dr. juan basilio ramírez traumatología y ortopedia médico
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Dr. Juan Basilio Ramírez
Traumatología y Ortopedia M.P.: 2710 Sanatorio Sarmiento
Médico Legista Avda. Sarmiento 391
Perito Médico del Trabajo Tel.: 03624-430704/3731533898
Ex Médico de Policía Resistencia – Chaco
E-Mail: drjbramirez@yahoo.com.ar
Juan Basilio Ramirez, Médico Cirujano, con Especialidades en Traumatología y
Ortopedia y Médico Legista, M.P.: 2710 y habiéndose solicitado al suscripto, el
examen médico legal de documental digital facilitada del expediente digital
correspondiente al fallecimiento de la Ciudadana Franco Evelin Edith, informo lo
siguiente:
Que dicha documental digital facilitada comprende:
- Informe Preliminar de Autopsia nª 1848.
- Informe Definitivo de Autopsia nª 2287.
- Declaración Testimonial del Dr. WALTER ANIBAL RATH de fecha 4 de
Octubre del 2019.
- Informe criminalístico del Lic. Gastón Julio Alberto Miskinich Favier.
- Informe Anatomo-Patológico del Laboratorio de patología forense
nominado como TAREA 140PA /2019, de fecha 23 de agosto de 2019.
- Informe de Pericia Genética de Hisopado de Sangre de Franco Evelin Edith
e Hisopado de lecho subungueal de dedos de mano obtenidos en Autopsia
de fecha 27/07/19.
- Informe Toxicológico Nª 321TX/2019
- Imágenes fotográficas digitales de la Autopsia practicada el día 27/07/19,
(146TA/2019).
ANALISIS MEDICO-LEGAL
Del examen del contenido del informe Preliminar de Autopsia nª 1848 e
imágenes digitales, se observa:
Al EXAMEN GENERAL vemos:
Que se trata del cadáver de una persona de:
- sexo femenino, adulta
- de unos 35 años de edad,
- de 153 cm de talla y un peso corporal de 73 Kg,
- presenta buen desarrollo y trofismo óseo y muscular y acorde a edad
y sexo, lo que además habla que su fuerza física es por lo menos normal.
Observamos también que presenta buen estado nutricional, con un estado de
obesidad grado (Indice de Masa corporal 31,2-Normal: 18,5 a 24,9).
- Como señas particulares se observaron cicatrices de tipo quirúrgica
en el hipogastrio y rodilla izquierda, una cicatriz en la región frontal
izquierda, dos cicatrices en dorso de la muñeca derecha y en el
flanco izquierdo.
Que dichas cicatrices presentan características de vieja data y no relacionados
con el evento analizado.
- Rigidez y enfriamiento incipientes, temperatura rectal 34°,
temperatura ambiente en la sala de autopsia 16°, conservación en
cámara mortuoria desde las 07,38 hs hasta las 09,30 hs del
27/07/17.
Llama aquí la atención que no se registró la temperatura ambiental del lugar del
hecho ni de la temperatura abdominal profunda del cadáver a fin de realizar una
datación más acertada de la data de la muerte mediante nomograma de
Henssge.
- Pupilas dilatadas, córneas transparentes, con congestión de las
conjuntivas oculares. Presentaba livideces dorsales no fijas. Lechos
ungueales pálidos cianóticos. No presentaba signos externos de
putrefacción.
Llama la atención la falta de petequiado equimotico (Tardieu), componente
importante del Síndrome Asfictico.
- Presentaba salida de líquido compatible con contenido gástrico por
boca y nariz.
Lo descripto constituye signo de vomito y broncoaspiración.
- salida de abundante materia fecal por el ano.
- Al EXAMEN TRAUMATOLÓGICO EXTERNO, se observa:
- Cabeza y cuello: Presentaba congestión conjuntival bilateral
coloración cianótica facial, cervical y del tercio superior del tórax,
principalmente en labios.
Llama la atención la falta de petequiado equimotico (Tardieu), componente
importante del Síndrome Asfictico.
Por otra parte, la cianosis Facio-cervico-distal también llamada en esclavina, se
asocia a una multiplicidad de cuadros anatómicos y funcionales, entre los que
encontramos en Síndrome de la Vena Cava Superior y las muerte súbitas en
personas adultas jóvenes con patología cardiaca no estructural sino funcional
como es el de las arritmias (En este grupo se incluyen los síndromes de QT largo,
QT corto y de Brugada, así como la taquicardia ventricular polimórfica
catecolaminérgica, la enfermedad de Lev-Lenegre y el síndrome de muerte súbita
nocturna inexplicada), como lo explica el articulo científico Muerte súbita con
cardiopatía no estructural: a propósito de un caso, publicado en la Revista de la
Sociedad Cubana de Cardiología, Casos clínicos, CorSalud 2017 Jul-Sep;9(3):209-
212 .
- Se observó ingurgitación yugular bilateral.
Al respecto de la ingurgitación Yugular, sirve referir que:
La ingurgitación excesiva es causada por el aumento de la presión venosa. Si la
ingurgitación alcanza el ángulo mandibular en bipedestación, la presión venosa
es ≥25 cm H2O. Es un signo clínico presente en una multiplicidad de patologías.
Causas de ingurgitación excesiva
1) Bilateral: insuficiencia cardíaca derecha, derrame pericárdico severo
(incluyendo el taponamiento cardíaco), pericarditis constrictiva (caracterizada
por una mayor ingurgitación durante la inspiración y por pulso venoso paradójico
o signo de Kussmaul, a veces presente también en la insuficiencia cardíaca
derecha avanzada), obstrucción parcial de la vena cava superior (síndrome de
vena cava superior →cap. 2.32; causas: neoplasia pulmonar y adenopatías
mediastínicas superiores, raramente trombosis de la vena cava superior, fibrosis
mediastínica, aneurisma de la aorta torácica, bocio gigante), estenosis o
insuficiencia de la válvula tricúspide (en la insuficiencia pulso venoso positivo en
el que la ingurgitación aumenta durante la sístole), hipertensión pulmonar,
trombosis de la arteria pulmonar, neumotórax a tensión.
