dr. felipe inserra
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Dr. Felipe Inserra
Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial.
Co- Director de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral
Director Médico de los Programas de Salud Renal. Fresenius Medical Care Argentina
Relación entre Hipertensión Arterial
y ERC
x x
Experimento de trasplante renal cruzado“La Hipertensión Arterial Sigue al Riñón”
Cepa de rata hipertensa
Cepa de rata normotensa
Se vuelvenormotensa
Se hace hipertensa
Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G,Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138.
PA Media: 30 días del trasplante de BB.1K en SHR
• SHR + Trasplantadas BB.1K • BB.IK Operación Simulada (P < 0.001 vs SHR).
SHR
SHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK
BB.1K + Operación Simulada
SHR
SHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK
BB.1K + Operación Simulada
Balance de Na Acumulado en SHR, Trasplantadas con BB.1K y Cirugía Simuladas,
Luego de Nefrectomía Bilateral
Tiempo luego de la Nefrectomía (días)
Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con KO Complejo Mayor de Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante)
SHR uni nefrectomizadas, se trasplantaron con:• Un riñón de BB.1K• Otro control simulado En ambos se implantó un dispositivo radiotelemétrico para PA.El segundo riñón nativo se eliminó 6 días más tarde.
Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con Complejo Mayor de Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante)
Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G,Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138.
Pacientes con IRC TrasplantadosPrevio a establecimiento de pautas de
selección de riñones ingertados
Previo al trasplante renal Después del trasplante
Pacientes Normotensos Ingertados con riñones de
donantes hipertensos (n = 5)
Hipertensión severa
Dr. Romero JC, (comunicación personal)Mayo Clinic, década del 70
Presión Arterial Media en Pacientes con IRC Trasplantados
(n =6)
Previo al trasplante renal Después del trasplante renal(duración media 4,5 años)
168 9 mmHg * 92 19 mmHg #
* Minimo de 4 drogas antihipertensivas# Sin tratamiento antihipertensivo
Curtis et al, NEJM 1983
Enfermedades Monogénicas Humanas que Generan Hipertensión Arterial
Aldosteronismo Reversible por Glucocorticoide (GRA)
Sindrome por Exceso de Mineralocorticoide (AME)
Enfermedad de Liddle
Todos ellos tienen como eje fisiopatológico la Retención de Sodio
Sistemas de control a largo plazo de la Presión Arterial
Control Renal
- Sistema líquidos corporales
- SRAA
- Sistema neurovegetativo
Otros
- Sistema Kalicreína-Kinina
- Sistema de Prostaglandinas
PA= VMC (GC) x RPPA= VMC (GC) x RP
Bases Fisiopatológicas
PA = GC x RPPA = GC x RP
VDS x FC VDS x FC
Relación Pared/Luz Relación Pared/Luz
VolemiaVolemia“Compliance” o tono venoso
“Compliance” o tono venoso
Existen una serie de mecanismos interrelacionados que involucran al riñón como principal regulador de estas variables hemodinámicas– Alteraciones de la curva de natriuresis por presión– Aumento de la reactividad vascular
• Aumento de reactividad de fibra muscular lisa frente a estímulos vasoconstrictores, en parte debido al cambio de contenido de sodio y calcio de la pared vascular
• Disbalance entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores
– Cambios estructurales de la pared vascular
Bases Fisiopatológicas
Participación del daño crónico renal en la HTA
Pérdida de superficie filtrante “nefrones”, y aumento de la sensibilidad al Na y de la reactividad vascular
Perdida de la masa renal por ERCAumento de la aferencia simpática hacia el
SNCAumento de Aldosterona, ERO
BAJO PESO AL NACER
Reducción del área de filtración
Hipertensión glomerular sistémica
Esclerosis glomerular Adquirida
BAJO PESO AL NACERDisminución del
Número de Nefronas
Ingesta de Sal e HTA
Incremento de la sensibilidad al sodio con la edad.
Cam
bio
s en
PA
Med
ia
(mm
Hg
)
Weinberg M, et al Hyperten 1991, 18::67-71Edad
Normotensos
Hipertensos
Número de Nefrones en Pacientes con Hipertensión Esencial
Keller et al, NEJM 348(2):101-108, 2003
Patients with Hypertension
Matched Controls
Patients with Hypertension
Matched Controls
No
. of
Glo
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lum
e o
f G
lom
eru
li(x
10-3 m
m3 )
6.50
2.79
1,429,200
702,379
Presión Arterial (mm de Hg)
Vo
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rin
ario
(V
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de
lo n
orm
al)
Curva normal de diuresis por presión en riñón aislado
Fenómeno de presión natruiresis de Guyton y col.
