dr. marco a. reza orozco profesor titular: dr. enrique díaz greene profesor adjunto: dr. federico...
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Dr. Marco A. Reza Orozco
PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene
PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber
SUPERVISÓ: Dra. Pamela Vazquez
MIOPATIAS
DEFINICIÓN Enfermedad del musculo esquelético Alteración de la estructura primaria o alteración en la
función del musculo.
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
Guyton: textbook of Medical Physiology, 11th ed.
Gold
man
: Cecil M
edicin
e, 23rd
ed.
Interrogatorio Antecedentes heredofamiliares, edad inicio,
evolución
Exploración Contracción, relajación y reposo muscular. Fatiga.
Gabinete Enzimas musculares Electromiografía Biopsia muscular
Síntomas Negativos: Debilidad
Proximal > distal Edad de presentación (década) Permanente vs intermitente Tiempo de evolución
aguda (< 4 semanas) miopatías inflamatorias Subaguda ( 4 – 8 semanas) Crónica ( > 8 semanas) distrofias / congénitas
Recaídas: monofásico vs polifásico Debilidad objetiva síntoma más confiable
Síntomas positivos: Mialgia
Episódicas (metabólicas) Constante (inflamatorias) No específico, es poco común
Calambre muscular Generalmente benigno EMG: descargas rápidas
Síntomas positivos: Mialgia
Episódicas (metabólicas) Constante (inflamatorias) No específico, es poco común
Calambre muscular Generalmente benigno EMG: descargas rápidas
Contractura muscular Poco común Mayor duración que un calambre Paciente con deficiencia enzimática glagolítica EMG: silencio eléctrico
Miotonía Ausencia de relajación muscular después de una
contracción voluntaria Mejoran con el ejercicio repetido “calentamiento” Si empeoran con el ejercicio se denomina
“paramiotonía” Empeoran con el frío Se debe a despolarizaciones repetitivas de la
membrana muscular
1. Mm proximales de las extremidades Es el más común Poco específico Puede involucrar a los mm flexores y
extensores cervicales
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
PATRONES DE DEBILDAD
2. Mm distales en las extremidades superiores (mm extensores) e inferiores (compartimento anterior y posterior)
Más común se encuentra en neuropatías Ejemplos: distrofia miotónica, distrofia distal,
titinopatía, zaspopatía y miositis por cuerpos de inclusión
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
PATRONES DE DEBILDAD
3. Debilidad proximal superior de los músculos periescapulares y de las extremidades inferiores del compartimento anterior (escapulo-peroneal)
Al asociarse con debilidad facial distrofia fascio-escapulo-humeral
Se asocia: distrofia escapuloperoneal, distrofia de Emery-Dreifuss, deficiencia de Maltasa y algunas miopatías congénitas
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
PATRONES DE DEBILDAD
4. MsTs (distal) muñecas y dedos flexores; MsPs (proximal) cuadriceps
Patognomónico de la miositis por cuerpos de inclusión
La debilidad es asimétrica (poco común)
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
PATRONES DE DEBILDAD
5. Mm óculo-faríngeosPtosis + oftalmoplegia sin diplopia + debilidad faringea distrofia oculofaringea Ptosis + oftalmoplegia sin alteración faringea prominente miopatía mitocondrialPtosis + debilidad facial sin oftalmoplegia o debildiad faringea distrofia miotónica
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
PATRONES DE DEBILDAD
6. Mm extensores del cuello “dropped head syndrome” Compartido por: ELA y MG Concomitante con 1er patrón
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
Antecedentes Familiares Patrones de herencia AD,
AR, AR-LX y vertical materno (mitocondrial)
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
IDENTIFICAR UN IDENTIFICAR UN PATRÓN PATRÓN
HEREDITARIO HEREDITARIO AYUDA AL AYUDA AL
DIAGNÓSTICO Y EN DIAGNÓSTICO Y EN EL CONSEJO EL CONSEJO GENÉTICOGENÉTICO
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Graduar la fuerza muscular por grupos y
bilateralmente Sentado extensión de la rodilla y flexión de cadera Posición prona flexión de la rodilla Decubito lateral abducción de la rodilla