2) Unilateral: bocio de gran tamaño; en el lado izquierdo compresión de la vena
braquiocefálica izquierda por aneurisma de aorta.
- - Se observó Protrusión de la punta de la lengua por entre las
arcadas dentarias.
En este sentido, se debe referir que la Protrusión Lingual, es un signo que se
presenta en el denominado trastorno miofuncional orofacial, de inicio común en
la infancia opero que puede prolongarse a la edad adulta, ocasionando la
denominada deglución atípica y que ocasiona la Mordida Abierta.
Al respecto, así lo refiere el artículo científico: “ Se ha dado mucha importancia a
la lengua y a los hábitos linguales como posibles factores etiológicos en el
desarrollo de maloclusión.
El posible efecto perjudicial de la “deglución con protrusión lingual”, definida
como la colocación de la punta de la lengua anteriormente entre los incisivos
durante la deglución, fue muy estudiado en los años cincuenta y sesenta.
En la literatura encontramos estudios de Rix , Bouventc , Blin , Baril y Moyers ,
Fletcher, Castreel, Bradley , sobre prevalencia de deglución atípica realizados en
Europa y Norteamérica desde 1945; en estos estudios se encontró que del 38% al
62% de los pacientes presentaban deglución atípica.
Tanto es asi en esta patología tan frecuente y que tiene que ver con malos
hábitos en la infancia (como Chuparse un dedo o el pulgar durante mucho
tiempo, morderse las mejillas o las uñas durante largo tiempo o presionar o
hacer rechinar los dientes por largo tiempo) y antecedentes familiares de
protrusión lingual, diferencias físicas o estructurales que afectan a los labios, la
lengua, las mejillas o la mandíbula o dificultades neurológicas o de desarrollo,
que existen ejercicios fisioterapéuticos de reposicionamiento o recolocación
lingual y que son fácilmente accesibles en videos de youtube.
En las imágenes fotográficas digitales vemos la mala mordida o mala oclusión,
por donde protruye el extremo lingual pronunciada quizá por la maniobra
realizada por el examinador.
- en el tercio medio de la cara interna del labio inferior presentaba
equimosis compatible con la impronta dentaria de los incisivos
centrales inferiores.
Que dicha lesión, ubicada en la mucosa yugal, de escasa visibilidad al registro
grafico digital, se interpreta como de apoyo sobre superficie dura y que coincide
con la posición en la que fue hallado el cuerpo y registrado en el Informe
Criminalistico del Lic. Gastón Julio Alberto Miskinich Favier, como Lámina
Ilustrativa Nº 7 ,
Llama la atención la falta de descripción, en el Informe de Autopsias, de una
zona equimotica lineal visible en el registro fotográfico digital del examen
externo del cadáver sobre la mesa de autopsias (mesa de Morgagni), de
disposición vertical, de 4 cm de longitud en su eje mayor, ubicado en la región
frontal anterior izquierda, inmediatamente por encima de la ceja homolateral y
que por sus características, podría tratarse de un traumatismo contuso contra el
borde de un mueble, como el que se observa en la fotografía digital aportada en
el Informe Criminalistico del Lic. Gastón Julio Alberto Miskinich Favier, como
Lámina Ilustrativa Nº 7.
- En el Tronco: No se observaron lesiones relacionadas con la causa
de muerte.
- Miembros superiores: En la cara antero interna del tercio superior
del brazo izquierdo presentaba área de moteado equimótico suave
de 9 por 3 cm. En el pliegue del codo izquierdo presentaba lesión
puntiforme rodeada de equimosis violácea, otra de similares
características en el dorso media de la mano izquierda, compatibles
con sitios de venopunturas de reciente data.
Que dichas lesiones puntiformes son compatibles con las ocasionadas por
maniobras de introducción de sustancias en el interior del cuerpo.
Que dichas lesiones, por sus características, no constituyen lesiones de lucha o de
defensa. A estas últimas se las puede conceptuar como “una herida de defensa o
herida auto-defensa es una lesión recibida por la víctima de un ataque al tratar
de defenderse contra el agresor”.
- Miembros inferiores: En la cara anterior del muslo derecho
presentaba equimosis color violáceo oscuro en la periferia y pálido
en el centro de 4 por 2 cm de diámetros mayores.
Que dicha lesión por sus características, localización y magnitud, se encuentra
ubicada en una zona corporal expuesta a traumatismos accidentales con
muebles u otros objetos domésticos (mesas, sillas, banquillos, mesas de luz,
etc.), además es única, por lo que no reúne las características de lesión de lucha
o defensa y se trataría de traumatismo domestico accidental.
- Pelvis, Ano y región peri anal: No se observaron lesiones de
reciente data o relacionadas con la causa de muerte.
- Al EXAMEN INTERNO:
- Craneotomía: Se realizó incisión bimastoidea y decolación del cuero
cabelludo observándose en la región parietal izquierda infiltración
hemorrágica de los tejidos blandos del exocráneo. A la apertura del
cráneo con sierra eléctrica se observó edema y congestión vascular
del encéfalo. Retirado el encéfalo no se observaron trazos de
fractura en la base del cráneo ni en la calota.
Dicha infiltración hemorrágica de los tejidos blandos del exocraneo, podría tener
la misma génesis que el traumatismo frontal anterior antes referido y no
descripto en el informe de autopsia, es decir, producido contra el mueble cercano
a la ubicación original del cadáver y registrado por el Lic. Gastón Julio Alberto
Miskinich Favier, como Lámina Ilustrativa Nº 7.