Presión Arterial (mm de Hg)
Ing
esta
o d
iure
sis
(Vec
es d
e lo
no
rmal
)Punto de Equilibrio
Nivel en el cual la Presión Arterial estará regulada
Presión Arterial (mm de Hg)
Ing
esta
o d
iure
sis
(Vec
es d
e lo
no
rmal
)Dos Mecanismos para Poder
Aumentar la Presión
A. Correr curva a la derecha B. Aumentar ingesta de Na y agua
Curva Presión – Natriuresis en HipertensosSal-Sensibles y Sal- ResistentesIn
ges
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de
Na
o n
atri
ure
sis
(Vec
es d
e lo
no
rmal
)
Presión Arterial (mm Hg)
Mecanismos de Sal Sensibilidad
Efecto de la pérdida de masa renal en perros que bebían Solución Fisiológica
Langston et al Circ Reseach 12:508,1963
Volumen de LíquidoExtracelular (litros)
Volumen de Sangre(litros)
Volumen MinutoCardíaco (litros/min)
Resistencia PeriféricaTotal (mmHg/litros/min)
Presión Arterial(mm Hg)
Guyton, 1980
Hipertensión por sobrecarga de volumenPrimeras Semanas
Días
Los riñones están estratégicamente posicionados para ser tanto, participes centrales del origen, como el blanco
del aumento de la actividad SNS
Schlaich M P Hypertension 2011;57:683-685
Kassab S et al Hypertension 25:893-897,1995
Dieta grasa en perros
Denervación Renal Controles Inervados
Renal Denervation Attenuates the Sodium Retention and Hypertension Associated With Obesity
Renalasa
Descripta en 2004 Producida principalmente por el riñón Dinucleosido de Flavina y Adenina (FAD) Con actividad de MAO Secretada a la circulación Presente en miocardio y músculo Metabolizar a las Catecolaminas Está disminuida en la IRC Su disminución está asociada a HTA Daño en vasos, corazón
Renalasa
Regulación de la Renalasa
Riñón
Prorenalasa Renalasa
↑ PA↑ Catocol
SNS
Riñón
Noradrenalina
Renalasa
Hipertensión VasculorrenalRepresentación Esquemática de los
Modelos de Golblat 2 riñones 1 clip
1 riñón 1 clip
Hipertensión y el Riñón
Villano VíctimayAlteración del
Funcionamiento Renal con/sin caída del FG y/o
Enfermedad Renal
Retención Inapropiada de Volumen y Liberación de
Sustancias Vasoactivas/Agentes
Estimulantes del Transporte
Causas No Renales de Hipertensión
Barotrauma y/o Liberación de Factores de Crecimiento,
Citokinas y Agentes Proliferativos
Respuesta Proliferativa
Injuria Renal: Esclerosis, Fibrosis, Insuficiencia Renal
Hipertensión
Son Necesarias Múltiples Drogas antiHTA para Llegar a Objetivo de PA en ERC
Estudios (siglas en inglés)UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes StudyABCD – Appropriate Blood Pressure Control in DiabetesMDRD – Modification of Diet in Renal DiseaseHOT – Hypertension Optimal TreatmentAASK – African American Intervention Study of Kidney DiseaseIDNT – Irbesartan Diabetic Nephropathy TrialPAD = Presión arterial diastólica; PAM= Presión arterial media PAS = Presión arterial sistolica 1. Bakris GL et al. 2000
2. Lewis EJ et al. 2001
AASK1 PAM <92
Objetivo de PA (mmHg)
UKPDS1 PAD <85
ABCD1 PAD <75
MDRD1 PAM <92
HOT1 PAD <80
Estudio
Número promedio de agentes antihipertensivos usados para alcanzar el objetivo de PA
IDNT2 PAS/PAD 135/85
1 2 3 4
Pacientes con HTA Resistente en la ERC Sobrevida Renal y Cardiovascular
De Nicola L, et al . JACC 61:2461-2467, 2013
Control
Pseudo resistencia
Hipertensos Sostenidos
Hipertensos Resistentes
Prevalencia de HTA resistente en ERC :24%Entre Nefropatía diabéticas: 35%
34
Incidencia en Diálisis CrónicaPrincipales Etiogias
Marinovich S y col, Registro Argentino de Diálisis Crónica 2009-2010. Nefrología Argentina 2012
¿Como se Evalúa el Compromiso Renal en HTA?
Electrocardiograma / EcocardiogramaRx toraxHemograma Glucemia en ayunasPerfil lipídico (colesterol total, triglicéridos y HDL)Ácido Úrico en suero
Compromiso o Daño Renal• Función Renal: - Creatinina en suero
- IFG estimado por fórmula MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease), Cockcroft-Gault, o CKD-EPI
• Lesión Renal: - Examen orina (proteínas, hematíes)
- Microalbuminuria (Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina
aislada)
Complicaciones
Síndrome urémicoAños: ¿3.......40?
GFR 130
90 60 30 15 0Tratamient
o Sustitutivo
Estadio 1
Daño Renal y Función Renal
Normal o ↑
Estadio 2
Daño Renal y Leve ↓
Función Renal
Estadio 3
Moderada ↓ Función Renal
Estadio 4
Severa ↓ Función
Renal
Estadio 5
FallaRenal
Avanzada
Clasificación en Estadios de la Enfermedad Renal
Crónica
National Kidney Foundation, 2002
Estadio 3A
Estadio3B
45
Uso de Albuminuria para Estadificación de la ERC
Ron T. Gansevoort and Paul E. de Jong J Am Soc Nephrol 20: 465–468, 2009
ERC: Estadios + Riesgo de Progresión y de Complicaciones ¿Quiénes deben ser seguidos por los Nefrólogos?