Medical Research Council of Great Britain (MRC) grading scale:
5 – Normal4 – Movimiento activo contra la gravedad y la
resistencia3 – Movimiento activo contra la gravedad2 – Movimiento activo sólo si se elimina la
gravedad1 – Se aprecia la contracción0 – No hay contracción
Medical Research Council. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System. Memorandum no. 45. London, Her Majesty's
Stationery Office, 1981.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Observar desempeño de las actividades de la vida
diaria Sonrisa horizontal debilidad facial baja Imposibiliadad para cerrar los ojos completamente
debilidad facial alta Ptosis Voz nasal debilidad palatina
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
MARCHA marcha miopática “de pato” con hiperlordosis (debilidad
pélvica) Imposibilidad de caminar con los tobillos o puntas (debilidad
distal) Levantarse de una silla o del piso (Signo de Gowers) Subir escaleras
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Rigidez muscular probar la incapacidad para relajar el puño Percutir músculos con martillo de reflejos contracción
persistente (región tenar y muñeca; grupo de músculos extensores de los dedos)
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
LABORATORIO ENZIMAS SÉRICAS DE ORIGEN MUSCULAR
CPK Isoformas: MM (músculo esquelético); MB (músculo
cardiaco); BB (cerebro) Su ausencia no excluye miopatía Puede elevarse x 5 en alteraciones neuromusculares Es el marcador más sensible de enfermedad muscular
AST, ALT, DHL Elevadas en alteraciones hepáticas Su elevación obliga a medir la GGT y CPK
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
En reposo. Silencio eléctrico, salud de masa muscular. Si existe
contracción es patológico. Fibrilación (denervatorio) y onda aguda positiva.
En esfuerzo, potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200
microV a 2 mV), duración (5 a 18 mseg) y número de fases (bi o trifásicos).
Miopatía: Actividad espontánea en reposo. Baja amplitud, voltaje
Aminoff, M. Clinical electromyography. In: Electrodiagnosis in Clinical Neurology, Elsevier, Philadelphia 2005. p.233.
Síntoma cardinal miopatías: Debilidad muscular.
Síntoma cardinal en enfermedades de placa neuromuscular: Fatigabilidad.
Diferencia con alt neurogénica: Alt sensibilidad. Topografía déficit motor. Reflejos osteotendíneos. Fasciculaciones. Reflejo ideomuscular disminuido.
Se utiliza para tener el diagnóstico Músculo moderadamente débil, no severamente (<
3/5) Miopático vs neuropático
Neuropático atrofia por denervación con fibras angulares pequeñas, grupo de fibras atróficas y grupos de fibras histoquímicamente iguales
Miopático núcleo central, hipertrofia de células pequeñas y grandes, degeneración y regeneración de fibras M Inflamatorio células inflamatorias
mononucleares en endomisio y perimisio M mitocondrial fibras rojas rasgadas en la
tinción de Gomori
Electrolitos séricos, pruebas endocrinas e inmunológicas específicas para establecer el diagnóstico
Prueba de ejercicio del antebrazo Sospecha de miopatía metabólica que involucra la
vía enzímpatica de la glucólisis Después de ejercicio vigoroso se mide los niveles
séricos de lactato y amonio Deficiencia de fosforilasa sin elevación de lactato
Análisis de orina Mioglobinuria (+ para sangre, sin eritrocitos)
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
Microscopía electrónica Evalúa los componentes ultraestructurales No se requiere para hacer un diagnóstico patológico Se utiliza para el estudio de ciertas alteraciones en
las microscopía de luz: Miopatías congénitas y mitocondriales
Genética molecular Se utiliza para el diagnóstico y para conocer a los
portadores
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
MIOPATIAS
Clasificación
MIOPATIAS
Clasificación
MIOPATIAS CONGENITAS
M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por su comienzo congénito, curso generalmente benigno y presencia de rasgos morfológicos característicos.
Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794
1- Miopatías con alteración en la maduración o desarrollo muscular:a) Miopatía miotubular asociada al cromosoma Xb) Desproporción congénita de tipos de fibras (21%)
2- Miopatías con anormalidades nucleares:a) Miopatías centronucleares (14%)
3- Miopatías con alteración de las proteínas miofibrilares y citoesqueléticas:a) Miopatías concores :
- Enfermedad con concores centrales(16%)- Enfermedad con múltiples minicores (10%)
b) Miopatía nemalínica. (20%)
Clasificacion modificada
Comparten muchas características clínicas y patológicas, con severidad variable.
Inicio precoz.
Casos severos: disminución o ausencia de movimientos fetales y partos complicados, seguidos de hipotonía y respiración poco efectiva. Incapacidad para alimentarse.
Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794
Más comunmente, el primer año presentan hipotonía, debilidad, infecciones respiratorias frecuentes.
Patrón difuso, predominio proximal.
Niños pequeños y delgados.
Paresia facial, voz nasal. Raro disfagia.
Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir.
Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794
CK suele ser normal o solo ligeramente elevado. EFS usualmente normal, a veces un patrón miopático o
irritabilidad. No hay evidencia de defecto en unión neuromuscular. A veces la Bp muestra carácter distrófico como
aumento de tejido conectivo endomisial. Suele ser necesario más de una biopsia. Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para el
diagnóstico. Sí ayudaría en la nemalínica con Ac contra alfa- actinina.
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MIOPATIAS MITOCONDRIALES
Abordaje diagnostico
Determinación del acido láctico Enzimas musculares EMG Biopsia muscular Microscopia electrónica Neuroimágenes Estudio molecular
Biopsia muscular La fibras rojo rasgadas son caracteristicas(tincion de tricromico Gomori) y expresan un cambio
morfologico secundario a una fosforilacion oxidativa defectuosa.
Son fibras que se forman al cortar el músculo congelado se tiñen rojo en la periferia por acumulo de mitocondrias.
Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que codifica RNAt no se ven en los que codifican proteinas estructurales (NARP y MILS)
Oftalmoplejia externa progresiva.
Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis láctica y episodios de stroke-like (MELAS).
Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS).
Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE).
Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y oftalmoparesia (SANDO)
MIOPATIAS INFLAMATORIAS
DermatomiosistisPolimiositis
Miositis en cuerpos de inclusion
Grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por inflamación del músculo esquelético, con daño de fibra y debilidad clínica.
Existen dos categorías de miopatías. Idiopática. Infecciosa.
Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128
Miopatias inflamatorias
DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓN
1. Debilidad muscular (simétrica/proximal)2. Incremento sérico de un componente
muscular intracelular como enzimas (CPK) o mioglobina
3. EMG con anormlidades4. Inflamación en la biopsia de músculo
CRITERIOS DE CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:
Diagnóstico = 4 elementosDiagnóstico = 4 elementosProbable = 3 elementosProbable = 3 elementos
Posible = 2 elementosPosible = 2 elementosN Engl J Med 1975; 292(7):344– 7
Cualquier edad M>H Alteración microangiopatica mediada humoralmente.
Depósitos vasculares de IgM, C3 que inducen un evento inmunológico primario, es la generación de Ac anti antígenos de la pared vascular los cuales evolucionan a daño isquémico de la fibra muscular.
Su evolucion es de semanas a meses. Agudo (días) o progresivo.
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Dermatomiositis
Afección motora: La debilidad puede ser precedida meses antes de: Fatiga, dolor y contractura muscular, disminución de
la actividad y síndrome febril. Debilidad:
Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica. Dificultad en levantarse del piso, de una silla, subir
escaleras. Predomina la debilidad proximal
Disfagia (33%), Afección cutánea.
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Dermatomiositis
Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo de Gottren).
Eritema macular cara, cuello, cara anterior de tórax o sobre hombros y espalda (signo del chal).
En niños aparece en 30 a 50% calcificaciones subcutáneas, en adultos no.
Estas lesiones son dolorosas. Variante que desarrolla rash pero no debilidad:
dermatomiositis amiopática.
Rh
eu
m D
is C
lin N
Am
32 (2
006) 1
21–1
28
Dermatomiositis
Evaluación incluye: Pruebas musculares. Electrocardiograma. Biopsia de músculo.
Creatinin cinasa (CPK), marcador más seguro, sensible y específico de destrucción muscular, elevado en más del 90% de los pacientes. Niveles sobre 50 veces el valor normal.
Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad.
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Aldolasa. Mioglobina. Lactato deshidrogenasa. Elevados,
pero Aspartato aminotransferasa. No aportan
mayor Alanina aminotransferasa
información.
ANA + en 25 a 50%. Ac miositis específicos están asociados a HLA (limitados
en clínica). Ac Jo – 1 + en pctes con enfermedad intersticial
pulmonar.Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128
Ayuda en la determinación de que músculo biopsiar en casos leves. Aumento de la actividad espontánea. Potenciales de fibrilación. Positive sharp waves. Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o
complejos repetitivos.
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Electromiografia
Polimiositis Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando ocurre es
dentro de un “síndrome de overlap”.
Clínicamente se presenta similar a dermatomiositis, evolución de semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal simétrico.
Puede estar asociado a dolor. 30% disfagia. 10% enfermedad intersticial pulmonar (Ac anti Jo – 1). Poliartritis en 45%.
Músculo cardíaco puede estar comprometido.
Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128
CK sérica elevada 50 veces el valor normal. ANA + en 30%. Ac miositis específicos +. Ac anti Jo – 1 en 20%.
EMG: similar a dermatomiositis. Con patrón miopático de actividad espontánea aumentada, unidades motoras polifásicas pequeñas y reclutamiento temprano.
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DISTROFIAS MUSCULARES
Son miopatías genéticamente determinadas, usualmente causadas por un disturbio en la síntesis de una proteína estructural específica.
Entidades que afectan principalmente al músculo estriado y que tienen en común un patrón distròfico de necrosis- regeneración característico en la biopsia muscular.
Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816
La mayor parte de las distrofias tienen como causa anormalidades que involucran a las llamadas proteínas estructurales.
Componentes del cito esqueleto de la fibra muscular y del sarcolema: Complejo de Glicoproteìnas asociadas a la distrofina.
Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816
TIPO EDAD DE INICIO CUADRO CLÍNICO OTROS ÓRGANOS IMPLICADOS
Duchenne < 5 AÑOS 1. DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA2. INCAPACIDAD PARA DEAMBULAR DESPUÉS DE LOS 12 AÑOS3. CIFOESCOLIOSIS PROGRESIVA4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA 2DA – 3RA DÉCADA DE LA VIDA
CARDIOMIOPATÍARETRASO MENTAL
Becker 5 A LOS 25 AÑOS 1.DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA2.CAMINA DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS3.INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DESPUÉS DE LA 4TA DÉCADA
CARDIOMIOPATIA
Emery-Dreifuss
NIÑEZ – ADULTOS CONTRACTURA DEL CODO Y DEL HÚMERO; DEBILDIAD PERINEAL
CARDIOMIOPATIA
Limb-Girdle
NIÑEZ – ADULTOS DEBILDIAD PROGRESIVA DE LOS HOMBROS Y DE LA CINTURA PÉLVICA
CARDIOMIOPATIA
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TIPO EDAD DE INICIO CUADRO CLÍNICO OTROS ÓRGANOS IMPLICADOS
CONGÉNITO AL NACIMINETO O EN LOS 1ROS MESES
HIPOTONÍA, CONTRACTURAS
PROGRESIÓN A FALLA RESPIRATORIA
ANORMALIDADES SNC Y OFTÁLMICAS
FASCIO-ESCÁPULO-HUMERAL
< 20 AÑOS DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS FACIALES,
CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES
SORDERA
OCULOFARÍNGEO 5TA O 6TA DÉCADA DEBILIDAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS EXTRA-OCULARES, FARÍNGEOS Y DE LAS EXTREMIDADES
______
MIOTÓNICA 2DA DÉCADA DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS FACIALES,
CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES
DEFECTOS DE LA CONDUCCIÓN
CARDIACA; ALTERACIONES
MENTALES; CATARATAS;
ATROFIA GONADAL
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER
Distrofia de Duchenne: Enfermedad de herencia recesiva
ligada al cromosoma X. Dicho gen codifica la producciòn de
distrofina. En la distrofia de Duchenne hay total
carencia de distrofina. Frecuencia: de 1:3.500.
