacin residualPigmentacin residual NoNo SiSi
Sntomas sistmicosSntomas sistmicos NoNo Artralgias, Mialgias, FiebreArtralgias, Mialgias, Fiebre
ComplementoComplemento NormalNormalN/N/DisminudoDisminudo* *
* Peor pronstico. Sugiere * Peor pronstico. Sugiere enfermedad sistmicaenfermedad sistmica
VSGVSG NormalNormal AumentadaAumentada
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54 nios de 1-19 aos que acuden a una Unidad terciaria de Alergologa Peditrica
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PPAguda/CrnicaAguda/Crnica
URTICARIAURTICARIACRNICACRNICA
URTICARIA AGUDAURTICARIA AGUDASimple Recurrente
NmeroNmero 44,4%44,4% 31% 31% 24,6%24,6%
EdadEdad 10,2410,241,221,226,636,630,780,78 6,316,310,770,77 < 0,001< 0,001
Mujer/VarnMujer/Varn 11/1311/13 7/67/6 5/5/1212 0,17 0,17
AngioedemaAngioedema 37,5%37,5% 54%54% 41%41% 0,6 0,6
PrickPrick testtest ++ 18% 18% 0% 0% 23% 23% 0,05 0,05
A.PA.P. . atpicosatpicos 4% 4% 8% 8% 0% 0% 0,15 0,15
A.FA.F. . atpicosatpicos 16% 16% 18% 18% 23% 23% 0,8 0,8
IgEIgE totaltotal 288,36288,3687,2287,22 14814848,0948,09 222,81222,8170,1870,18 0,9 0,9
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Urticaria AgudaUrticaria Aguda
25%3%
5% 19%
48%
Infeccin Fsica Medicamentos
Alimentos Desconocida
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Urticaria CrnicaUrticaria Crnica
12%
35% 53%
Fsica Infeccin Desconocida
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Estudio transversal y observacional de 44 nios con urticaria aguda yclnica sugerente de infeccin atendidos en Urgencias. Seguimiento
posterior de 6 semanas
50% 50%
2-12 aos 1-2 aos
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9%
91%
Infecciones respiratorias Gastroenteritis
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ANALTICA
21%
79%
Inf. Viral Desconocida
SEROLOGIA O CULTIVO4%4%4%
13%13% 18%
44%
Enterovirus Parvovirus B19 VEB
Mycoplasma CMV VHS 1
Influenza A
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47,7 52,3
No tto ab Tto ab
Toma concomitante de MedicamentosToma concomitante de Medicamentos
Ningn paciente volvi a presentarNingn paciente volvi a presentarreaccin adversa al reaccin adversa al
readministrrsele el antibitico sospechosoreadministrrsele el antibitico sospechoso
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Estudio retrospectivo en 82 nios en seguimiento por una Unidad terciaria de Alergologa Peditrica
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SubtiposSubtipos6%17%
2%9%
9% 19%
38%
Dermografismo Colinrgica PresinFro Calor MezclaOtros
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PPNO REMISINNO REMISINREMISINREMISIN
Sexo (Varn/Mujer)Sexo (Varn/Mujer) 14/19 14/19 13/713/7 0,16 0,16
Duracin episodios (das)Duracin episodios (das) 1,6 1,6 2,2 2,2 0,17 0,17
AngioedemaAngioedema 65% 65% 69% 69% 1 1
A.PA.P. . atpicosatpicos 50% 50% 89% 89% 0,007 0,007
A.FA.F. . atpicosatpicos 80% 80% 96% 96% 0,15 0,15
Edad de inicio (aos)Edad de inicio (aos) 4,44,4 4,1 4,1 0,75 0,75
Frecuencia episodiosFrecuencia episodios
MensualesMensuales
30%30%
70%70% 38%38%
34%34%0,020,02
SemanalesSemanales
DiariosDiarios 0%0% 28%28%
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Estudio retrospectivo en 30 nios < 18 aos atendidos en Unidad terciaria de Alergia Peditrica y Clnica Privada
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ERUPCIONES EXANTEMATOSASERUPCIONES EXANTEMATOSAS
< 2 semanas< 2 semanasTiempo de desarrolloTiempo de desarrollo
Medicamentos implicadosMedicamentos implicados Antiepilpticos, BetaAntiepilpticos, Beta--lactmicoslactmicos y y AINEsAINEs
PatognesisPatognesis
Factores de riesgoFactores de riesgo Infecciones viralesInfecciones virales
DesconocidaDesconocida
AspectoAspecto
Comienza con mculas y posteriormente desarrolla ppulas levemenComienza con mculas y posteriormente desarrolla ppulas levementetePruriginosasPruriginosas. Duracin individual de las lesiones > 24 h. Duracin individual de las lesiones > 24 h MorbiliformeMorbiliforme:: Mculas Mculas eritematosaseritematosas y ppulas y ppulas gralizadasgralizadas de de progresin centrpetaprogresin centrpeta EscarlatiniformeEscarlatiniforme:: Placas Placas eritematosaseritematosas que desarrollan textura que desarrollan textura en papel de lijaen papel de lija
ResolucinResolucin Descamacin superficial. Descamacin superficial. HiperpigmentacinHiperpigmentacin residual durante mesesresidual durante meses--aosaos
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1. Erupciones exantematosas2. Urticarias3. Erupciones fijas medicamentosas4. Reacciones de fotosensibilidad5. Reacciones tipo enfermedad del suero
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ERUPCIN FIJA MEDICAMENTOSAERUPCIN FIJA MEDICAMENTOSA
-- 8 horas8 horasTiempo de desarrolloTiempo de desarrollo
Medicamentos implicadosMedicamentos implicados Sulfamidas, Sulfamidas, AINEsAINEs, , CiprofloxacinoCiprofloxacino
Factores de riesgoFactores de riesgo NingunoNinguno
PatognesisPatognesis Desconocida (posible mecanismo Inmunitario celular)Desconocida (posible mecanismo Inmunitario celular)
AspectoAspectoParche solitario, Parche solitario, eritematoeritemato--violceo de 2violceo de 2--10 10 cmcm, edematoso, edematosoescasamente pruriginoso, a menudo con lesiones satlite ms escasamente pruriginoso, a menudo con lesiones satlite ms pequeas. Frecuente afectacin de zona genitalpequeas. Frecuente afectacin de zona genital
ResolucinResolucin Pigmentacin residual grisPigmentacin residual gris--marronceamarroncea que puede permanecerque puede permanecerdurante semanasdurante semanas--aos. Ocasionalmente costra y descamacinaos. Ocasionalmente costra y descamacin
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REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDADREACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD
Factores de riesgoFactores de riesgo A.PA.P. . atpicosatpicos
AspectoAspectoAfecta a zonas expuestas. Prurito leveAfecta a zonas expuestas. Prurito leve--moderadomoderado Fototxicas:Fototxicas: Similar a una quemadura solarSimilar a una quemadura solar Fotoalrgicas: Fotoalrgicas: EccemaEccema
ResolucinResolucin Descamacin ms o menos intensaDescamacin ms o menos intensaHiperpigmentacinHiperpigmentacin residual durante mesesresidual durante meses--aosaos
Tiempo de desarrolloTiempo de desarrollo Fototxicas:Fototxicas: Variable. Dosis dependienteVariable. Dosis dependiente Fotoalrgicas: Fotoalrgicas: HorasHoras--DasDas
Medicamentos implicadosMedicamentos implicados Fototxicas:Fototxicas: TetraciclinasTetraciclinas, , QuinolonasQuinolonas y y AmiodaronaAmiodarona Fotoalrgicas: Fotoalrgicas: Protectores solares, Colonias y Protectores solares, Colonias y TiacidasTiacidas
PatognesisPatognesis Fototxicas:Fototxicas: Radicales producidos por interaccin Radicales producidos por interaccin medicamentomedicamento--radiacin UV en la pielradiacin UV en la piel Fotoalrgicas: Fotoalrgicas: Reaccin Hipersensibilidad tipo IVReaccin Hipersensibilidad tipo IV
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Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema agudosagudos
Modificado de: The diagnosis and management of urticaria. Joint Task Force on Practice ParametersAnn Allergy Asthma and Immunol. 2000 Dec;85(6 Pt2):521-44
Se ha iniciado < 30 minutos?Se ha iniciado < 30 minutos?
SISI
Tener presenteTener presenteAnafilaxiaAnafilaxia
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R. PAMIESR. PAMIES
Diagnstico de AnafilaxiaDiagnstico de Anafilaxia
Clnico Intenso picor de palmas y plantas
Afectacin de otro/s rgano/s: Conjuntivitis
Rinitis
Broncoespasmo
Cardiovascular: Hipotensin y Taquicardia (Shockanafilctico)
LaboratorioTriptasa srica (> 15 ng/ml) < 3 horas de iniciada
la reaccin
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Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema agudosagudos
Modificado de: The diagnosis and management of urticaria. Joint Task Force on Practice ParametersAnn Allergy Asthma and Immunol. 2000 Dec;85(6 Pt2):521-44
Se ha iniciado < 30 minutos?Se ha iniciado < 30 minutos?
SISI
Tener presenteTener presenteAnafilaxiaAnafilaxia
HH ClnicaClnicaNONO
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R. PAMIESR. PAMIES
Preguntas clave de la Preguntas clave de la HH ClnicaClnica1. A. F. de urticaria y enfermedades atpicas2. A. P. atpicos y de enfermedades internas3. Asocia angioedema?4. Cundo comenz?5. Frecuencia y duracinduracin de los lesiones cutneas
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R. PAMIESR. PAMIES
72 h48240 21
Urticarias FsicasUrticarias Fsicas
Urticarias de contactoUrticarias de contacto
Urticarias ordinariasUrticarias ordinarias
Urticaria retardada de presinUrticaria retardada de presin
AngioedemaAngioedema
Etiologa ms probable segn la Etiologa ms probable segn la duracin de las lesionesduracin de las lesiones
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R. PAMIESR. PAMIES
Preguntas clave de la Preguntas clave de la HH ClnicaClnica
6. Tamao y distribucin de las lesiones7. Sntomas subjetivos asociados a las lesiones (picor,
dolor)8. Qu estaba haciendo cuando se desencaden? (agentes
fsicos)9. Uso de medicamentos en los 2 das previos (AINEs)10. Ingesta de alimentos en las 2 horas previas11. Qu tratamiento ha recibido y qu respuesta ha tenido
al mismo?
1. A. F. de urticaria y enfermedades atpicas2. A. P. atpicos y de enfermedades internas3. Asocia angioedema?4. Cundo comenz?5. Frecuencia y duracinduracin de los lesiones cutneas
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R. PAMIESR. PAMIES
Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema agudosagudos
HH ClnicaClnica
Exploracin FsicaExploracin Fsica
Modificado de: The diagnosis and management of urticaria. Joint Task Force on Practice ParametersAnn Allergy Asthma and Immunol. 2000 Dec;85(6 Pt2):521-44
Se ha iniciado < 30 minutos?Se ha iniciado < 30 minutos?
SISI NONO
Tener presenteTener presenteAnafilaxiaAnafilaxia
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R. PAMIESR. PAMIES
Exploracin Fsica mnimaExploracin Fsica mnima
Piel y mucosas: Dermografismo es indicativo de Urticaria Fsica
Orofaringe: Enantema, Ulceras, Angioedema de vula
Tmpanos
Adenopatas
Cuello: Tiroides
Articulaciones
ACR
Abdomen
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R. PAMIESR. PAMIES
Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema agudosagudos
HH ClnicaClnica
Exploracin FsicaExploracin Fsica
Modificado de: The diagnosis and management of urticaria. Joint Task Force on Practice ParametersAnn Allergy Asthma and Immunol. 2000 Dec;85(6 Pt2):521-44
Se sospecha una etiologa?Se sospecha una etiologa?
SISI NONO
Manejar la Manejar la situacin especficasituacin especfica
ConsiderarConsiderarP. C. BsicasP. C. Bsicas
Se ha iniciado < 30 minutos?Se ha iniciado < 30 minutos?
SISI NONO
Tener presenteTener presenteAnafilaxiaAnafilaxia
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Sangre:Sangre: Hemograma con recuento y frmula
VSG
Funcin heptica
Orina:Orina: Sistemtico
Sedimento
Pruebas Complementarias BsicasPruebas Complementarias Bsicas
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R. PAMIESR. PAMIES
Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema agudosagudos
HH ClnicaClnica
Exploracin FsicaExploracin Fsica
Modificado de: The diagnosis and management of urticaria. Joint Task Force on Practice ParametersAnn Allergy Asthma and Immunol. 2000 Dec;85(6 Pt2):521-44
Se sospecha una etiologa?Se sospecha una etiologa?
