dolor musculo-esquelético
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DOLOR DOLOR MUSCULOESQUELÉTICOMUSCULOESQUELÉTICO
SERVICIO ANESTESIOLOGIA Y TERAPIA DEL DOLOR
HOSPITAL DE LA RIBERA. ALZIRA
DR. SERGIO ZAVALA PLAZA
SUMARIO
CONCEPTOS GENERALES
EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO SOCIO ECONÓMICO
FISIOPATOLOGÍA
DIGNÓSTICO Y TRAMIENTO DE GRANDES SÍNDROMES
LUMBALGIA- SÍNDROME MIOFASCIAL –FIBROMIALGIACASOS CLÍNICOS -PREGUNTAS
EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO SOCIO ECONÓMICO
En Europa 1 de c/5 sufre de dolor crónico46% tiene un dolor constante59% sufre dolor entre 2- 15 años19 % pierden su trabajo.21% sufren depresión y la mitad refiere sentimientos de impotencia incapacidad para pensar y funcionar normalmente
EPIDEMIOLOGÍA
• El 33% de población adulta lo padece
• Es causa de ausentismo laboral en el 29% de los días de trabajo
• La Lumbalgia es la lesión más prevalente,
• Incidencia por sobrecarga es 1.3 > hombres.
EPIDEMIOLOGÍA
3,0 veces > en mujeres en el S.túnel carpiano, 2,3 veces > para tendinitis y 2,0 veces> por el movimiento repetitivo.
•La carga económica del dolor musculoesquelético está en segundo lugar después de la enfermedad cardiovascular
El manejo del dolor esta sujeto a múltiples iniciativas dentro de las disciplinas médicas, éticas y legales. Un manejo ineficiente es visto mundialmente como una pobre medicina, una práctica poco ética y como una abrogación de un derecho fundamental del ser humano.
Pain Medicine Vol. 105, No. 1, July 2007
CLASIFICACIÓN MUSCULOESQUELÉTICO
• Artropatías degenerativas (artrosis)• Artropatías inflamatorias (artritis, tendinitis,
bursitis)• Artropatías por depósitos cristalinos • Alteración de tejidos blandos (dolor miofascial,
fibromialgia) • Enfermedades óseas (osteoporosis) • Conectivopatías (lupus, esclerodermia,
vasculitis)
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
ANATOMÍA DEL DOLORANATOMÍA DEL DOLOR Mecanismo periférico de estimulación
Mecanismo de conducción de los impulsos
Mecanismo de modulación
AFERENTE PRIMARIA RAÍZ DORSAL
TRANSMISIÓN
VÍAS ASCENDENTES
MODULACIÓN
VÍAS DESCENDENTES
TRANSDUCCIÓN
NOCICEPCIÓN
PERCEPCIÓN
Estímulonociceptivo
MÉDULA ESPINAL
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLORFISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
NOCICEPTORS CUTANEOS NOCICEPTORS MÚSCULO-ARTICULARS: Músculo: Los nociceptoers Aδ responden a contraccioness mantenidas del músculo Els nociceptors C responden a la pressión calor e isquémia muscular. Articulacions: También hay nociceptores Aδ i C y se sitúan en la càpsula articular, ligaments, periostio ,grasa.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLORFISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
TIPOS de Nociceptors Polimodales: Fibras que contienen fosfatasa àcida resistente al fluoruro (FRAP), expresan el receptor de purinas P2X3, el lugar de la lectina IB4 y receptores por Factor Neurotròpic derivado de Células Gliales (GDNF).
Otro grupo sintetitza pèptidos com la Substància P o el Pèptido Relación con el Gen de la Calcitonina (CGRP), y Factor de Crecimento Neural (NGF).
MECANISMOS DE ACTIVACIÓN Y MODULACIÓN DE LOS NOCICEPTORES
LESIÓN TISULAR : cascada de liberación de substancias inflamatorias sensibilizadoras o excitadores .
Activadoras del nociceptivo : IONES ( K+. H+
SEROTONINA, HISTAMINA
SENSIBILIZADORAS : PG2 Y PG1
.
16
SISTEMAS PERIFÉRICOS INHIBITARIOS
• SISTEMAS OPIOIDES ENDÓGENO :Distribuidos en todo en el organismo :
En las fibras sensoriales y simpáicas de diferentes estructura
En células inmunitarias que codifican Betaendorfinas y encefalinas.
