dolor precordial en unidad de emergencia

DOLOR PRECORDIALEN UNIDAD DE EMERGENCIA

Dr.Fernando Faccio Camara Gamma La Entrerriana Parana 19/04/08

DOLOR DE PECHO

MANEJO EN EL SERVICIO DE

EMERGENCIAS

DOLOR DE PECHO

El síntoma de la principal causa de muerte

• EEUU 5-7 mill de consultas por año. 20 cons/1000 hab/año. 5 % del total

• EUROPA 8 cons/1000hab/año. 2-3 % del total

• ARGENTINA ¿300.000 cons/año?

INTERNACIONES POR DOLOR DE PECHO

EEUU: 60 % de los que consultan. 30 % tienen SCA

EUROPA: 45 % de los que consultan. 50 % tienen SCA

10 % de los IAM no se internan

20 % del total de juicios de mala praxis

1- Mc Caig. Nat Center for Health Statistics. Año 2000

2- AHA. Heart and Stroke Statistical Update. Año 2002

3- Epidemilogía de la Cardiop Isq. en España Rev Esp. Card. 2002 55:337-46

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

SCA NO SCA

SCANO SCA

6.723 pacientes con dolor precordial y ECG no diagnóstico

Conti et al. Eur J Em Med Marzo 2002

ASNC Position Statment in patients with suspected acute coronary sindromes in the Emergency room.

JNC Mar/Apr 2002.

• La incidencia de Síndromes Coronarios Agudos entre los pacientes que consultan por dolor de pecho es relativamente baja, pero el riesgo clínico de éstas personas es elevado.

Unidad de Dolor de Pecho

• OBJETIVOS

• 1- Evitar internaciones innecesarias

• 2- Evitar altas erróneas

• 3- Rapidez para instaurar el tratamiento.

• 4- Costos

Storrow An.EmMed. May 2000

Objetivo en p. con dolor de pechoIdentificar rápida y precisamente:

• Alto Riesgo

• UCO

• Bajo Riesgo

• Alta al domicilio

TIMI Risk Score

• Edad > 65 años• Más de 3 FRC• Enf. Coronaria previa• Uso de AAS previo• Dolor 2 veces 24 hs.• Cambios en el ECG• Elevación marc bioq.

• 0-1 FR=4.7%• 2 FR=8.3%• 3 FR=13.2%• 4 FR=19.9%• 5 FR=26.2%• 6 FR=40.9%

L. Shaw, JNC 2007.

E.C.G.

• Sensibilidad para detectar enfermedad coronaria en pacientes con dolor de pecho en la Sala de Emergencias : 35 %

Gregoire Theroux Am. J. Card. 1990

• ¿Son suficientes la clinica y el ECG para la evaluación del paciente con dolor de pecho?

• Son de utilidad pero NO suficientes.

Troponinas

Desventajas:

• No debería usarse para evitar internaciones

• Se requieren 6 a 12 hs. por lo que retrasan el inicio del tratamiento.

Lopez Sendón, Rev Esp Card. Marzo 2003

CARDIOLOGIA NUCLEAR

PERFUSION MIOCARDICA

• Alta sensibilidad y especificidad para detectar isquemia miocárdica espontánea o provocada con stress en estudios con Talio y con Tecnesiados.

Pr. Guideline de S. Cor. Ag. Ann Em Med 1997

VALOR PREDICTIVO (-)

• Sobrevida de 4.649 p. con perfusión normal:

• 1 año : 99,8 %

• 5 años : 99,0 %

• 7 años : 98,5 % y 96,6 % libre de IAM

Gibbons; Berman; Hachamovich; Iskandrian. Circulation 1999

Valor del Gated SPECT

• Utilizando el gatillado en los estudios con compuestos tecnesiados ( MIBI o Tetrofosmin) es posible tener información no sólo de la perfusión miocárdica, sino también de la MOTILIDAD PARIETAL y de la FUNCION VENTRICULAR.