- A la Apertura cervico-tóraco-abominal:
- A la disección de los planos cutáneos del cuello no se observaron
lesiones
Es de resaltar esta frase escrita por el medico que realiza la autopsia, A NIVEL
DEL CUELLO NO SE OBSERVARON LESIONES
Esto se debe interpretar desde el punto de vista macroscópico, atento que la
autopsia es la visualización macroscópica directa de los órganos internos del
fallecido y para descartar lesiones no visibles a simple vista se envían muestras
para su estudio anatomopatológico es decir la detección microscópica de
lesiones.
Pero nos da una idea de la magnitud de la lesión con que posteriormente se
encontró el medico forense, es decir lesiones de una magnitud tan pequeña que
ni siquiera pueden ser vistas de manera directa y de tan poca intensidad que solo
son microscópicas, si las hay.
- La disección de los planos cutáneos del tórax no evidenció lesiones.
A la apertura laríngea y de la tráquea no se observaron lesiones, en
su luz se encontró liquido compatible con contenido gástrico.
La presencia de liquido en laringe y tráquea, es signo inequívoco de aspiración
del contenido gástrico, es decir aspiración del vomito, y que en medicina se
denomina broncoaspiración, único elemento material directo y objetivo de
causa de muerte en este caso, ya que puede llevar de manera instantánea a la
insuficiencia respiratoria.
- A la apertura de la cavidad torácica las cavidades pleurales estaban
vacías, los pulmones se encontraban aireados, con aspecto
congestivo, se observaron en ambos pulmones signos de
antracosis. Al corte de ambos pulmones se constató emergencia
materia mucosanguinolento.
Llama la atención nuevamente la ausencia de signos macroscópicos de esfuerzos
respiratorios como las manchas de Tardieu.
Las Manchas de Tardieu son Equimosis subpleurales y subpericárdicas que se
encuentran en las asfixias mecánicas. Tardieu las creyó propias de la sofocación,
pero se encuentran también en otras variedades de asfixia y en otros procesos
patológicos que cursan con anoxia.
La Antracosis es la pigmentación exógena por partículas de carbón, que afecta a
la piel o a la lengua. Es una variedad de neumoconiosis producida por la
inhalación de polvo de carbón, que se deposita en los alveolos y en el intersticio
pulmonar, y en ocasiones se acompaña de proliferación subpleural de tejido
conjuntivo e hialinosis secundaria. El depósito masivo causa fibrosis pulmonar y
cor pulmonale.
- Las medidas del corazón eran de 12 x 10 x 6,5 cm, peso 325 gr.,
las cavidades cardiacas ocupadas por coágulos, el espesor de la
pared ventricular izquierda medía 1,5 cm y 0,5 cm la derecha.
- Peso del pulmón derecho de 400 gr y del izquierdo de 355 gr.
Cabe aquí acentuar que el corazón mantiene su tamaño y peso normal, es decir
no hay hipertrofia ni dilatación cardiaca, lo que no coincide con lo esperable en
caso de asfixia o síndrome asfíctico, ya que no se observa el aumento de las
cavidades cardiacas derechas propias de este síndrome.
Llama también la atención aquí, el peso de los pulmones, ya que mientras la
descripción autopsica nos dice que los pulmones tenían congestivo, es decir con
abundancia de contenido sanguíneo en sus vasos y la lógica nos dice que
deberían pesar mas que lo normal, lo cierto es que de acuerdo a las cifras
referidas en el informe de autopsia ambos pulmones se encuentran por debajo
del peso normal (Testut & Latarjet indicaron que en el adulto, el peso absoluto
varía de 900 a 1.300 g, como término medio son 1.100 g, 600 para el pulmón
derecho y 500 para el izquierdo, valores semejantes a los descritos por Williams
et al., 625 g para el pulmón derecho y 565 para el izquierdo).
- La apertura de la cavidad abdominal mostró ausencia de
colecciones líquidas en la misma, los intestinos se encontraban
meteorizados. El hígado presentaba aspecto normal. El aspecto
macroscópico de los otros órganos era normal, sin lesiones. El
estómago presentaba aspecto macroscópico normal con escaso
contenido semisólido (papilla) color pardo de consistencia blanda.
La escasa cantidad de contenido en estomago no debe llamarnos la atención, ya
que la fallecida vomito y aspiro su vomito y con ello vacío su estómago.
- En los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- Estudios radiográficos: Radiografía de cráneo frente/perfil sin
evidencias de fracturas óseas, en la proyección de los pabellones
auriculares presentaba imágenes radio opaca de densidad metálica
(aros) y otra similar en la región nasal (pircing). La radiografía de
frente del tórax sin evidencias de lesiones óseas, patrón intersticial
y alveolar difuso bilateral, la silueta cardiaca aumentada de tamaño.
Rx de abdomen sin particularidades.
- Laboratorio de toxicología: Se remitieron muestras de: humor vítreo,
sangre, orina, contenido gástrico, pool de vísceras, tejido adiposo,
fragmento de encéfalo e hisopado de ambas fosas nasales (2
hisopos) para investigar la presencia de etanol, fármacos
psicotrópicos o drogas de abuso. Material elástico blanquecino
extraído de la boca. El resultado de esta pericia está pendiente a la
fecha.
- Laboratorio de biología molecular: Se reserva sangre en 4 hisopos
para eventual determinación de ADN.
- Laboratorio de anatomía patológica: cerebro y cerebelo, corazón,
pool vísceras, vías aéreas, glándulas suprarrenales, paquetes
vasculo nervioso del cuello, piel de lesiones de pliegue del codo y
mano izquierda y de lesión del labio inferior; pared de estómago.
-
- En las CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES, CONCLUSIÓN
Y CAUSA DE MUERTE: Hasta no contar con los resultados de los
estudios de toxicología y anatomía patológica no puedo expedirme
al respecto.
De lo expuesto, no resulta pues raro, que el forense no haya podido expedirse
sobre la Causa de Muerte.
Del examen del contenido del informe Definitivo de Autopsia nª 2287e imágenes
digitales, se observa:
- INFORME LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA 321TX/2019:
- Muestras remitidas:
- Se remitieron muestras de: humor vítreo, sangre, orina, pool de
vísceras, tejido adiposo, fragmento de encéfalo, hisopado de fosas
nasales.
- Conclusión:
- En base a los estudios realizados se detectó la presencia de etanol
en una concentración igual a 1,50 g/I en sangre entera y 1,69 g/I en
orina.
- La investigación de Fármacos psicotrópicos / Drogas de Abuso: fue
no reactivo.
De lo referido surge que la ciudadana Evelin Edith Franco, presentaba un estado
de intoxicación alcohólica correspondiente a un 2ª-grado de intoxicación
alcohólica, correspondiente a una fase de Excitación, caracterizada clínicamente
por Inestabilidad emocional, pérdida de juicio crítico, deterioro de la percepción,
la memoria y, la comprensión. disminución de la respuesta sensorial, aumento
del tiempo de reacción, reducción de la agudeza visual, visión periférica y
recuperación de reflejos, incoordinación sensorial-motora, deterioro del
equilibrio, somnolencia.
Surge pues de la descripción que sus reflejos no se encontraban abolido, solo
enlentecidos, pero activos ante lo que podría interpretar como una amenaza a su
integridad física y su vida. Ella era pues, capaz de intentar una defensa ante una
agresión.
Ello nos lleva a que en caso de un intento de estrangulación en cualquiera de sus
variedades o de sofocación, la agredida intentaría por todos los medios de quitar
la mano o antebrazo del agresor mediante empujones, golpes, rasguños, etc.,
provocando entonces lesiones de lucha y de defensa.
Resulta pues entonces necesario Dos Exámenes:
- A la agredida buscando dichas lesiones de defensa y la determinación de
material biológico bajo las uñas con la determinación de material genético
distinto y extraño del de la agredida.
- A la Agresora en búsqueda de lesiones de lucha en su rostro, manos,
antebrazos, brazos, etc.
Al respecto, vale mencionar el resultado de los estudios genéticos realizados y
expuestos en el Informe de Pericia Genética de Hisopado de Sangre de Franco
Evelin Edith e Hisopado de lecho subungueal de dedos de mano obtenidos en
Autopsia de fecha 27/07/19 y que concluyen que el material genético hallado en
el hisopado de lecho subungueal de los dedos de la mano derecha fue aportado
por la misma fallecida.
- En el INFORME LABORATORIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
140PA/2019:
- Muestras remitidas: Cerebro, cerebelo, bulbo, protuberancia,
corazón entero, esófago, laringe, traquea, pulmón, riñón,
suprarrenales, bazo, hígado, piel y paquete vasculo nervioso.
- Macroscopía: (datos positivos)
- En los dos paquetes vasculonerviosos remitidos se observó
hemorragia en los extremos. En el Segmento laringo traqueo
esofágico de 8x6 cm. se reconoce área focal de hemorragia en
tejidos blandos, en extremo inferior anterior laringo traqueal.
- Microscopía:
- Se observa en paquetes vasculonerviosos rodeando a los vasos y
nervio
- moderada hemorragia (fenómeno vital), fibras musculares con
eosinofilia alternante y fragmentación (lesión vital). En tejidos
blandos perilaringotraqueales y rodeando a la glándula tiroides se
reconocen áreas de hemorragia.
Resulta útil entonces hacer un recuerdo anatómico del cuello.
El dividir al cuello en zonas o regiones anatómicas ayuda en la evaluación del
daño cervical. El músculo esternocleidomastoideo actúa como línea de
demarcación separando al cuello anterior y posterior por medio de dos
triángulos imaginarios (Drake, 2005, p. 905). La mayoría de los importantes
órganos viscerales y vasculares se encuentran en la parte anterior del
triángulo delimitado hacia atrás por la cara anterior del
esternocleidomastoideo. Con la excepción de los nervios musculares, muy
pocas estructuras vitales cruzan el triángulo posterior del cuello, por detrás
del esternocleidomastoideo.
Con fines clínicos, el cuello está dividida de arriba abajo en 3 zonas:
Zona 1: la base del cuello, es demarcada por la entrada torácica por abajo de
las clavículas y el cartílago cricoides por arriba.1 Las estructuras de mayor
riesgo en esta zona son los grandes vasos3—las subclavias, las venas
braquicefálicas, las arterias carótida común, el cayado aórtico, y las venas
yugulares—la tráquea, esófago, los ápices pulmonares, la columna cervical, la
médula espinal y raíces nerviosas cervicales.
Zona 2: abarca la porción media del cuello y la región que va del cartílago
cricoides al ángulo de la mandíbula.1 Las estructuras importantes en esta
región incluyen las carótidas y las arterias vertebrales, las venas yugulares,
faringe, laringe, tráquea, esófago, la columna cervical y la médula espinal. La
mayoría de las lesiones que afectan a la arteria carótida ocurren en esta
zona.
Zona 3: la forma el aspecto superior del cuello y está delimitada por el ángulo
de la mandíbula y la base del cráneo.1 Diversas estructuras atraviesan la
zona, tales como las glándulas salivales y parótidas, esófago, tráquea, los
cuerpos vertebrales, arterias carótidas, venas yugulares, y nervios
principales—incluidos los nervios craneales IX-XII—. Las lesiones en la zona 1
puede resultar de difícil acceso quirúrgicamente.
Vemos pues de lo expuesto que las áreas de hemorragia halladas en el examen
anatomopatológico son perilaringotraqueales y rodean a la glándula tiroides.
Si observamos en las graficas de arriba vemos que la glándula tiroides y por
tanto las área de hemorragia se encuentran en la Zona 1, es decir en la base del
cuello y por tanto muy cercana a la protección anatómica que brinda la caja
torácica.
Vale entonces referir conceptos medico-legales:
En el caso de asfixias por sofocación, la oclusión de los orificios respiratorios y la
Introducción de cuerpos extraños en las vías aéreas , la compresión y por tanto
las lesiones las podemos encontrar en la zona de la boca y nariz o en su interior.
En caso de ahorcadura, la compresión y por tanto las lesiones las podemos
encontrar en la zona 3, es decir en la unión del cuello con el cráneo, ya que a raíz
del peso del cuerpo, el nudo se desplaza hacia arriba.
En el caso de las estrangulaciones, en cualquiera de sus modalidades (a lazo,
manual, antebraquial o con cilindro), la compresión y por tanto las lesiones las
vamos a encontrar en la zona 2, en decir en la zona media del cuello,
sencillamente porque es la zona más expuesta de la víctima y de más fácil acceso
para el agresor.
A ninguna de estas modalidades de violencia las vamos a encontrar en la zona 1
es decir en la base del cuello.
Anatómicamente no resulta fácil, ni útil, ni practico una compresión en la base
del cuello, es decir en la zona anatómica 1, ya que está muy cercana a la
protección anatómica que brinda la caja torácica.
Por otra parte, llama la atención la ausencia de observación macroscópica
(durante la autopsia) y microscópica (durante el estudio anatomopatologico) de
otras lesiones frecuentemente encontradasen la estrangulación en sus diferentes
modalidades y en este caso en la estrangulación antebraquial, como lo son:
o Manchas de Tardieu: Son hemorragias petequiales, que se producen
por la rotura de pequeñas vénulas dando lugar a colecciones
sanguíneas de pequeño tamaño (entre 0,1 y 2 mm). Estas petequias
se producen en las compresiones extrínsecas del cuello por aumento
de la presión venosa en los vasos cráneo cervicales. Se localizan
preferentemente en tejidos laxos. En el examen externo se suelen
encontrar en ojos, cara y cuello y en el examen interno su
localización más frecuente es subpleural y subepicárdica.
o Fluidez de la sangre, que produce en el hígado el denominado
sangrado constante de Brouardell.
o Las fracturas y luxaciones de los cartílagos laríngeos (tiroides y
cricoides. Es fundamental el estudio del hueso hioides donde es muy
frecuente la rotura de sus astas.
o Signo de Brouaderl: Equimosis retrofaringea.
o Signo de Bonnet: Ruptura de cuerdas vocales.
o Signo de Dotto: Ruptura de vaina de mielina del nervio
neumogastrico.
o Signo de Zitkov: Hemorragia ante muerte en lengua por presion
contra los dientes.
o Presencia de infiltrado hemorrágico galeal y subgaleal en las
regiones temporales del cráneo.
o Edema y/o puntillado equimotico cerebral.
Por lo que se descarta una estrangulación en cualquiera de sus modalidades y la
antebraquial en especial en el presente caso.
- El fragmento de mucosa de labio inferior muestra epitelio
desprendido, corion con leve edema y hemorragia en profundidad.
- En losange de dorso de mano izquierda y losange de piel de
pliegue codo izquierdo se observó solución de continuidad que se
continúa con área de hemorragia e dermis y tejido celular
subcutáneo, acompañada de moderada cantidad de
polimorfonucleares
- En piel del"equimosis de miembro derecho" se reconoce extensa
hemorragia en dermis y tejido celular subcutáneo.
- Los fragmentos del cerebro, cerebelo y tronco cerebral no
presentan alteraciones significativas.
- Tejido renal con congestión vascular de médula. Glomérulos sin
alteraciones.
- Tejido pulmonar con hemorragia intersticial y alveolar. Áreas de
distensión alveolar y bronquioloalveoar, algunas con alvéolos rotos
y alternando con otras zonas de atelectasia.
Que la presente descripción no difiere de lo posiblemente hallado en una
broncoaspiración.
- Se observaron focos de hemorragia en glándula suprarrenal.
Dicha lesión hemorrágica en glándula suprarenal, nos habla del estrés de la
muerte rápida que sufrió la fallecida.
- Estomago con autolisis de mucosa, resto sin alteraciones. Hígado
no presenta alteraciones significativas.
- Tejido cardíaco presenta fibras musculares conservadas, coronarias
permeables. Sistema de conducción sin alteraciones.
- Todas las lesiones tenían características de fenómenos vitales.
- Interpretación diagnóstica:
- Paquetes Vasculonerviosos: rodeados de moderada hemorragia
(fenómeno vital), fibras musculares con eosinofilia alternante y
fragmentación (lesión vital). Datación de la lesión menor a 1 hora.
- Segmento laringo traqueo esofáqico: hemorragia en tejidos blandos
perilaringo traqueales y rodeando a la glándula tiroides (fenómeno
vital). Datación de las lesiones menor a 1 hora.
- Mucosa de labio inferior con mucosa desprendida, edema y
hemorragia en corion profundo (fenómeno vital) Datación de la
lesión menor a 1 hora.
- Equimosis de miembro derecho: hemorragia en dermis y tejido
celular subcutáneo (lesión vital). Datación de la lesión menor a 4
horas.
- Losanqe de dorso de mano izquierda y pliegue codo izquierdo:
solución de continuidad área de hemorragia en dermis y tejido
celular subcutáneo acompañada de regular cantidad de
polimorfonucleares (lesión vital) Datación de las lesiones menor de
2 hs.
- Pulmones: con áreas de hemorragia intersticial y alveolar. Áreas de
distensión alveolar y bronquioloalveolar, algunas con alvéolos rotos
y alternando con otras zonas de atelectasia.
- Signos viscerales iniciales de shock.
- Obs: La datación de las lesiones que se informan en el estudio de
anatomía patológica se refieren al tiempo previo de producida la
muerte.
- CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES:
- En la presente autopsia realizada al cadáver de una persona adulta
de sexo femenino, de la que se desconocen antecedentes
patológicos y las circunstancias de su muerte, pudo determinarse
en el examen externo (congestión conjuntival bilateral coloración
cianótica facial, cervical y del tercio superior del tórax,
principalmente en labios, ingurgitación yugular bilateral, equimosis
en la cara interna del labio inferior (compatible con la impronta
dentaria de los incisivos centrales inferiores).
- Los hallazgos macroscópicos del examen interno no permitían
determinar la causa de muerte en forman preliminar, no obstante
ello, el resultado del estudio microscópico de anatomía patológica
de los tejidos extraídos durante la autopsia fue determinante para
que, interpretados en forma conjunta pueda establecerse como
causa de muerte un mecanismo asfíctico (asfixia mecánica).
- Vale resaltar cuales fueron estos hallazgos: en el tejido pulmonar
(áreas de hemorragia intersticial y alveolar, áreas de distensión
alveolar y bronquioloalveolar, algunas con alvéolos rotos y
alternando con otras zonas de atelectasia), en los paquetes
vasculonerviosos (rodeados de moderada hemorragia, fibras
musculares con eosinofilia alternante y fragmentación), en el
segmento larinqo traqueo esofágico (hemorragia en tejidos blandos
perilaringo traqueales y rodeando a la glándula tiroides), todas
lesiones vitales.
Aquí vale referir que la descripción anatomopatológica de las lesiones halladas
en el tejido pulmonar, no son propias ni exclusivas de las asfixias mecánicas por
estrangulación sino de las asfixias de cualquier etiología y solo nos habla de la
dificultad respiratoria sufrido por la afectada y que pueden presentarse en
cuadros tan disimiles como atragantamiento o broncoaspiración.
- Dentro de las asfixias que pueden hipotéticamente considerarse
posibles en el caso en cuestión es la estrangulación, más
probablemente por compresión antebraquial del cuello, en este tipo
de asfixia mecánica es posible no encontrar lesiones externas en la
región del cuello y si producir las que fueron encontradas en el
estudio de anatomía patológica.
Vemos aquí que el cuadro anatomopatológico no es concluyente, ya que el
forense no descarta la posibilidad de otras formas de asfixia y da como
probabilidad la estrangulación por compresión antebraquial del cuello.
Vale referir que si bien este tipo de estrangulación antebraquial no provoca
signos lesionales en superficie, si los presenta en profundidad de los tejidos y
dichos signos lesionales son similares a los de la estrangulación manual.
Que en el presente caso, no se hallaron otros signos lesionales, mas que
hemorragia en tejidos blandos perilaringo traqueales y rodeando a la glándula
tiroides, es decir que dichas lesiones no se encontraban en las zonas anatómicas
del cuello en que deberían ser encontradas (zona 2), sino por debajo, en zona
cervical 1, sobre la base del cuello, que constituye una zona anatómica no apta
para provocar la estrangulación.
- El otro mecanismo probablemente implicado, en combinación con el
anterior descripto, haya sido la asfixia por sofocación por oclusión
externa de los orificios respiratorios naturales, posibilidad fundada
en la lesión labial observada en el examen externo.
Que el puntillado equimotico hallado en la mucosa yugal del labio inferior, por su
magnitud e intensidad apenas apreciable, se interpreta como producido por
poyo sobre superficie dura y coincide con la ubicación del cuerpo al momento de
su hallazgo, lo que por otra parte se encuentra retratado por el registro
fotográfico digital en el Informe Criminalistico del Lic. Gastón Julio Alberto
Miskinich Favier, como Lámina Ilustrativa Nº 7. Por lo que se descarta como
signo lesional de asfixia por sofocación.
- Al respecto, valer referir
- Estos mecanismos descriptos, por sí mismo o bien combinados
provocaron anoxia anóxica por acción mecánica externa (falta de
ingreso de oxígeno por la vía respiratoria) que desencadenó la
muerte.
- En la estrangulación antebraquial, la constricción del cuello se
realiza cuando se sujeta a este entre el brazo y el antebrazo. Si el,
mecanismo de la compresión del cuello es lateral, y la laringe queda
a nivel del pliegue del codo y se flexiona el antebrazo, el
mecanismo de muerte será la anoxia cefálica por compresión
vascular y/o inhibición vagal por estimulación del seno carotídeo. Si
la compresión del cuello es anterior, aplicando el antebrazo sobre la
laringe, el mecanismo de muerte será la obstrucción respiratoria.
La obstrucción de los orificios respiratorios impide el paso de aire
produciendo anoxia.
- Las lesiones del pliegue y dorso de la mano izquierda son
compatibles con venopunturas para la administración de fármacos o
sustancias por vía endovenosa.
- Un factor contribuyente estuvo determinado por la intoxicación
alcohólica aguda que presentaba y que fue determinado en la
pericia toxicológica. En la gradación hallada, las posibilidades de
reacción sensitiva-motora para defenderse o repeler un ataque
estaban disminuidas. El examen físico externo no evidenció
lesiones con características de defensa o lucha.
Ya me referí mas arriba a la intoxicación alcohólica y que las cifras halladas no
son lo suficientemente elevadas como para impedir la defensa ante un ataque
con riesgo de vida como lo es la estrangulación en cualquiera de sus formas y
que en cuyo caso debería dejar signos de lucha y de defensa evidenciables tanto
en el agredido como en el agresor, situaciones que no fueron constatadas en
ninguno de los dos individuos en el presente caso.
Si, vale la pena y al respecto de la intoxicación alcohólica, hablar de sus
complicaciones:
La intoxicación alcohólica puede producir complicaciones graves, entre ellas, las
siguientes:
Ahogamiento. El alcohol puede producir vómitos. Dado que reduce tu reflejo de
náuseas, aumenta el riesgo de ahogarte con el vómito si esta desmayado.
Inhalar vómito accidentalmente a los pulmones puede producir una interrupción
peligrosa o mortal de la respiración (asfixia).
Deshidratación grave. Vomitar puede causar deshidratación grave, lo que
produce presión arterial peligrosamente baja y frecuencia cardíaca acelerada.
Convulsiones. El nivel de azúcar en sangre puede bajar tanto que se producen
convulsiones.
Hipotermia. Tu temperatura corporal puede bajar tanto que produce un paro
cardíaco.
Latidos del corazón irregulares. La intoxicación alcohólica puede hacer que el
corazón lata irregularmente o, incluso, que se detenga.
Daño cerebral. El alcoholismo puede causar daño cerebral irreversible.
Muerte. Cualquiera de los problemas anteriores puede causar la muerte.
- CONCLUSIÓN:
- El origen de la muerte fue violento y la causa puede expresarse
como sigue:
- -Causa directa de muerte: Síndrome asfíctico (anoxia-anóxica) de
- mecanismo vascular, laringotraqueal y/o inhibición vagal.
- -Causa básica de muerte: Asfixia mecánica por estrangulación y/o
sofocación por oclusión de orificios respiratorios naturales.
- - Causa contribuyente: Intoxicación alcohólica aguda.
- Al respecto, vale la pena referirse a la Causa de Muerte: Síndrome
Asfictico (anoxia-anóxica) de mecanismo vascular, laringotraqueal
y/o inhibición vagal.
El Síndrome Asfíctico es un concepto superado y actualmente no utilizado en
medicina legal por lo enormemente inespecífico.
El término "Asfixia "es utilizado en medicina (no siendo la medicina forense una
excepción), para describir condiciones de falta de oxigeno, aunque
etimológicamente signifique ausencia de pulso. Sin embargo, en muchas de las
situaciones este último significado pareciera más adecuado, especialmente en
las que hay compresión del cuello. Al constituir este fenómeno múltiples defectos
de la cadena de respiración, la respuesta del organismo se encuentra ligada a la
etiología y duración de esta.
Son ejemplos de asfixia en general: 1. Ausencia o reducción de la presión de
oxígeno en la atmósfera o la sustitución del mismo por un gas inerte. 2.
Obturación de los orificios respiratorios externos. 3. Obstrucción del tracto
respiratorio. 4. Restricción de los movimientos respiratorios del tórax. 5.
Enfermedades pulmonares que impiden o disminuyen el intercambio gaseoso. 6.
Disminución de la función cardiaca, lo cual impide mantener el flujo circulatorio
(para mantener la oxigenación sanguínea). 7. Disminución de la capacidad de la
sangre para transportar el oxígeno. 8. Incapacidad de las células de los tejidos
periféricos para usar el oxigeno.
Durante mucho tiempo, el diagnóstico de asfixia se basó en una serie de
hallazgos conocidos como "los signos clásicos de asfixia" o "Síndrome asfítico".
Sin embargo, la mayoría de estos signos no son específicos para asfixia e incluso
pueden ser encontrados en otras patologías no relacionadas con este tema. Fue
Laster Adelson en 1974, quien se refirió a ellos como "el quinteto obsoleto de
diagnóstico".
Los Signos sobre los que se apoya el Síndrome Asfictico son:
1. Hemorragias petequiales: son colecciones de sangre puntiformes. Pueden
verse en la piel, la esclera o conjuntiva ocular y bajo las membranas serosas
torácicas (pleura o pericardio). Estas últimas conocidas como "Puntos de
Tardieu". Son causadas por el aumento agudo en la presión venosa que
sobredistiende y rompe la delgada pared de las vénulas. Su presencia es más
frecuente en víctimas de compresión del cuello o fijación del tórax. Pueden estar
ausentes en otros tipos como sofocación o sumersión.
2. Congestión y edema: resultado de la obstrucción del retorno venoso y la lesión
capilar que produce vasodilatación (aunque la hipoxia en otras causas de asfixia
diferentes de estrangulación no produce el mismo edema). La compresión del
cuello vuelve edematosos y con color oscurecido la cara, labios y lengua. Los
órganos internos también se congestionan.
3. Cianosis: el color de la sangre depende de la cantidad absoluta de
oxihemoglobina y hemoglobina en los eritrocitos. Puede cambiar a morado o
azul cuando hay disminución de oxígeno. Sin embargo, la cianosis cutánea
depende de la cantidad de hemoglobina reducida específicamente (requiere 5g
por cada 100 ml de sangre para ser evidente). Esta característica casi siempre
sigue a la congestión por el acumulo de sangre venosa, lo que incluye una
multiplicidad de patologías cardiacas, circulatorias y respiratorias (Síndrome de
la Vena Cava Superior y las muerte súbitas en personas adultas jóvenes con
patología cardiaca no estructural sino funcional como es el de las arritmias por
ejemplo y solo por citar unos pocos ejemplos).
4. Aumento de las cavidades derechas del corazón: observación muy poca
específica ya que cualquier tipo de muerte por congestión, incluyendo
insuficiencia cardiaca congestiva primaria por muchas enfermedades puede
llevar a este hallazgo.
5. Aumento en la fluidez de la sangre: Es el hallazgo más inespecífico debido a
que la acción fibrinolítica postmortem es observable siempre y ante cualquier
causa de muerte, sea esta violenta o por enfermedad.
Por supuesto que las asfixias mecánicas existen y deben ser detectadas por el
medico interviniente, pero el diagnostico debe ser realizado dentro de un
contexto e interpretación adecuada de los resultados.
Por otra parte, el concepto de síndrome asfíctico ya no es viable en la actualidad
por lo inespecífico del mismo.
Por cierto, no se hallaron algunos de los signos cardinales del síndrome asfictico
como ser las hemorragias petequiales en regiones laxas de la superficie corporal
y en los órganos como cerebro, pulmón o corazón ni en ningún otro.
Tampoco se encontró edema cerebral.
No se hallo congestión hepática ni sangrado constante de Brouardel.
Es decir que los hallazgos de la autopsia y anatomía patológica ni siquiera
alcanzan para hacer el diagnostico medico-legal de síndrome asfistico o asfixia.