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD progression. Kidney Int Supplements 2013; 3: 63-72.
Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012
Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
ESTRATEGIA GENERAL– Individualizar para cada paciente la PA objetivo y las drogas, de
acuerdo a: edad, magnitud de la ECV existente, otras comórbidas, riesgo de progresión, presencia o no de retinopatía (diabéticos) y tolerancia al tratamiento (No graduado)
– Indagar acerca de mareos, y controlar regularmente la hipotensión postural toda vez que se trate con drogas antihipertensivas a pacientes con ERC (No graduado)
Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012
Recomendación de KDIGO para: estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo en ERC no en diálisis
Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA– Estimule la modificación del estilo de vida en pacientes con ERCs
para bajar la PA y mejorar el pronóstico cardiovascular a largo plazo
Recomendamos lograr o mantener un peso saludable (IMC de 20-15) (1D)
Recomendamos bajar la ingesta de sal < 90 mmol (Na: >2 g/d= 5 g/d de ClNa), a menos que esté contraindicado (1C)
Recomendamos adherir a un programa de ejercicios adecuándolo a la salud cardiovascular y tolerancia, con un objetivo de 30 min 5 v/s (1D)
Sugerimos limitar la ingesta de alcohol a no más de 2 medidas standard por día en el hombre y 1 medida en la mujer (2D)
Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012
Recomendación de KDIGO para: estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo en ERC no en diálisis
Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Recomendamos en adultos con ERC y EUA < 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 140 mmHg de PAS o > 90 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 140 PAS y 90 mmHg PAD (1B)
Sugerimos en adultos con ERC y EUA de 30 a 300 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 130 PAS y 80 mmHg PAD (2D)
Sugerimos en adultos con ERC y EUA > 300 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 130 PAS y 80 mmHg PAD (2C)
Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012
Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes no diabéticos con ERC no en diálisis
Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Sugerimos que un ARAII o IECA sean usados como tratamiento de primera línea en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA de 30 a 300 mg/24h (o equivalente), en quienes este indicado tratamiento con drogas antiHTA (2D)
Recomendamos que un ARAII o IECA sean usados como tratamiento de primera línea en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA > 300 mg/24h (o equivalente), en quienes este indicado tratamiento con drogas antiHTA (1B)
Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012
Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes no diabéticos con ERC no en diálisis
Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis 62(2):201-213
A
D
METAS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
CLASE I
A B C
En pacientes hipertensos con diabetes / nefropatías /enfermedad coronaria o accidente
cerebrovascular previo el objetivo del nivel de PA es:
Descender la PA a < 130 mmHg en pacientes “ vulnerables” tiene riesgo de eventos vasculares
Pacientes Vulnerables:
• Lesiones carotídeas bilaterales y ACV previo• Lesiones carotídeas e Infarto de miocardio• Disfunción autonómica (síncope)• Pacientes diabéticos de alto riesgo
PAS entre 130-139 y PAD entre 80 y 89 mmHg.
Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2 0 1 2
Si!!!. Debemos individualizar el tratamiento de la hipertensión según características del paciente
Evidencias para tratarlas diferentes
Débiles
Evidencias para tratarlas iguales
Nulas
¿Como Proceder?
Tratamiento de la HTA en pacientes renales, ¿“a la carta”?
•El chef decide de acuerdo al comensal. “Fast food” no es
aconsejable en estos casos
•Fundamento teórico-técnico adecuado
•Criterios personalizados, ajustados a la evaluación del
caso
•Valoración de resultados con herramientas adecuadas
(clínicos, laboratorio)
•El tensiómetro es solamente una de ellas
Valoración de la Presión Arterial– MAPA y Automonitoreo domiciliario de PA– Presión de Pulso y VOP
¿Existe un límite inferior basado en evidencia para la reducción de la PA con el tratamiento?
¿Debe ser la reducción de la albuminuria un target para el tratamiento con agentes que modifican la PA?
¿Debe maximizarse la inhibición del SRAA en pacientes con ERC?
¿Deben los IECA o ARAII discontinuarse en los pacientes con ERC estadio 5, por la disminución de la función residual?
Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012
Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Recomendamos en adultos diabéticos con ERC y EUA < 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 140 mmHg de PAS o > 90 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 140 PAS y 90 mmHg PAD (1B)
Sugerimos en adultos con ERC y EUA > 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente 130 PAS y 80 mmHg PAD (2D)
Kidney Int. Suppl 2:337-414,2012
Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes diabéticos con ERC no en diálisis
Volumen MinutoCardíaco (ml/min)
Volumen Urinario(ml/min)
Presión Arterial(mm Hg)
Infusión de Volumen Sanguineo en Perros con Bloqueo del SN
Dobbs y col
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