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER
Comienza entre los 2 y 4 años con retraso motor (40%), marcha anormal (30%), transtorno del lenguaje y el habla (8%).
Excepcionalmente el inicio de los sìntomas es muy precoz, expresado por hipotonìa desde la lactancia temprana.
Los signos caracterìsticos son: Debilidad de musculatura escàpulo-pèlvica, hipertrofia o seudohipertrofia gemelar, debilidad de los flexores del cuello.
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER CI lìmite y ràpida progresiòn.
Apariciòn posterior de retracciòn aquiliana, escoliosis y pèrdida de la ambulaciòn antes de los trece años.
Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando sobre si mismo es positivo.
La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de la tercera dècada.
La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o miocardiopatìa dilatada refractaria a tratamiento.
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MANIOBRA DE GOWERS
DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER
Estudios: CK elevada: Hasta 10.000 mu/ml. Estudios de conducciòn nerviosa: Normales. EMG de aguja en reposo: Presencia de fibrilaciòn,
ondas positivas y descargas de alta frecuencia. Patròn voluntario està compuesto por unidades
motoras en general polifàsicas, breves y de baja amplitud.
Neurol Clin N Am 21 (2003) 795–816
DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Biopsia muscular: Muestra un patròn
distròfico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontraìdas, diferentes grados de necrosis.
Tècnicas de inmunohistoquìmica y de Western Blot: Se demuestra una ausencia total de distrofina.
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DISTROFIA DUCHENNE MICROSCOPÌA
DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER
DISTROFIA DE BECKER: Frecuencia: 1:18.450 varones.
Sintomatologìa: Se inicia generalmente a los 5-15 años de edad, aunque los casos màs leves son de presentaciòn màs tardìa.
Patròn de debilidad muscular similar a la de Duchenne.
Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres.
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER
La clìnica es menos grave que en la forma Duchenne y los pacientes pierden la deambulaciòn unos 16 años despuès del comienzo de la enfermedad o incluso màs tardiamente.
No es infrecuente la afectaciòn cardiaca, generalmente en forma de miocardiopatìa dilatada.
EMG: Hallazgos menos acentuados que en la forma Duchenne.
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DISTROFIA OCULO-FARINGEA
MIOPATIAS INDUCIDAS POR FARMACOS
Miopatías inducidas por medicamentos ¿ Incidencia ? Se cuenta dentro de las principales causas de mipatías Cuadro varíable:
mialgia leve miopatía crónica + debilidad severa > 150 medicamentos asociados a rabdomiolisis
Rheum Dis Clin North Am 1994 Nov;20(4):1017-32
Mecanismos: Toxicidad directa
EtOH, cocaína, glucocorticoides, estatinas, antimalaricos y colchicina
Inflamación inducida inmunológicamente D-penicilamina
Daño muscular indirecto Isquemia por compresión y rabdomiolisis: opiacios
y EtOH Hipokalemia (diuréticos) Estados hiperkinéticos (EtOH) Distonías (fenotiazinas)
Muscle Nerve 2003 Feb;27(2):142-56
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