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INTOXICACIONS AGUDESINTOXICACIONS AGUDES
Curs d’Urgències Medico-Quirúrgiques
JC. López DelgadoServei de Medicina Intensiva
20/05/2015
INTOXICACIONESINTOXICACIONES
¡URGENCIA MÉDICA!• 50 CASOS /100.000 HABITANTES →10 % UCI
• NIÑO → ACIDENTAL - ADULTO → 2/5 SUICIDA
• Sospecha clínica!
• Determinación cuantitativa → Pronóstico.
• Tratamiento → Iniciar antes tener resultados.
MEDIDAS FUNDAMENTALESMEDIDAS FUNDAMENTALES
• SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO
• IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE TÓXICO
• IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO
• AUMENTAR LA ELIMINACIÓN
• ANTÍDOTOS
SOPORTE VITAL BSOPORTE VITAL BÁÁSICO Y AVANZADOSICO Y AVANZADO
• ABC: Obstrucción de vía aérea y coma. Monitorización.
• Glucosa + Antídotos tipo flumazenilo o naloxona (doble papel: diagnóstico y terapéutico) + Tiamina.
• Complicaciones inmediatas: convulsiones, edema cerebral, agitación y delirio
• Tratamiento y prevención de las complicaciones:
� Broncoaspiración, atelectasia, neumonía, EAP, LAP/SDRA
� Hipovolemia
� Arritmias
� Desequilibrios metabólicos y electrolíticos (OJO rabdomiolisis!!!)
� Hipotermia
IMPEDIR LA ABSORCIIMPEDIR LA ABSORCIÓÓN DEL TN DEL TÓÓXICOXICO
• Cutánea: retirar ropa, lavado de la piel.
• Gases: retirada del ambiente tóxico (SEM).
• Oral (90 % intoxicaciones): vaciado gástrico y administración de adsorbentes y catárticos.
• Métodos:
� Emesis → ipecacuana o apomorfina
� Lavado → Proteger vía aérea (intubación o Trendelemburg). Sonda gruesa, 300 ml agua tibia.
Vaciado GVaciado Gáástricostrico
AdsorbentesAdsorbentes
• Carbón activado en forma de suspensión acuosa (1 a 2 gr/ Kg).
• Contraindicaciones: cáusticos y sustancias corrosivas en general.
• Asociado a catárticos.
AUMENTAR LA ELIMINACIAUMENTAR LA ELIMINACIÓÓN DEL N DEL TTÓÓXICOXICO
• Renal o métodos de depuración extrarenal
• Bajo Volumen de distribución, eliminación por vía renal, hidrosolubilidad, baja unión a proteínas plasmáticas ¿?
� Diuresis Forzada: aumento de la filtración glomerular (volumen) y disminución de la reabsorción tubular (pH).
� Depuración Extrarrenal: paciente de alto riesgo, tóxico muy específico. Altas concentraciones plasmáticas.
URGENCIA: INTENSIVISTA/NEFRÓLOGO MANUAL DE TOXICOLOGIA
ANTANTÍÍDOTOSDOTOS
• Flumazenilo
• Naloxona
• Glucosa
• Hidroxicobalamina
• Azul de metileno
• Oxígeno
• Pralidoxima
• Vit K
• Etanol
� Benzodiacepinas
� Opiáceos + ...
� Hipoglucemia (+Ggon)
� Cianuro
� Metahemoglobinemias
� MetaHb, cianuro ...
� Organofosforados
� Cumarínicos ...
� Metanol, etilenglicol
ANTANTÍÍDOTOSDOTOS
� Insect. carbamatos y organofosforados
� Antipalúdicos
� Síndromes anticolinérgicos
� Beta-bloqueantes y antagonistas del Ca
� Convulsiones por isoniacida
� Paracetamol
� Digoxina
• Atropina
• Diazepam
• Fisostigmina
• Glucagón
• Piridoxina
• N-acetil-cisteína
• Anticuerposantidigital
CASO CLCASO CLÍÍNICO 1NICO 1
Mujer 61 años• DM II. Metformina 850 mg/ 8 h• DLP Lovastatina• Hipotiroidismo (Tiroidectomia por cáncer
papilar): Levotiroxina 150 µg/ 24 h. • IQ: Colecistectomía por colecistitis aguda con
plastrón perivesicular• Acude a UCIAS.:
– 1 semana postIQ de colecistectomía: Vómitos bilio-alimentarios + Anorexia
CASO CLCASO CLÍÍNICO 1NICO 1
• FC: 130 x’. FR: 37 x’. T.A: 75/44. Diaforesis. Afebril. Agitación psicomotriz.