SISI NONO
Manejar la Manejar la situacin especficasituacin especfica
TratamientoTratamiento ConsiderarConsiderarP. C. BsicasP. C. Bsicas
Se ha iniciado < 30 minutos?Se ha iniciado < 30 minutos?
SISI NONO
Tener presenteTener presenteAnafilaxiaAnafilaxia
-
R. PAMIESR. PAMIES
TratamientoTratamiento
LosLos antianti--H1 H1 son los frmacos de eleccin:son los frmacos de eleccin: 1 Generacin:1 Generacin: Muy efectivos pero utilidad limitada por efectos secundarios 2 Generacin:2 Generacin:
CetiricinaCetiricina:: Uno de los mejores en la prevencin de reacciones cutneas DesloratadinaDesloratadina y y LevocetiricinaLevocetiricina:: Menores interacciones medicamentosas (no
metabolizados por Citocromo P-450)
-
R. PAMIESR. PAMIES
Tomas/daTomas/daDOSISDOSIS Edad mnimaEdad mnimarecomendadarecomendada
2 Generacin2 Generacin
1 Generacin1 Generacin
HidroxicinaHidroxicina 1 1 mgmg//KgKg/d (Mx. 100 /d (Mx. 100 mgmg)) 6 semanas 6 semanas 22--33
DexclorfeniraminaDexclorfeniramina** 2 aos 2 aos 0,150,15--0,3 0,3 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 12 . 12 mgmg)) 22--33
CetiricinaCetiricina 0,3 0,3 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 10 . 10 mgmg)) 11 1 ao 1 ao
LoratadinaLoratadina 11 2 aos 2 aos 0,3 0,3 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 10 . 10 mgmg))
DesloratadinaDesloratadina 1 1 1 ao1 ao0,050,05--0,1 0,1 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 5 . 5 mgmg))
EbastinaEbastina 1 1 2 aos 2 aos 0,2 0,2 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 10 . 10 mgmg))
LevocetiricinaLevocetiricina 1 1 6 aos 6 aos 0,050,05--0,1 0,1 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 5 . 5 mgmg))
Dosificacin de Dosificacin de AntiAnti--H1 en PediatraH1 en Pediatra
* Unico disponible va parenteral. Dosis: 0,25 mg/Kg/6 h (Mx. 5 mg/dosis)
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R. PAMIESR. PAMIES
2 Generacin2 Generacin1 Generacin1 Generacin 3 Generacin3 GeneracinGrupo QumicoGrupo Qumico
PiperidinasPiperidinas
AlquilaminasAlquilaminas DexclorfeniraminaDexclorfeniramina, , TripolidinaTripolidina ArivastinaArivastina
EtanolaminasEtanolaminas DifenhidraminaDifenhidramina, , DoxilaminaDoxilamina, , ClemastinaClemastina
EtilendiaminasEtilendiaminas PirilaminaPirilamina ((MepiraminaMepiramina))
FenotiacinasFenotiacinas MequitacinaMequitacinaAlimemacinaAlimemacina, , PrometacinaPrometacina
Derivados Derivados TerfenadinaTerfenadina TerfenadinaTerfenadina, , EbastinaEbastina
FexofenadinaFexofenadina
PiperacinasPiperacinas CetiricinaCetiricina LevocetiricinaLevocetiricinaCinaricinaCinaricina, , FlunaricinaFlunaricina, , HidroxicinaHidroxicina
Derivados Derivados AzatadinaAzatadina LoratadinaLoratadina DesloratadinaDesloratadinaAzatadinaAzatadina, , CiproheptadinaCiproheptadina,,KetotifenoKetotifeno
Clasificacin de Clasificacin de AntiAnti--H1 ms conocidosH1 ms conocidos
PiperidnPiperidn--BencimidazolesBencimidazoles AstemizolAstemizol MizolastinaMizolastina
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R. PAMIESR. PAMIES
ScoreScoreHabonesHabones PruritoPrurito
Clasificacin de Gravedad de la UrticariaClasificacin de Gravedad de la Urticaria
1< 20/d Leve
221-50/d Moderado
3> 50/d Intenso
LeveLeve11--22
ModeradaModerada33--44
IntensaIntensa55--66
PuntuacinPuntuacintotaltotal
EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006; 61: 316-20
Tamao de los Tamao de los haboneshabones
HabonesHabones color rojocolor rojo--oscuro o violceooscuro o violceo
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R. PAMIESR. PAMIES
Corticoides:Corticoides: Indicacin:Indicacin: Urticaria aguda grave y/o angioedema Va oral o parenteral Dosis inicial:Dosis inicial: 1-2 mg/Kg de MetilprednisolonaMetilprednisolona o equivalente Dosis de mantenimiento:Dosis de mantenimiento: Dosis inicial repartida en 3-4 dosis diarias Tiempo:Tiempo: 3 das (BSACI Guidelines for the management of Chronic Urticaria and
Angioedema)
LosLos antianti--H1 H1 son los frmacos de eleccin:son los frmacos de eleccin: 1 Generacin:1 Generacin: Muy efectivos pero utilidad limitada por efectos secundarios 2 Generacin:2 Generacin:
CetiricinaCetiricina:: Uno de los mejores en la prevencin de reacciones cutneas DesloratadinaDesloratadina y y LevocetiricinaLevocetiricina:: Menores interacciones medicamentosas (no
metabolizados por Citocromo P-450)
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R. PAMIESR. PAMIESArch Dis Child.2004;89:85-6
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R. PAMIESR. PAMIES
Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema agudosagudos
HH ClnicaClnica
Exploracin FsicaExploracin Fsica
Modificado de: The diagnosis and management of urticaria. Joint Task Force on Practice ParametersAnn Allergy Asthma and Immunol. 2000 Dec;85(6 Pt2):521-44
Se sospecha una etiologa?Se sospecha una etiologa?
SISI NONO
Manejar la Manejar la situacin especficasituacin especfica
TratamientoTratamiento ConsiderarConsiderarP. C. BsicasP. C. Bsicas
RevisinRevisin
ResolucinResolucin
AltaAlta
Persistencia > 6 semanasPersistencia > 6 semanas
Manejar como Manejar como Urticaria/Urticaria/AngioedemaAngioedema crnicocrnico
Se ha iniciado < 30 minutos?Se ha iniciado < 30 minutos?
SISI NONO
Tener presenteTener presenteAnafilaxiaAnafilaxia
-
R. PAMIESR. PAMIES
Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema crnicoscrnicosPresenta el paciente Presenta el paciente angioedemaangioedema exclusivamente?exclusivamente?
SISI
Considerar Considerar condiciones inusualescondiciones inusuales
Modificado de: The diagnosis and management of urticaria. Joint Task Force on Practice ParametersAnn Allergy Asthma and Immunol. 2000 Dec;85(6 Pt2):521-44
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R. PAMIESR. PAMIES
Angioedema hereditario
Condiciones asociadas a Condiciones asociadas a AngioedemaAngioedema aisladoaislado
-
R. PAMIESR. PAMIES
C1 C1 InhInhNivelNivel
C1 C1 InhInhFuncionalFuncionalC4C4 C1qC1q FrecuenciaFrecuencia
AEH tipo IAEH tipo I
AEH tipo IIAEH tipo II
AE AdquiridoAE Adquirido
/ / NN
NN
NN
NN
NN
80%80%
20%20%
ExcepcionalExcepcional
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R. PAMIESR. PAMIES
Medicamentos: IECAHipersensibilidad IgE mediada:
Picadura de himenpteros Exposicin a latex
Urticarias fsicas: Urticaria a frgore Urticaria por presin
Angioedema inducido por el ejercicio
Condiciones asociadas a Condiciones asociadas a AngioedemaAngioedema aisladoaislado
Angioedema hereditario
-
R. PAMIESR. PAMIES
Tratamiento del AEHTratamiento del AEHTtoTto profilcticoprofilctico TtoTto de los ataquesde los ataques
A largo plazoA largo plazoIndicado si:Indicado si:
1 ataque/mes 1 ataque/mes Ataques amenazantes Ataques amenazantes
para vidapara vida
A corto plazoA corto plazo
1 Eleccin1 Eleccin 2 Eleccin2 Eleccin
AntifibrinolticosAntifibrinolticosAcAc. . TranexmicoTranexmico2020--40 40 mgmg//KgKg/d /d
22--3 tomas/d 3 tomas/d MaxMax. 3 g/d. 3 g/d
AA
Andrgenos Andrgenos atenuadosatenuadosDanazolDanazol
2,5 2,5 mgmg//KgKg/d /d 22--3 das/semana3 das/semana
BB
Previo a Ciruga Previo a Ciruga
Instrumentacin Instrumentacin de de OrofaringeOrofaringe, , Cabeza y CuelloCabeza y Cuello
Durante Durante Infecciones Infecciones
u otros u otros Factores Factores
PrecipitantesPrecipitantes
-- AA**-- B B 2x dosis*2x dosis*-- C1C1--INHINH1010--20 U/20 U/KgKg****
CC
* * TtoTto administrado durante 1 da previo a la IQ y mantenido 48 h postadministrado durante 1 da previo a la IQ y mantenido 48 h posterioreseriores** ** TtoTto administrado durante 1 h previo a la IQ y a demanda posteriormeadministrado durante 1 h previo a la IQ y a demanda posteriormentente
Severos***Severos*** Leves****Leves****
*** Edema *** Edema faringofaringo--larngeo, de cara, cuello o labios, severo abdominal o de extremlarngeo, de cara, cuello o labios, severo abdominal o de extremidades y troncoidades y tronco**** Edema leve de abdomen o extremidades**** Edema leve de abdomen o extremidades
CCRepetir siRepetir sinecesarionecesario
-- AA-- B B 2x dosis2x dosis
A A yy BB2x dosis2x dosis
Hasta quedarHasta quedarasintomticoasintomtico
durantedurante48 h48 h
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R. PAMIESR. PAMIES
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R. PAMIESR. PAMIES
Suero:Suero: Elevacin de Reactantes de Fase Aguda (VSG y PCR) Complemento: Peor pronstico. Sugiere Enfermedad sistmica Inmunocomplejos Serologa Hepatitis B y C Paraproteinemia
Orina:Orina: Sistemtico Sedimento Aclaramiento de Cr
RxRx toraxtorax BiopsiaBiopsia de lesin < 12 horas:
Venulitis necrotizante fibrinoide postcapilar Inflamacin de dermis superior Infiltrado de Neutrfilos en el interior y alrededor de paredes
vasculares Leucocitoclastia y Extravasacin de eritrocitos en dermis
Diagnstico de UrticariaDiagnstico de Urticaria--VasculitisVasculitis
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R. PAMIESR. PAMIES
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R. PAMIESR. PAMIES
Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema crnicoscrnicosPresenta el paciente Presenta el paciente angioedemaangioedema exclusivamente?exclusivamente?
SISI NONO
Considerar Considerar condiciones inusualescondiciones inusuales
Modificado de: The diagnosis and management of urticaria. Joint Task Force on Practice ParametersAnn Allergy Asthma and Immunol. 2000 Dec;85(6 Pt2):521-44
Persisten las lesiones > 24 h?Persisten las lesiones > 24 h?
SISINONO
ConsiderarConsiderarUrticariaUrticaria--VasculitisVasculitis
ConfirmadaConfirmada
Manejo Manejo especficoespecfico
DescartadaDescartada
ConsiderarConsiderarUrtUrt. retardada . retardada
de presinde presin
HH Clnica y Clnica y ExplExpl. Fsica. Fsica
Diagnstico Diagnstico de sospechade sospecha
Confirmacin y Confirmacin y ttotto especficoespecfico
No Diagnstico de sospechaNo Diagnstico de sospecha
Considerar Considerar P.CP.C. Bsicas. Bsicas
No Diagnstico de sospechaNo Diagnstico de sospecha
Considerar Considerar P.CP.C. Ampliadas. Ampliadas
-
R. PAMIESR. PAMIES
Perfil tiroideo con autoAcBiopsia cutnea:
Infiltrado perivascular predominantemente linfocitario: Mejor respuesta a tto anti-H1
Infiltrado perivascular predominantemente polimorfonuclear: Peor respuesta a tto anti-H1
Deteccin de Ac anti-IgE o anti-receptor de alta afinidad para IgE (Urticaria Autoinmune) Intradermorreaccin con suero autlogo Test de liberacin de histamina por basfilos
incubados con suero autlogo
Pruebas Complementarias AmpliadasPruebas Complementarias Ampliadas
-
R. PAMIESR. PAMIES
47%53%
Idioptica Causa
93 nios de 6-16 aos con Urticaria crnica
UCUCCausaCausa
UCUCIdiopticaIdioptica PP
ASSTASST 22 (45%)1 (2%) < 0.00001
HRHR 16 (52%)5 (24%) 0.09
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R. PAMIESR. PAMIES
-
R. PAMIESR. PAMIES
Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema crnicoscrnicosPresenta el paciente Presenta el paciente angioedemaangioedema exclusivamente?exclusivamente?