Sus efectos aparecen en la fase incial de la inflamación , Inhibiendo la Adeniciclasa disminuyendo la exicitabilidad de la neurona primaria
SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCIÓN
• ASTA POSTRIOR DE LA MÉDULA: Mecanismo intrínseco formado por interneuronas inhibitorias
• Sistemas descendentes supraespinales que se proyectan a las láminas superficiales de la raíz dorsal de la médula
SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCIÓN
• INHIBICIÓN DE ESTÍMULOS DE ALTA INTENSIDAD:
SEROTONINA: Antinocicepción difusa, poco localizada pero también puden verse respuestas excitatorias
NORADRENLINA α-2 y α-1 suprespinalPÉPTIDOS OPIOIDES: a nivel ESPINAL Y SUPRAESPINALACETILCOLINA: activan los receptores muscarínicos
• INHIBICIÓN DE ESTÍMULOS DE BAJA INTENSIDADGABA: sobre receptores postsinápticos la liberación de
neurotransmisores excitatorios GLUTAMATO
¿PORQUÉ SE PERPETUÁ EL DOLOR ?
LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR CRÓNICO ESTÁ ASOCIADO A CAMBIOS GENOTÍPICOS Y FENOTÍPICOS QUE SE EXPRESAN EN TODOS LOS NIVELES DE LA TRANSMICIÓN NOCICEPTIVO. ES LO QUE SE CONOCE COMO PLASTICIDAD NEUORONAL : PERFÉRICA O CENTRAL
21
MODELO DE EVOLUCIÓN DEL DOLOR
AGUDO POST-OP.
PLASTICIDAD NEURONAL
• HIPEREXPRESIÓN GÉNICA : Si se produce una estimulación nociceptiva mantenida , se hiperexpresan genes que disminuyen el umbral de neuroexcitación.
• Cambios en el FENOTIPO de las fibras aferentes primarias : expresan neuropéptidos excitadores
• FENÓMENOS DE SPROUTING O ARBORIZACIÓN DE FIBRAS que se activan con mayor facilidad por estímulos de bajo umbral
MANEJO GENERAL DEL DOLOR DE ESPALDA
LUMBALGIALUMBALGIADefinición: dolor localizado en la parte baja de
la espalda coincidiendo con el territorio topográfico del segmento vertebral lumbar.
Importancia :Elevada frecuencia , incidencia en la población
generalDiagnóstico y Tratamiento difícil Consecuencia laborales , psicológicas , sociales
económicas Recuperación en el 80-90% en 3 meses.
REPERCUSIÓN ECONÓMICAREPERCUSIÓN ECONÓMICA
Gran Bretaña: 10 millones días/año de horas de trabajo
ESTADOS UNIDOS : 90 millones días de trabajo/año que correspnden a 5 billones de dólares de costes.
SUECIA ; La lumbalgia es responsable de 19 millones de consultas/año
ESPAÑA:2 millones de consultas/año que correponden a un coste de 600.000 millones de pesestas por baja e invalidez.
VARIABLES EPIDEMIOLÓGICASVARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS
Edad < 50 -60 AÑOS Sexo Características
antropométricas ENF.Pred.: Cifosis,
lordosis, escoliosis,espina bífida , espondilolistesis
Estado físicoTabaquismoVariables
psicosocialesFACTORES
ERGONÓMICOS
RAQUIS LUMBAR RAQUIS LUMBAR EN SU CONJUNTO EN SU CONJUNTO
Complejo cuerpo –disco
Articulaciones interapofisarias
Ligamentos intervertebrales
ESTRUCTURA DE LA COLUMNA ESTRUCTURA DE LA COLUMNA VERTEBRALVERTEBRAL
Sensibles
L.longitudinal Ant y posterior
Facetas articulares Cartílagos L.interespinosos raíz nerviosa Periostio Pedículo
Insensibles
Fibrosis de disco
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo
VÉRTEBRA LUMBAR
COMPOSICIÓN DEL DISCOAGUA 80%CENTRO Y 70 EN EL ANILLO FIBROSO
PROTEOGLICANOS 30 Y 60 %
COLÁGENO TOTAL TIPO I -II
TIP0 I 40 –60% PERIFERIA
TIPOII 10 A 25% CENTRO DE DISCO
BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA Sistemas estabilizadoresSistemas estabilizadores
Pasivos
Disco
Ligamento amarillo
Ligamento supraespinoso
Activos
Cámara hidro-aérea
Musculatura ,aponeurosis
Abdominal y fascia dorso lumbar
¿CUÁL ES EL SIGNIFICADO ¿CUÁL ES EL SIGNIFICADO FUNCIONAL DE LAS CURVAS FUNCIONAL DE LAS CURVAS
VERTEBRALES?VERTEBRALES? Mantenimiento del equilibrio estático de la
cabeza y troncoAumenta la resistencia de la columna vertebral a
las fuerzas de compresión axialProporciona mayor elasticidad al conjunto cabeza-
tronco- pelvis
Aumentan y aseguran la estabilidad en bipedestación
sacro
Biomecánica de la columna vertebralBiomecánica de la columna vertebral
Cadena cinética dorsal: desde el cráneo hasta pelvis: músculos erectores del tronco y músculos biceps crural
Cadena Cinética ventral: músculos Escalenos Largo de cuello,musculos del abdomen,Abductor mediano y porción corta del biceps crural
Cadena de torción: oblicuo menor, mayor y semiespinoso contraleteral del abdomen
El soporte muscular de la columna lumbosacra, incluye dos grupos musculares opuestos pero complementarios. El grupo extensor (sacroespinoso y los interespinosos),
Grupo flexor (psoas, ilíaco y cuadrado lumbar). Ambos grupos musculares se apoyan y antagonizan entre si. Por ejemplo, los músculos flexores debilitados permiten una lordosis lumbar excesiva y crean demasiada tensión en el grupo muscular extensor, una causa frecuente de dolor de espalda postural.
PRESIÓN
PRESIÓN DISCAL EN DIFERENTES POSTURAS
CLASIFICACIÓN
CAUSAS DE LUMBALGIA CAUSAS DE LUMBALGIA AGUDA MECÁNICAAGUDA MECÁNICA
Rotura anillo fibroso discalRotura de anillo fibroso discal con
emigración de núcleo pulposoHernia discal intraesponjosaElongación rotura ligamentos supraespinososEntorsis de articulaciones interapofisarias
posterioresRotura muscular
CAUSAS DE LUMBALGIA CAUSAS DE LUMBALGIA AGUDA MECÁNICAAGUDA MECÁNICA
Rotura anillo fibroso discalRotura de anillo fibroso discal con
emigración de núcleo pulposoHernia discal intraesponjosaElongación rotura ligamentos supraespinososEntorsis de articulaciones interapofisarias
posterioresRotura muscular
CAUSAS DE LUMBALGIA MECÁNICA CAUSAS DE LUMBALGIA MECÁNICA CRÓNICACRÓNICA
Enf Degenerativas: Espondilosis , espondiloartrosis
Anomalías de la estática: Escoliosis , Hiperlordosis
Enf. Óseas: Paget, Hemangioma Vertebral
Anomalías de crecimiento: Espondilolistesis
Fracturas vertebrales
Causas Viscerales de Causas Viscerales de Lumbagia AgudaLumbagia Aguda
Tumores :Digestivo ,GenitourinarioAneurisma de Aorta Hemorragia Retroperitoneal : pacientes
anticoagulados, linfomas retroperitoneales
Endocarditis Bacteriana
LUMBALGIA .HISTORIA CLINICA
1. Examen físico general
2. Valoración de la marcha
3. Valoración de la simetría corporal:
Posturas antiálgicas
Curvaturas y movilidad de la columna
4. Examen del área afecta
5. Evaluación neurológica
6. Evaluación psicológica
PROCESO DE VALORACIÓN DEL PACIENTECON DOLOR LUMBAR
El dolor es lo que el paciente dice
que es y no lo que el médico piensa
que debe ser o espera que sea
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
LocalizaciónForma de InicioIrradiaciónFactores desencadenantesDuración
Ritmo horario Factores que mejoran
Síntomas asociadosHistoria previa de dolorTratamientos recibidos y respuesta de los mismosIndagar si existe disfunción de esfínteres o défict neurológicos
HISTORIA CLÍNICA
DOLOR MECÁNICO DOLOR MECÁNICO
IntermitenteAparece y empeora con el movimiento.Mejora o cede en reposo.Ocasionalmente nocturno. No presenta signos inflamatorios.Produce crepitación articular.Puede provocar rigidez tras el reposo< 30 minutos.Mejora con analgésicos
DOLOR INFLAMATORIODOLOR INFLAMATORIO
Continuo.Puede mejorar durante la actividad física.Se mantiene en reposo. Frecuentemente nocturno.Produce rigidez tras el reposo >45 minutos. Se acompaña de signos inflamatorios. Altera el ritmo del sueño. Puede mejorar con AINE. No produce crepitación articular
Situación Laboral : Activo ,baja laboralSituación de Litigio
Situación social : casado ,separado, viudo etc. Dependiente ,valorar autonomía
Hábitos tóxicos
Antecedentes Ansioso -depresivos
HISTORIA CLÍNICA
CUESTIONARIOSCUESTIONARIOSCuestionario de McGill
El más recomendado
Descripción del dolor a nivel sensorial, afectivo y evaluativo
Estudia aspectos cualitativos y cuantitativos
El paciente escoge las palabras que mejor definen su dolor y sufrimiento
Inconvenientes: Dificultad de entendimiento y largo tiempo para su realización
CATEGORÍA EMOCIONAL
CA
TE
GO
RÍA
SE
NS
OR
IAL
ESCALA LATTINEN ESCALA LATTINEN
1
Intensidad del dolor :Ligero 1 Molesto 2 Intenso 3 Insoportable 4
Frecuencia del dolor: Raramente 1 Frecuente 2 Muy frecuente 3 Continuo 4
Consumo de analgésicos: Ocasionalmente 1, Regular y pocos 2 ,Regular y muchos 3Muchísimos 4
Incapacidad :Ligera 1, Moderada 2 Ayuda necesaria 3 Total 4Horas de sueño: Normal 0, Despierta alguna vez 1, Despierta varias veces 2 Insomnio 3Sedantes +1MÁXIMO: 20 puntos
ESCALAS DE AUTOEVALUACIÓNESCALAS DE AUTOEVALUACIÓN
Escala visual analógica (EVA) Sistema de medida de intensidad de dolor más utilizado
Versión original: Raya horizontal de 10 cm. El enfermo debe marcar el sitio correspondiente a la intensidad de su dolor
(0) (10)
No dolor Dolor máximo
EXPLORACIÓN FÍSICABIPEDESTACIÓN
• Alineación de la columna
• Marcha activa y postura
• Flexión,extensión y rotación del tronco
• Signo de Neri
• Test de Schöber
Decúbito supino
• Signo de Lasegue
• Signo de Bragard
• Test de Fabere
Decúbito PronoZonas de dolorCicatrices de cirugíaEstiramiento FemoralSensibilidad post.
Exploración Exploración
1
Exploración de Tronco
Exploración tronco1
Exploración tronco 2
Exploración tronco 3
Test de Schöber se marca en L5 y un punto a 10 cmt .por encima de esta y se realiza máxima anteroflexión del paciente .Normal > a 13 cmt
Maniobra de Lasegue
Maniobra de Bragard
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA NEUROLÓGICA
Valorar ROTMovilidad de articulaciones y sensibilidad Superficial
Test de Lidner si produce dolor sugiere H discal: Flexión de cuello en decúbito supino
Test de Millgram : D supino con EEII extendidas levantadas en horizontal durante 30 seg si lo consigue descarta patología discal
Aβ Tacto Algodón Von Frey
Vibración Diapasón (128 Hz) Velocidad de conducción nerviosa
Potenciales evocados
AδPinchazo Aguja Reflejos nociceptivos Potenciales evocados láser
Frío Agua fría Termotest
C Calor Agua caliente TermotestQuemadura Potenciales evocados láser
EXPLORACIÓN CLÍNICA E INSTRUMENTAL DE DIFERENTES TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS
Fibra Sensación Test clínico Test instrumental
Exploración R. Osteotendinoso
PATRONES PATRONES SEMIOLÓGICOSSEMIOLÓGICOS
Raíz L3
Dolor en cara anterior del muslo
Debilidad del cuadriceps ,( no paresia)
Puede afectar abductores
Disminución a abolición R, Patelar
Diagnóstico diferencial con Meralgia que no cursa afectación motora.
PATRONES PATRONES SEMIOLÓGICOSSEMIOLÓGICOS
Raíz L4 (N Femoral)
Dificultad para subir escaleras
Hipoestesia
Reflejo rotuliano ausente o abolido
Raiz L5(N Ciático y Peroneo)
Debilidad en la dorsiflexión del pie y dedo gordo.
Incapacidad para mantenerse de talones
PATRONES PATRONES SEMIOLÓGICOSSEMIOLÓGICOS
Raíz S1Debilidad de Gemelos Incapacidad para mantenerse de puntillas Hipoestesia en cara lateral del pie y dedos Reflejo Aquíleo Disminuido o abolido **Palpación pulsos periféricos para
descartar Patología Vascular
¿CUANDO DEBEMOS SOLICITAR ¿CUANDO DEBEMOS SOLICITAR
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS??
ANALÍTICA : si sospechamos un proceso inflamatorioFracaso de tratamiento conservadorVSG , HLBA-27 Factores reumatoides determinaciones de calcio Fosfatasa Alcalina , Proteinas totales
¿CUÁNDO DEBEMOS INDICAR ¿CUÁNDO DEBEMOS INDICAR
CONTROL RADIOLÓGICOCONTROL RADIOLÓGICO??
• PRIMER EPISODIO > A 50 AÑOS• DOLOR EN REPOSO NOCTURNO• HISTORIA DE CÁNCER PÉRDIDA DE PESO• FIEBRE > A 38 ºC• DÉFICIT NEUROLÓGICO• TRATAMIENTO CON CORTICOIDES• HISTORIA DE ACCIDENTES PREVIOS• ABUSO DE ALCHOL -DROGAS
OTRAS EXPLORACIONESOTRAS EXPLORACIONES
• TAC SOSPECHA DE PATOLOGÍA ESTRUCTURAL : estenosis de canal , tumors etc.
• Densitometría ósea : sospecha de fracturas • Gammagrafía ósea : cuando la Rx simple es
normal • EMG: en un dolor irradiado y dudas de
afectación de raíz.
Lumbalgia Aguda Inflamatoria
Radiología
Diagnóstica No Diagnóstica
EspondilolistesisMetástasis
Aplastamiento vertebral
Gammagrafía
Positiva
Valorar como L. crónica
Negativa
Lumbalgia visceral
Lumbalgia crónica inflamatoria
Radiología+
-
Analítica general
inespecíficaDiagnóstica
Mieloma-
Analíticas y exp complementarias
Espondilitis Anquilosante Metástasis
Gammagrafía
Concordantes
L visceralTAC
EspondilodicitisMetástasis
Tumor óseo primario
discordante TAC,RMN,BIOPSIA
EspondilodiscitisMetástasis vertebral
+
EVIDENCIA DE LOS DISTINTOS TRATAMIENTOS EMPLEADOS EN LA LUMBAGIA AGUDA
EVIDENCIA DE LOS TRATAMIENTOS EN LA LUMBAGIA CRÓNICA
Evidencia del tratamiento agudo de la lumbalgia inespecífica
Categoría diagnóstica Lumbalgia aguda (< 4 semanas)
Lumbalgia subaguda (4-12 semanas)
Lumbalgia crónica (> 12 semanas)
Lumbalgia sin irradiación Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: +
Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: +
Reposo: -Actividad diaria: ++ Ejercicio: ++ Trabajo: +
Lumbalgia no irradiada más allá de la rodilla
Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: +
Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: +
Reposo: -Actividad diaria: ++ Ejercicio: ++ Trabajo: +
Lumbalgia irradiada más allá de la rodilla sin signos neurológicos
Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: +
Reposo (3 días): + Actividad diaria: ++ Ejercicio: -Trabajo: +
Reposo: -Actividad diaria: ++ Ejercicio: ++ Trabajo: +
Lumbalgia irradiada según dermatoma con o sin signos neurológicos
Reposo (10 días): + Actividad diaria: + Ejercicio: -Trabajo: +
Reposo (3 días): + Actividad diaria: + Ejercicio: -Trabajo: +
Reposo: -Actividad diaria: + Ejercicio: + Trabajo: +
No recomendado/contraindicado; +: recomendado; + + : fuertemente recomendado.
RECOMENDACIONES PARA LA LUMBALGIA
Internacional Paris Task Force Force
¿QUÉ TRATAMIENTO DEBEMOS ¿QUÉ TRATAMIENTO DEBEMOS INSTAURAR?INSTAURAR?
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO
Paracetamol
AINES selectivos
Corticoides
Relajante muscular
CRÓNICO
AINES selec/no selectivos
Opioides
Coadyuvantes
-Antidepresivos-Anticonvulsivantes
-Capsaicina
-Inmunomoduladores
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
65 ensayos 42% de alta calidad muestra de 11.237pacientes CONCLUSIONES:AINES son eficaces para el alivio sintomático a corto plazo en dolor lumbar agudo y crónicoNo hay un AINE más eficaz que otro AINE + Relajante no mejora los resultados Los COX B son menos gastrolesivos pero aumentan el riesgo cardiovascular
Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, vantulder MWNon steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain Cochrane 2008
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
RELAJANTES MUSCULARES
Los relajantes musculares son más efectivos que el placebo a corto plazo en lumbalgia aguda pero < a los AINES
vanTulder, MW, Touray, Furlan AD, et al Muscle relaxant for non specific low back pain Cochran database Syst Rev 2003.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICORELAJANTES MUSCULARESRELAJANTES MUSCULARES
Actúa como depresor del SNC por su acción sobre el GABASu efecto analgésico es discutido Disminuye el Umbral de nocicepción.Efectos secundarios : Abuso ,dependencnia ,somnolenciaSe aconseja entre 1-3 semanas
kCox RF, Collins MA. The effects of benzodiacepines 2001;93(2):354-8
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
GLUCOCORTICOIDESPotente efecto antiinflamatorio (+P)por inhibición de la fosfolipasa A2Uso a dosis bajas y de corta duración parece seguroRiesgo efectos secundarios asociados a uso prolongado y dosis elevada
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Leve mejoría transitoria con bolos iv de metilprednisolona en pacientes con dolor lumbar radicular
ENFlinckh, A, Zufferey, P, Schurch, MA et al. Short term efficacy of intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine 2006;31:377
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICOLUMBALGIA CRÓNICALUMBALGIA CRÓNICA
Valdecoxib y etoricoxib (Arcoxia ®,Exxiv ®) han demostrado eficacia a corto plazo frente a placebo en el control del dolor lumbar crónico
Effects of valdecoxib in the treatment of chronic low back pain: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Clin Ther 2004
TRATAMIENTO CON OPIOIDES EN TRATAMIENTO CON OPIOIDES EN LUMBALGIA CRÓNICALUMBALGIA CRÓNICA
CONCLUSIONES :
Martell, BA, O´Connor, PG, Kerns RD, et al Systematic Review:opioid treatmentfor chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. AnnInter Med 2007;146:116.
Tramadol es más efectivo que placeboLos opiodes provocan alivio sintomático a corto plazoOxicodona, morfina, fentanilo + eficaz que placeboComparado con opioides transdérmicos no hay evidencia que sean más eficaces que otros analgésicos
TRATAMIENTO COADYUVANTES TRATAMIENTO COADYUVANTES LUMBALGIA CRÓNICALUMBALGIA CRÓNICA
ANTIDEPRESIVOS
Tricíclicos
-Inh recaptación serotonina
-Inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO LUMBALGIA CRÓNICALUMBALGIA CRÓNICA
Regulan la información en vías descendentes Efecto analgésico a dosis bajas y de rápida acciónEfectos secundarios-Anticcolinérgico: sequedad boca, sabor metálico, transtornos acomodación, retención urinaria-Cardiovasculares
MECANISMO
ANTICONVULSIVANTES EN LUMBALGIA ANTICONVULSIVANTES EN LUMBALGIA CRÓNICA ASOCIADO A RADICULOPATÍACRÓNICA ASOCIADO A RADICULOPATÍA
ESCASA MEJORÍA SOBRE LA FUNCIONALIDAD ESCASA EVIDENCIA CIENTÍFICA
GABAPENTINA Y TIPRAMATO SE MUESTRAN SUPERIOR A L PALCEBO
LA PREGABALINA DISMINUYE EL CONSUMO DE OPIOIDES DESPUÉS DE CIRUGÍA.
ANTICONVULSIVANTES EN LUMBALGIA ANTICONVULSIVANTES EN LUMBALGIA CRÓNICACRÓNICA
MECANISMOGABAPENTINA DOSIS MÁXIMA 3600MG/DÍA
PREGABALINA DOSIS MÁXIMA ACONSEJABLE 150 MG/DÍA
Se une a la subunidad α2δ (alpha2delta) de los canales de calcio voltaje dependiente en el sistema nervioso centralDisminuye la liberación de neurotransmisores, incluyendo glutamato, norepinefrina, sustancia P y el péptido relacionado al gen de la calcitonina
SP, CGRP y glutamato
SIGNOS DE ALARMA EN EL SIGNOS DE ALARMA EN EL PACIENTE CON LUMBALGIAPACIENTE CON LUMBALGIA
L.aguda mecánica sin mejoría con Tto conservador a las 4-6 semanas
Déficit neurológicoLumbalgia crónica que no mejora tras 1 – 3
meses de T conservadorSospecha de lumbalgia inflamatoria de orígen
vertebral (infección, fractura)Síndrome de cola de caballo
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
La lumbalgia aguda remiten en el 80 % con o sin ayuda médica en 2 semanas
Los princpales métodos de diagnóstico son la historia clínica y la exploración física
Sólo en algunos casos habrá que recurrir a la radiología y al analítica
Lo fundamental del tratamiento es la información y coloboración del paciente
•Se debe evitar en lo posible el reposo y baja laboral prolongadas
•Cuando se cronifica , la lumbalgia requiere un enfoque multidiciplinar en donde las escuelas de espaldas juegan un papel fundamental.
CONCLUSIONES
Escuela de Columna
Escuela de Columna
Higiene postural
SÍNDROME SÍNDROME MIOFASCIALMIOFASCIAL
DEFINICIÓN SDMDEFINICIÓN SDM
Cuadro de dolor regional de origen muscular, caracterizado por la existencia de puntos gatillo en el espesor del músculo.
CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS Dolor localizado Puede ser referido Zona Gatillo activa o pasiva Banda de contractura muscular Punto activador miofascial
Fibromialgia
Síndrome de Fatiga Crónica
Otros
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Edad Sexo Distribución Evolución F.psicológico Puntos trigger Pronóstico Tratamiento
Adulta
M-V
Local-regional
Aguda/crónica
Secundaria
Únicos/varios
Bueno
múltiples
40- 60 años
> M
Difusa
Crónica
Importante
Múltiples
Decepcionante
Ninguno
SDRE MIOFASCIAL FIBROMIALGIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
COINCIDENCIASCOINCIDENCIAS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
PRUEBAS INESPECÍFICA
FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES
Mecánicos :Alt. raquis,malas posturasPsicológicos:ansiedad ,depresiónMetabólicos y endocrinos: tiroides,anemia ,0bst.Infecciosos : virales
Espasmo muscular isquémico modelo crisis energética
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
ATP ; O2 anaerobiosis ,acidosis
Compresión vascular y de fibras nerviosas
Liberación de sustancias inflamatorias
Placas motoras aberrantes
Contractura, atrapamiento vascular y nervioso
Alteraciones EMG en el punto trigger
Hiperalgesia, alodínea, y dolor referido.
Hipersensibilidad Periférica
Actividad EMG mantenida en los puntos trigger
Puede ser bloqueada por simpaticolíticos
No puede ser bloqueada relajantes musculares.
Hiperactividad del Huso Muscular
“Bombardeo” impulsos al asta posterior médular
Cambios mediados por receptores NMDA y NO
Hipersensibilidad cerca y alejada de la lesión
Sensibilización Central
TRAUMATISMO
SENSIBILIDADPRIFÉRICA
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOHistoria clínica
Exploración
Enfermedades concomitantes
CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Banda muscular palpable
Punto gatillo activo
Limitación dolorosa
PRESENTACIÓN CLINICAPRESENTACIÓN CLINICA
CefaleaCervicalgia, DorsalgiaLumbalgia Sacro, glúteoDolo toráxicoExtremidades
Travel and Simon Wilkinson and Wilkinson Baltimore 1983
FACTORES QUE PERPETÚAN EL DOLOR CRÓNICO MUSCULOESQUELETICO
• MECÁNICOS: Posturas asimétrías
• SISTÉMICOS: metabolismo energético . Anemia , ferritina .Acido Fólico .Vit B.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Eliminar zonas GatillosMedidas FísicasBiofeedbackFarmacoterapiaToxína Botulínica
Antecedentes históricosAntecedentes históricos1920 aisla TXB tipo A1945 TXB tipo acristolizada1960 Ensayos animales ( Dr Scott)!989 Aprobación por FDA1993 Registro en España de 1º TXB A1997 registro en España de 2º TXB A
Toxina BotulínicaToxina Botulínica mecanismo de acción mecanismo de acción
Trigger-Point Injection IIITriggerTrigger--Point Injection IIIPoint Injection III
Reproduced with permission from Simons DG, et al. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Williams & Wilkins; 1999:160.
Trigger-Point Injection IIITriggerTrigger--Point Injection IIIPoint Injection III
Reproduced with permission from Simons DG, et al. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Williams & Wilkins; 1999:160.
Trigger-Point Injection IIITrigger-Point Injection III
Reproduced with permission from Simons DG, et al. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Williams & Wilkins; 1999:159.
EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS
Dolor local transitorioDebilidad muscularFenómeno de toleranciaCuadro catarral
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
Miastenia gravisEmbarazo y lactanciaTratamiento con aminoglucósidos
DOSIS ORIENTATIVA DOSIS ORIENTATIVA
Musculatura pericraneal 0.5 ml . ( 50 ui )Zona lumbar : 1.5 a 2 ml Zona Cervical y Dorsal ; 1- 1.5 ml por punto Trapecio 1a 1.5 mlInfraespinoso:1 ml
VALORACIÓN POSTINFILTRACIÓNVALORACIÓN POSTINFILTRACIÓN
15 DIAS 1 , 3 Y 6 MESESVAS < a 25 % maloVAS 25 – 50% regularVAS 50-75 % buenoVAS > a 75 % excelente
OBSERVACIONESOBSERVACIONES
Se aconseja programa de ejercicios Estiramiento de musculatura afectada Medidas de higiene postural
FibromialgiaFibromialgia Enfermedad “reumática” crónica. Síntoma fundamental: dolor muscular
esquelético generalizado, no explicado por otra enfermedad.
No es una enfermedad inflamatoria, ni degenerativa.
Suele asociarse a astenia crónica, depresión, migraña y síndrome de intestino irritable.
EtiologíaEtiología Su origen estaría en el SNC central; nada tiene que
ver el sistema nervioso periférico.
Se relaciona con alteraciones en los neurotransmisores cerebrales (niveles bajos de serotonina y altos de sustancia P).
Otra corriente de investigación centra su interés sobre el sistema neuroendócrino, por el estado anormal de neurotransmisores - el péptido relacionado a calcitonina, noradrenalina, endorfinas, dopamina, histamina y GABA-, y por las hormonas producidas por el hipotálamo, la hipófisis y las adrenales.
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 2 a 3% de la población general.
Predilección por el sexo femenino.
Más prevalente entre los 30 y 50 años.
Existe una excesiva sensibilidad de los estímulos dolorosos,y otras aferencias.
Se desencadena frente a distintas situaciones (traumatismos, estrés, infecciones).
