dr. adolfo pacheco salazar reumatología hcg. enfermedad autoinmune sistémica producción de...
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Dr. Adolfo Pacheco SalazarReumatología HCG
Enfermedad autoinmune sistémica• Producción de anticuerpos contra
componentes nucleares, complejos inmunes• Adherencia y lesión de células, tejidos
FAMILIARES MHC
Gemelos• 10 veces > probabilidad
Primer grado • 8 veces > probabilidad
→ 10-16% con familiar de primer o segundo grado
Genes• HLA-A1, B8, DR2, DR3
• Reconocimiento de antígenos
Factor Efecto Mecanismo
Luz UV B Desencadenante, exacerbaciones en 70%
Dímeros de tiamina DNAApoptosis de queratinocitosProteínas de choque térmico
Hormonal Predominio femenino 90%
Estrógenos estimulan respuesta inmune
Virus Epstein-Barr
Desencadenante Anticuerpos, DNA en >90 %
Especificidad antigénica• Anti-DNA doble hélice• Nucleosomas• Ro/SS-A• La/SS-B• Sm• Receptor NMDA• Fosfolípidos• α-Actinina• C1q
Predominio femenino• 6-10 mujeres:1 varón
Edad de presentación• 15-45 años
Prevalencia• 1 de cada 1000 individuos (> población
negra)
EXANTEMA MALAR EXANTEMA DISCOIDE
FENÓMENO DE RAYNAUD LIVEDO RETICULARIS
LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO EXANTEMA MACULOPAPULAR
Fino-escaso
Margen anterior “púas”
Artritis• No erosiva• Carpos, MCF, MTF
Artropatía de Jacoud• Deformante no erosiva
Tenosinovitis, bursitis
Miositis
Afectación de cualquier parte• Válvulas• Miocardio• Sistema de conducción• Pericardio
PERICARDITIS ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS
PLEURITIS NEUMONITIS LÚPICA
Pulmón encogido• Compromiso de
diafragma, nervio frénico
Sedimento urinario• Proteinuria• Células• Cilindros
Proteinuria de 24 horas
Pruebas de función renal
Biopsia renal
Clase Definición Características
I Normal Excelente pronóstico
II GN mesangial Hipertrofia mesangial, depósitos mesangiales, buen pronóstico
III GN proliferativa focal
Proliferación mesangio-endotelial, depósitos subendoteliales, <50% glomérulos, pronóstico moderado
IV GN proliferativa difusa
Proliferación mesangio-endotelial con semilunas, >50% glomérulos, pronóstico desfavorable
V GN membranosa Depósitos granulosos subepiteliales, síndrome nefrótico sin deterioro de función renal
VI Esclerosis Semilunas fibrosas, esclerosis vascular
Compromiso SNC Características
Cefalea Migrañosa, tensional, HTEC
Disfunción cognitiva Atención, razonamiento, memoria, lenguaje
Trastornos del humor Ansiedad, depresión
Psicosis Delirios, alucinaciones
Estado confusional Nivel de alerta, atención
Crisis convulsivas Parcial, generalizada
Enfermedad cerebrovascular
Isquémica, hemorrágica
Otros Meningitis aséptica, mielitis transversa, enfermedad desmielinizante
Sistema nervioso periférico
• Polineuropatía desmielinizante (Guillain-Barré)
• Mononeuritis múltiple• Neuropatía craneal• Miastenia gravis
Anemia • Hemolítica autoinmune
Coombs D (+), ↑ bilirrubina indirecta, DHL, reticulocitos
• Enfermedad crónica
Leucopenia • Linfopenia frecuente• Neutropenia rara
Trombocitopenia
Anticuerpo Prevalencia Efecto clínico
Antinucleares 99% Diagnóstico
Anti-dsDNA 70-80% GN proliferativa, lesión cutánea
Anti-Sm 10-30% GN membranosa
Anti-Ro 30-40% Lesión cutánea, renal, lupus neonatal
Anti-La 15-20% Lupus neonatal
Antifosfolípidos 20-30% Trombosis, abortos
Criterio Definición
Exantema malar Eritema eminencia malar, respeta pliegues nasolabiales
Exantema discoide Mancha eritematosa elevada, descamación, atrofia
Fotosensibilidad Reacción inusual a la luz solar
Úlceras orales Orales o nasofaríngeas, indoloras
Artritis No erosiva, ≥2 articulaciones
Serositis Pleuritis, pericarditis
Trastorno renal Proteinuria >0,5 g/d o >3+, cilindros celulares
Trastorno neurológico Crisis convulsivas, psicosis
Trastorno hematológico
Anemia hemolítica, leucopenia <4000, linfopenia <1500, trombocitopenia <100000
Trastorno inmunológico
Anti-DNA, anti-Sm
Anticuerpos antinucleraes
ANA por inmunofluorescencia o técnica equivalente, en ausencia de fármacos
Clínica• Manifestaciones
cutáneas, articulares, serositis
Anticuerpos• ANA• Antihistonas
Fármacos• Procainamida• Quinidina• Hidralazina• Metildopa• Isoniacida• Difenilhidantoina• Clorpromacina• Anti-TNFa
Manifestación Consecuencia
Actividad renal, SNC Mal pronóstico materno, fetal
Síndrome antifosfolípido Pérdida fetal
Anti-Ro, anti-La Lupus neonatal
Desenlace Porcentaje
Aborto 38%
Óbito 2%
Retraso del crecimiento intrauterino
10%
3% de los embarazos• Asociado con anti-
Ro, anti-La
Manifestaciones• Erupción
eritematosa anular• Bloqueo cardiaco
congénito
Fármaco Mecanismo Manifestaciones
Esteroides ↓ recuento-actividad de células inmunes, citocinas, moléculas de adhesión
Todas las manifestaciones
Hidroxicloroquina
Inhibe presentación antigénica
Cutáneas, articulares, serositis
Metotrexate Inhibe DHFR, ↓ síntesis purinas
Articulares
Azatioprina Análogo de purina, bloquea síntesis de purinas
Serositis, citopenias, renal
Ciclofosfamida
Agente alquilante, enlaces cruzados ADN
Renal, SNC, manifestaciones graves
Micofenolato mofetil
Bloquea síntesis de guanina en linfocitos
Renal
Ciclosporina Inhibidor de calcineurina, disminuye IL2, proliferación de linfocitos
Renal
Inmunoglobulina
Solubiliza inmunocomplejos, disminuye autoanticuerpos
Citopenias
Manifestación Tratamiento
Artritis Hidroxicloroquina 400mg/dMetotrexate 10-20 mg/sem
Cutáneas Filtro solar con factor protección solar >15Hidroxicloroquina 400 mg/dMetotrexate 10-20 mg/sem
Serositis Hidroxicloroquina 400 mg/dMetotrexate 10-20 mg/semAzatioprina 1-3 mg/kg inicial, 1-2 mg/kg mantenimiento
Inmunoglobulina IV• 0,4 g/kg/d IV por 2-5 días
Azatioprina• 1-3 mg/kg/d inicial• 1-2 mg/kg/d mantenimiento
Inducción Mantenimiento
Ciclofosfamida 1g c/mes IV por 6 meses
Ciclofosfamida 1 g c/3 meses IV #6Micofenolato mofetil 2-3 g/dAzatioprina 1-2 mg/d
Ciclofosfamida 500 mg c/2 semanas #6
Micofenolato mofetil 2-3 g/dAzatioprina 1-2 mg/d
Micofenolato mofetil 2-3 g/d por 6 meses
Micofenolato mofetil 2-3 g/d
Prueba terapéutica• Micofenolato mofetil 2-3 g/d• Ciclosporina 2, 5-5 mg/kg/d
Ciclofosfamida • 500-1 g c/mes IV por 6 meses• 500-1 g c/3 meses # 2
Antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes
Mecanismo• Reduce autoanticuerpos, complejos
inmunes
Indicación• Manifestaciones severas del LES, sin
respuesta a terapia estándar
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