SISI NONO
Considerar Considerar condiciones inusualescondiciones inusuales
Modificado de: The diagnosis and management of urticaria. Joint Task Force on Practice ParametersAnn Allergy Asthma and Immunol. 2000 Dec;85(6 Pt2):521-44
Persisten las lesiones > 24 h?Persisten las lesiones > 24 h?
SISINONO
ConsiderarConsiderarUrticariaUrticaria--VasculitisVasculitis
ConfirmadaConfirmada
Manejo Manejo especficoespecfico
DescartadaDescartada
ConsiderarConsiderarUrtUrt. retardada . retardada
de presinde presin
HH Clnica y Clnica y ExplExpl. Fsica. Fsica
Diagnstico Diagnstico de sospechade sospecha
Confirmacin y Confirmacin y ttotto especficoespecfico
No Diagnstico de sospechaNo Diagnstico de sospecha
Considerar Considerar P.CP.C. Bsicas. Bsicas
No Diagnstico de sospechaNo Diagnstico de sospecha
Considerar Considerar P.CP.C. Ampliadas. Ampliadas
No Diagnstico de sospechaNo Diagnstico de sospechaManejo de Manejo de UrtUrt..
Crnica Crnica idiopticaidioptica
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R. PAMIESR. PAMIES
PronsticoPronstico
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R. PAMIESR. PAMIES
Iden
tifica
cin
de
Iden
tifica
cin
de
Fact
ores
Fa
ctor
es D
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cade
ntan
tes
Des
enca
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ante
s
Educ
acin y
Elim
inac
in
Educ
acin y
Elim
inac
in
de F
acto
res
de F
acto
res Des
enca
dent
ante
sDes
enca
dent
ante
s
AntiAnti--H1 no sedativo a dosis habitualH1 no sedativo a dosis habitual1.1.
Incrementar la dosis Cambiar a otro Incrementar la dosis Cambiar a otro AntiAnti--H1 no sedativoH1 no sedativo2.2.
Aadir:Aadir:-- Un segundo Un segundo AntiAnti--H1 no sedativoH1 no sedativo
-- Un segundo Un segundo AntiAnti--H1 de 1 generacin H1 de 1 generacin para tomar por las nochespara tomar por las noches
3.3.
Considerar aadir Considerar aadir antileucotrienoantileucotrieno4.4.
InmunomoduladoresInmunomoduladores u otrosu otros5.5.
NOTA: Una vez conseguido el control, reducir el tto de manera escalonada
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R. PAMIESR. PAMIES
Detalles a tener en cuentaDetalles a tener en cuenta
En pacientes tomando medicamentos asociados a Urticaria y Angioedema(AINEs), se debe considerar un ensayo, de al menos varias semanas sin el tratamiento
Rara vez es necesario llevar a cabo dietas de eliminacin de alimentos o aditivos alimentarios ya que no suelen ser causantes de urticaria crnica en nios
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R. PAMIESR. PAMIES
-
R. PAMIESR. PAMIES
URTICARIAURTICARIA
Derivar a Derivar a AlergologaAlergologa
Valorar:Valorar:-- Urticarias FsicasUrticarias Fsicas
-- Infecciones ocultasInfecciones ocultas-- ParasitosisParasitosis intestinalintestinal
-- Frmacos de ingesta habitualFrmacos de ingesta habitual-- Enfermedad sistmicaEnfermedad sistmica
No No derivarderivar
Si se confirmaSi se confirmauno de uno de
estos diagnsticosestos diagnsticos
No No DerivarDerivar
Si no Si no se confirmase confirma
Derivar aDerivar aAlergologaAlergologa
AgudaAguda CrnicaCrnica
Sin aparentes Sin aparentes factores factores
desencadenantesdesencadenantes
En relacin con:En relacin con:-- FrmacosFrmacos-- AlimentosAlimentos-- Picadura Picadura
de insectosde insectos
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R. PAMIESR. PAMIES
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R. PAMIESR. PAMIES
Se ha quejado de la comida?Chorradas! Debe ser alrgico a algn alimento...
A.Nieto
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R. PAMIESR. PAMIES
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