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA - Alteraciones en la fase no REM del sueño, con
aparición de ondas alfa e interrupción de esa fase del sueño.
- Trastornos neurohormonales (hormona de crecimiento, mineralocorticoides, sistema nervioso autónomo).
- Deficiencia de serotonina y niveles elevados de sustancia P en el LCR .
“ Disminución en los niveles de cortisol pueden crear un ENTORNO donde hay > actividad inflamatoria de bajo nivel. “Como consecuencia de el acortamiento de el telómero de leucocitos observados el la fibromialgia”
”Falta por ver si esto ocurre en pacientes con dolor crónico con otros diagnósticos.”
ETIOPATOGENIA FIBROMIALGIA
CLINICACLINICA Síntoma básico: dolor generalizado (de uno a
otro paciente la localización puede variar). Cierto grado de rigidez articular sin signos de
artritis en la exploración física. Astenia o cansancio prolongado, trastornos
del sueño y del estado de ánimo, alteraciones del ritmo intestinal, cefalea crónica, pérdida de memoria o dificultad para concentrarse.
Los síntomas pueden variar en función de cambios climáticos, situaciones de estrés, actividad física o falta de sueño.
Criterios diagnósticos segúndel Criterios diagnósticos segúndel Colegio Americano de ReumatologíaColegio Americano de Reumatología
Dolor generalizado de al menos tres meses de duración, con las siguientes características:- Dolor en los lados derecho e izquierdo del cuerpo.- Dolor por arriba y debajo de la cintura.- Dolor en el esqueleto axial.- Dolor a la palpación en al menos 11 de los 18 puntos fibromiálgicos bien definidos.
(Localizados en: cuello, hombros, espalda, caderas, brazos y piernas. Son puntos hipersensibles que duelen al presionarlos)
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
La presencia de fibromialgia definida, no excluye la posibilidad de padecer otras enfermedades reumáticas, polimialgia reumática; artritis reumatoidea, neuropatías trastornos psiquiátricos, o de otro tipo Hasta un 10% de pacientes con lupus eritematoso padecen fibromialgia)
FibromialgiaFibromialgia Alternativas TerapéuticasAlternativas Terapéuticas
No existe tratamiento curativo.
Se orienta fundamentalmente hacia un control sintomático individualizado según cada paciente.
El tratamiento para la fibromialgia requiere muchas veces un trabajo en equipo, principalmente entre el médico (con frecuencia reumatólogo) y un fisioterapeuta.
FibromialgiaFibromialgia Alternativas TerapéuticasAlternativas Terapéuticas
Adecuado nivel de ejercicio aeróbico (caminar, nadar).
Rehabilitación, infiltraciones en puntos determinados y tratamiento psicoterápico.
Entre los fármacos clásicamente empleados se destacan los ansiolíticos y antidepresivos.
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA
Los analgésicos, AINEs y corticoides tienen un papel muy reducido en cuanto al control del dolor.
Recientemente la FDA ha reconocido fármacos específicos:
- Pregabalina - Duloxetina - Milnacipram
Caso clínico nº1Caso clínico nº1
Mujer de 60 añosApendicectomizada, amigadalectomizada 3
hijos Artroscopia Dislipemia DM. No RAM Trabajadora de almacén de naranjas de
baja laboral desde hace 1 año y medio
Caso clínico 1Caso clínico 1
Dolores generalizados a raíz de caída con traumatismo de hombro izq . 3 años evolución Desde entonces dolor en cintura escapular y lumbar tipo "escozor " contínuo , se acompaña de mal descanso nocturno por dolor, a veces de tipo parestésico . VAS 60 latinen 2+1+4+2+1+=10 Trat previo inf en hombro , rodilla y pie con alivio discreto . Explica que por las mañanas se encuentra muy cansada , psíquicamente irritada .
Caso clínico (exploración)Caso clínico (exploración)
Contractura escapular izq Numerosos puntos dolorosos . a nivel de
trapecio . occipitales , epicóndilos y caderas
No déficit sensitivo . motor DMO FR y analítica normales
CASO CLINICO Nº2CASO CLINICO Nº2Mujer de 46 añosCuadro ansioso depresivo: Prozac, VAlium 5 mg
Espóndiloartrosis lumbar. Decorticación pulmonar (herida por arma
blanca).ALERGICA A SULFAMIDAS.Trabajadora administrativa.Baja laboral de año y
medio casada con hijos.
Caso clínico nº 2 ( exploración)Caso clínico nº 2 ( exploración)
Dolor continuo localizado a nivel cervical con irradiación a brazo, sensación de parestesia en mano.Mal descanso nocturno por dolor a pesar del tto.Mala tolerancia a opioides .No mejora con RHB ni con ortesis cervical.VAS 80TAC RMN : protrusiones discales .EMG normal
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