• Analítica: Creatinina: 756 µmol/l. Urea: 23,2 mmol/l. K+: 5,9 mEq/l. pH: 7,163; HCO3
-
:8,8 mmol/l. Cl-: 98 mmol/l.
• Lactato: 18,58 mmol/l. Anion gap: 38,1 mmol /l.
CASO CLCASO CLÍÍNICO 1NICO 1
HVVC: Hemodiafiltración veno-venosa contínua
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 4 9 12 19 24 34 42
6,7
6,8
6,9
7
7,1
7,2
7,3
7,4
7,5
7,6
Lactato mmol/l pHHoras de evolución
Lactato mEq/l pH
Diálisis HFVVC
Soporte inotròpico (Dopamina) + Bicarbonato
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
Varón traído por el SEM al ser encontrado tendido en la vía pública con disminución del
nivel de consciencia + fetor enólico.
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
• Apertura ocular lenta al dolor, localiza el estímulo y emite sonidos incomprensibles. Fetorenólico +++.
• T.A: 80/60 F.C: 144 x’. FR: 30 x’. Tª ax 38,7º C.
• AC: Taquicárdico, no soplos. AR: MVC. Abdomen: B y D, no peristaltismo.
• Midriasis bilateral, reactividad lenta. Miocloniafacial.
Solicitamos analítica de urgencias:
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
¡HA LLEGADO EL HIJO¡
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
Varón 52 años
• HTA, desconoce tratamientos.
• Bebe “lo normal”.
• Fumador 2 paq/día.
• Por la mañana ha discutido con su mujer.
• Su mujer toma tratamiento antidepresivo (no recuerda el nombre).
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
¡HA LLEGADO LA MADRE¡
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
Creo que me falta un blister completo!!!
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
Resultados de la analítica:
• EAB: pH: 7,2 pO2v: 47 mmHg, HCO3-: 14 mEq/l
• Na+: 137 mEq/l K+: 5,3 mEq/l.• Glucosa: 3 mmol/l.• Urea: 18 mmol/l.
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
Además…
SUFRE UNA
CRISIS COMICIAL TONICO-CLÓNICA!
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
Ponle ALGO!!!Ponle ALGO!!!
• Clonazepam: cede la crisis. GCS: 6
• IOT+VM. UCI.
• SNG: Carbón activado + catártico.
• Sonda vesical: Oligúrico
• OJO: ECG, hipoglicemia, insuficiencia renal.
• Vía central: Sueroterapia: Hidratación con SSFF + SG + tiamina + bicarbonato (alcalinizar hasta pH 7,5 si ensanchamiento del QRS)
• ¿Indicadas las técnicas de depuración extrarrenal?
• Si TV: Amiodarona. Si BAV: isoprenalina, valorar MCP externo.
Concentración potencialmente tóxica de ADTC
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
Ya le he pasado el bicarbonato...
48 h de ingreso en UCI
• No alteraciones del ritmo
• EEG: Signos de impregnación medicamentosa
• Recupera el nivel de conciencia. Extubación.
• Normalización de la función renal.
• Niveles indetectables ADTC.
CASO CLCASO CLÍÍNICO 2NICO 2
CASO CLCASO CLÍÍNICO 3NICO 3
Varón 41 años, encontrado en vía pública por la Policía
Local con ↓ nivel de consciencia y fetor enólico
+++. Sin documentos identificativos
y bolsa de marihuana en el bolsillo.
GCS=12 inicial. Discreta midriasis derecha. Contusión en región temporal derecha.
El del pasillo está peor !!!
• EF:� GCS = 5
� Midriasis derecha arreactiva
� Babinski bilateral
CASO CLCASO CLÍÍNICO 3NICO 3
Soporte terapéutico • IOT+VM
• Canalizar vía venosa
• Analítica de urgencias
• TC craneal
CASO CLCASO CLÍÍNICO 3NICO 3
CASO CLCASO CLÍÍNICO 4NICO 4
• Varón 73 años. Traído desde el aeropuerto por sd.confusional.
• Natural de Venezuela.
• Presenta agitación psicomotriz.
• AP: Psoriasis cutánea.
• Presenta GCS↓ y leucocitosis.
¿¿QuQuéé hacemos?hacemos?
• No viene acompañado…
• Tiene dos números de teléfono…
Cocaína + en orina
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