Así es que, y como el mismo forense lo refiere en su informe, se trata de una
persona fallecida de la que se desconocen sus antecedentes, dejándose de esta
manera de lado una multiplicidad de posibilidades patológicas que pudieron
provocar el fallecimiento con las características del presente caso.
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Crespo Alonso, Copyright © 2011 por Jose Manuel Tortosa Lopez. Ed. Palibrio.
CONSTANCIA: Que durante el acto necrópsico no se solicitaron ni se realizaron
estudios de laboratorio, que para el caso en cuestión se consideran de
importancia, como:
- Exámenes de laboratorio forense en general (determinación de ácido
láctico en líquido cefalorraquídeo y/o en humor vítreo, determinación de
ácido pirúvico, determinación de compuestos nitrogenados,
determinación de aminoácidos, determinación de amoniaco,
determinación de ácido úrico, determinación de hipoxantina,
determinación de cromopeptidos, determinación de haptoglobinas,
determinación de enzimas como fosfatasa acida, fosfatasa alcalina, GOT,
GPT, Gamma GT, amilasa, lactatodeshidrogenasa, creatincinasa,
isoenzimas CK-MB CK-BE y CK-MM, estearasas y proteasas).
- Estudios enzimáticos en tejidos organicos como determinación de
glutamatodeshidrogenasa y fosfofructocinasa.
- Exámenes de laboratorio para investigación de agresión sexual.
- Laboratorio para Asfixias en especial:
o Determinación del Ph sanguíneo. Un examen precoz de la sangre en
los casos de asfixia comprueba cambios de reacción, que se alteran,
sin embargo, cuando transcurre un poco de tiempo después de la
muerte. Estos cambios de reacción pueden ser tanto en el sentido
de la alcalinidad como en el de la acidez, pues dependen del modo
de producirse la asfixia. Cuando el mecanismo asfíctico no
obstaculiza los movimientos respiratorios, se instaura una
hiperventilación defensiva o compensadora, como consecuencia de
la cual se produce un escape de CO2 a la atmósfera. Disminuye así
la reserva alcaliza hasta el agotamiento, con lo que se establece una
alcalosis gaseosa descompensada (acapnia); esto frena el centro
respiratorio y tiene lugar una muerte sin convulsiones. Es cambio, lo
que es habitual en las asfixias mecánicas, cuando el obstáculo
mecánico que origina la asfixia impide el escape de CO2, aumenta la
reserva alcalina hasta el agotamiento de sus mecanismos
adaptativos, produciéndose una acidosis gaseosa descompensada
(hipercapnea); el CO2 excita el seno carotídeo y los centros
nerviosos y, como consecuencia, se origina taquicardia, polipnea y
convulsiones.
o Determinación del Punto Crioscopico de la sangre. Ha sido
estudiado por Palmieri, comprobando que se produce tal descenso
en la sangre contenida en las cavidades derechas del corazón,
comparativamente a la sangre contenida en las cavidades
izquierdas. Lo atribuye a un aumento de la tasa de CO2.
o Determinación del cociente cloro globular/cloro plasmático:
Tarsitano ha demostrado un aumento de este cociente que atribuye
a cambios en la concentración de CO2 sanguíneo. Su aumento
modifica la permeabilidad de los hematíes, dando lugar, por tanto,
a una perturbación en el repartio de agua y sales entre los glóbulos
rojos y el plasma.
o Determinación de Hiperglucemia asfíctica: Fue estudiada
inicialmente por Hill y posteriormente por Tonge y Wannan. De
acuerdo con los resultados del primero, el aumento de la glucosa
sanguínea tiene lugar durante la agonía, por lo que puede
comprobarse inmediatamente después de la muerte; el mecanismo
probable de su producción sería la descarga adrenalínica que
acompaña a las asfixias. Como en las muertes no asfícticas la
glucólisis putrefactiva hace desaparecer la glucosa de la sangre
arterial a las seis horas de la muerte, la presencia de glucosa en la
sangre arterial después de este período sería prueba suficiente de
asfixia. El examen de la glucosa debe llevarse a cabo en las
cavidades izquierdas del corazón, ya que la glucogenolisis
cadavérica que tiene lugar en el hígado, hace pasar glucosa al
corazón derecho.
o Determinación de los ácidos grasos libres y de los fosfátidos, unido
a un descenso de los triglicéridos, en lo que respecta al espectro
lipídico.
o Determinación del aumento de la lactodeshidrogenasa (LDH), de la
aldolasa y de la transaminasa glutámica oxalacética en sus dos
variantes, GOT y GOTm.
o Determinación de la fluidez de la sangre.
CONCLUSIONES MEDICO-LEGALES:
Por todo lo expuesto, se descarta el diagnóstico de Síndrome Asfíctico como
causa de muerte en su modalidad por estrangulación y/o sofocación por
oclusión de orificios respiratorios naturales, ya que en el presente caso y como
ya se refirió no están presentes varios de los signos cardinales de dicha afección.
El presente caso no soporta el diagnostico de asfixia antebraquial, ya que las
lesiones halladas no solamente son mínimas e incompletas sino que además se
encuentran en un lugar anatómico inadecuado para su producción como lo es la
base del cuello.
Del análisis realizado, solamente nos queda los dos únicos elementos objetivos
hallados:
- La salida de líquido compatible con contenido gástrico por boca y nariz y
en laringe y tráquea.
- La cifra elevada de alcohol en sangre.
Ya se hablo del efecto del alcohol elevado en sangre y de las complicaciones de
la intoxicación alcohólica, por lo que la simple asociación de estos dos factores
nos lleva en el presente caso al diagnostico de Causa de Muerte:
Broncoaspiración por intoxicación alcohólica aguda.
Que las presentes conclusiones fueron realizadas en base al examen de las
documentales digitales referidas, dejándose constancia que la ausencia de los
estudios complementarios ya referidos, impiden darle mayor precisión a las
presentes conclusiones.
Es todo cuanto informo al respecto.
Resistencia, 02 de noviembre del 2020.-
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