G. Germano. JACC 1994

G. Germano. J.N.Med. 1995

E. Pauwels. Nuc. Med. Comm. 2001

Radiotrazadores

• Ventajas de los Tecnesiados (Sestamibi y Tetrofosmin)

• No redistribuyen. Imágenes entre 30’ a 6 hs post inyección

• Gated SPECT. Información de perfusión, motilidad parietal y función ventricular

PERFUSION EN AGUDOS

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

SPECT intradolor en 102 pacientes con dolor de pecho y ECG normal

Hilton et al. JACC

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Normal Dudoso Anormal

Rev, IAM, Muerte

Sestamibi en agudos• 532 p. con SCA de bajo o moderado riesgo

• 171 estudios positivos

• Sensibilidad para IAM 93 %

• Sensibilidad para IAM o revasc. 81 %

• VP - : 99 % para IAM

• En análisis multivariado fue el mejor predictor de eventos

Kontos y col. JACC

PERFUSION EN AGUDOS

PRONOSTICO

A LARGO PLAZO

Rev-IAM-Muerte

0%10%20%30%40%50%60%70%

SPECT + SPECT -

SPECT +

SPECT -

Kosnik; Di Carli; Udelson y col. Acad Em Med 1999

Eventos adversos (Rev., IAM o Muerte) en 69 pacientes con dolor o hasta 2 hs. posteriores. Un año de seguimiento.

Estratificación de Riesgo

• Un estudio de perfusión negativo permite identificar a un grupo de pacientes de muy bajo riesgo con VP (-) 99%

Estratificación de Riesgo

• Cuando el estudio de perfusión es positivo podemos reconocer grupos con diferentes grados de riesgo

• IAM previo conocido o no

• Grado de severidad de la hipoperfusión

• Extensión del área hipoperfundida

• Identificación del vaso responsable

• Motilidad parietal y F. Ey.

CCG

Pos ATC

PERFUSION EN AGUDOS

COSTOSCOSTOS

COSTOS

• Reducción del 42 % en las internaciones en el grupo con MIBI (-)

• Reducción en un 14 % en los costos de atención hospitalaria en el grupo MIBI.

ERASE chest pain trial

COSTOS

P. con dolor de pecho de bajo riesgo

• 874 con SPECT intradolor

• 713 grupo control

• Reducción de U$S 1.014 por paciente (P=0.02)

• Menor Nº de CCG y días de internación.

Kontos et al, JNC May/Jun 2003

Tiempo de inyección

• ¿ Sólo la inyección intradolor es útil ?

• o

• ¿ Puede inyectarse una vez resueltos los síntomas ?

• ¿Hasta cuánto tiempo?

Tiempo de Inyección

Udelson et al. Meeting AHA año 2000.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Intradolor Pos dolor

Sensibildad

IntradolorPos dolor

Subestudio ERASE. Abstract Scientific Sesion AHA Año 2000.

• No debería inyectarse el radiotrazador si los síntomas cedieron más de 2 hs. antes de la consulta.

ASNC Position Statment in patients with suspected acute coronary sindromes in the Emergency room.

JNC Mar/Apr 2002.

ALGORITMO

Bajo Riesgo

Norm al

U C O

Anorm al

Intradolor

Anorm al

Stress

Norm al

Post dolor

PerfusiónM iocárdica

Bajo Riesgo

U C O

Alto Riesgo

Dolor de pechoE.C.G .

CONCLUSIONES I

• Las Unidades de Dolor de Pecho son útiles para hacer más eficiente el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con probabilidad de SCA.

CONCLUSIONES II

• La clinica y el ECG dan la primera información, pero no son suficientes.

CONCLUSIONES III

• Los marcadores bioquímicos son de utilidad cuando están elevados.

• Tardan entre 6-12 hs.

CONCLUSIONES IV

• En pacientes que llegan con dolor o menos de 2 hs. de terminado, el estudio de Perfusión en Agudo es un método rápido rápido yy preciso preciso para diferenciar a aquellos pacientes de Alto y Bajo Riesgo.

CONCLUSIONES V

• Esta práctica disminuyedisminuye los costoscostos de atención de éstos pacientes al evitar internaciones y estudios innecesarios.

“Las Guías de la ACC/AHA indican como Clase IA a las Imágenes Nucleares para la Valoración de Miocardio en Riesgo en Ptes con S.C.A., quienes tienen ECG no-diagnóstico y marcadores enzimáticos Normales”

L J Shaw; JNC 2007; Vol 14, Nº 3

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS