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Dolor articular Diagnóstico diferencial y manejo

Paula Dios Díez R3 M. Interna

24. Octubre. 2011

Servicio Medicina Interna

Índice

Historia clínica y orientación diagnóstica general Principales causas/ patrones de dolor articular

– Artrosis – Lumbalgia – Monoartritis – Poliartritis

Cuadros rápidos de orientación diagnóstica

Anamesis

¿Desde cuándo? ¿Cuánto dura? ¿Rigidez? >1h <1h ¿A qué se asocia? Tª, movimiento, reposo,dieta … ¿Interfiere con el sueño? ¿Es inflamatorio o mecánico? Movimiento pasivo adecuado, no articular

INTERFERENCIA CON EL SUEÑO Microcristales Neurogénico Artritis grave

Vascular Infeccioso Metástasis

Aproximación diagnóstica

Buscar otras articulaciones afectadas ¿Artritis séptica? ¿Entidad aislada o enfermedad sistémica? Antecedentes familiares: gota, psoriasis, EII, EA… Antecentes personales: prótesis, profesión, ADVP...

Diagnóstico inmediato

Exploración completa Exploración de “MI“ y además…

Inspección Palpación Mov pasivos…

Buscar manifestaciones sistémicas Servicio Medicina Interna

Estudio del líquido articular SOLICITAR

BIOQUÍMICA: Glucosa, ADA, LDH

CÉLULAS: Fórmula

CRISTALES

MICROBIOLOGÍA: Cultivo Gram…

Artritis no gonococo: 90% 50%

Artritis gonocócica: 50% 25%

Inocular en botes de HEMOCULTIVOS

Estudio del líquido articular DERRAME

Ex general Normal Mecánico Inflamatorio Séptico Hemorrágico

Viscosisdad Elevada Elevada Disminuida Variable Disminuída

Color Incoloro Moteado/ amarillo

Amarillo Variable Rojo

Claridad Transparente

Transparente Translúcido Variable Hemática

Leucocitos <200 50-1000 1000-75000 >100000 < 2000

PMN < 25% >25% > 50% > 85% < 25%

Cultivo Negativo Negativo Negativo + con frec negativo

TAMBIÉN FIJARNOS EN… GLUCOSA >90, <50 PROTEÍNAS 1-2, 3-5, 4-6 COMPLEMENTO Inflamatorias COÁGULO DE MUCINA Hemática

Pruebas complementarias

Solicitar hemograma, bioquímica general RFA

Si sospecha de Inflamatoria S. S. Orina Si sospecha de A. séptica Hemocultivos

BIOPSIA ARTICULAR: Artropatía no filiada

Pruebas complementarias RADIOLOGÍA Rx 2P región afectada En poliartritis SIEMPRE pies

Hallazgos crónicos Geodas, pinzamiento, OP subcondral

Condrocalcinosis Calcio intrarticular: pubis, rodilla, carpo

RMN /ECO Partes blandas, Absceso psoas!

Gammagrafía Partes blandas

Artrosis

Artropatía más frecuente 10% (>40 años) Alteración del cartílago y hueso subcondral Dolor articular, rigidez, crepitación, derrame, inflamación

sin afectación sistémica Idiopática (cadera, rodilla, manos, columna…) o 2ª

Artrosis Servicio Medicina Interna

Lumbalgia

5% enfermedad grave subyacente Aguda < 7 dias Subaguda 7d- 7 semanas Crónica > 7 semanas

Causa conocida grave 5% Causa Locorregional no grave 15% Tumor mg espinal Espondilitis Anquilosante Mtx vertebrales Aplastamientos vertebrales OP Espondilodiscitis Enfermedad de Paget Absceso epidural Tumores bg espinales Quiste hidatídico Tumores bg pélvicos Fractura inestable Lipomatosis Tumores mg pélvicos Malformaciones vasculares S. Cola de caballo Hernia de disco Infecciones abdominales Estenosis de canal raquídeo Infecciones pélvicas Quistes arcnoideos Aneurismas de aorta

Lumbalgia ¡ALARMA!

Antecedentes Síntomas Signos Manipulación instrumental

Dolor inflamatorio que no cede con reposo y/o intensidad progresiva

Afectación motora MMII

ADVP Pérdida de fuerza de MM S. Cola de caballo Infección previa Alteración de esfínteres Masa abdominal /

pérlvica Inmunodepresión Fiebre Soplo abdominal Tumor Síntomas

constitucionales Fiebre y adenopatías

Traumatismo reciente Disnea y sudoración

Monoartritis Servicio Medicina Interna

Monoartritis > 6 SEMANAS < 6 SEMANAS

CRÓNICA AGUDA URGENCIA

CONSIDERAR INFECCIOSA HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

CLASIFICACION CARACTERÍSTICAS

INFECCIOSA Fiebre, MEG, dolor con mov pasivos/activos CRISTALES Fiebre intenso dolor sensibilidad cutanea TRAUMATICA Antecedente OP ARTROSIS Edad dolor con movimiento sin inflamacion OSTEONECROSIS FR (DM,HB,Tóxicos, Corticoides) Fémur

Monoartritis aguda infecciosa INFECCIOSA FR Diabetes ADVP Artritis reumatoide Inmunosupresión Prótesis articular Características monoartritis infecciosa Rodilla (cadera en niños) monoarticular 10-20% poliarticulares (AR) TBC: crónica. Biopsia articular Brucelosis: oligoarticular, raquis

Monoartritis aguda infecciosa

EPIDEMIOLOGÍA MICROORGANISMO Población general S. Aureus y Streptococcus Prótesis S. Epidermidis ADVP ancianos IS BGN Jóvenes sexualemente activos Gonococo

Monoartritis aguda microcristalina

10% POLIARTICULARES

1 ª MTF Tobillo Tarso Rodilla

CARACTERÍSTICAS Episodios repetidos y autolimitados

Factores desencadenantes

JÓVENES LINFO-MIELOPROLIFERATIVO

URATO MONOSÓDICO Birrefrigencia negativa

Monoartritis aguda microcristalina

DESCARTAR SIEMPRE

Hemocromatosis

Hiperparatiroidismo 1º

Enfermedad Wilson

CONDROCALCINOSIS En Rx signos degenerativos

En > de 50 años

SI JÓVENES

PIROFOSFATO CÁLCICO Birrefrigencia positiva débil

Monoartritis crónica Monoartritis crónicas Infecciosa Osteoartritis Artritis reumatoide juvenil Espondilitis Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Artritis enteropática Enfermedad de Behçet Sarcoidosis

Monoartropatías que simulan monoartritis

ARTROSIS DESGARROS MENISCALES O LIGAMETARIOS DOLOR ÓSEO: fractura, osteomielitis, hemoglobinopatías, tumores, Paget ARTROPATÍA NEUROPÁTICA: sífilis, lepra… TENDINITIS Y BURSITIS INFECCIÓN TEJIDOS BLANDOS SÍNDROME SUDDECK CONDROMATOSIS SINOVIAL OSTEONECROSIS

Poliartritis Servicio Medicina Interna

Poliartritis

Más de 4 articulaciones Aguda < 6 sem

Crónica > 6 sem

ADITIVA

MIGRATORIA

GONOCÓCICA

F. REUMÁTICA

A. VÍRICAS

INTERMITENTE

MICROCRISTALINA

F.MEDITERRANEA.F

Poliartritis

VIRICAS PVB19 Similar a AR, cuadro pseudogripal RUBEOLA Similar a AR, Simétrica, migratoria VHB Simétrica, sobretodo manos y rodillas VHC Crioglobulinemia Artritis + púrpura palpable +crioglobulinas VIH Oligoarticular

BACTERIANAS MONOARTRITIS E. LYME Poliartritis migratoria/ Monoartritis crónica rodilla F.REUMÁTICA Poliartritis migratoria grandes articulaciones > 5

Poliartritis inflamatorias ENTIDAD FR ARTICULACION AFECTACIÓN OTROS AR + MCF IFP rodilla muñeca

tobillo SIMÉTRICA Sistémica

EA - Sacroiliacas Axial

Afectación “A” HLA B27

A Psoriásica (7%)

- Oligoartritis asimétrica Dactilitis Tenosinovitis Entesitis ocular

Onicopatía

IFD S. Reiter - Poliartritis asimétrica aditiva

grandes articulaciones MMII

Artritis + Uretritis + Conjuntivitis

HLAB27 Salmonella, Campylobacter, Clamydia…

A.Entero (20%)

- Oligoartritis grandes MMII Coincide con EII Precede Whipple

Sistémicas + / - Colagenopatias Vasculitis Depósito…

Pruebas complementarias orientadas

Pirofosfato cálcico en líquido sinovial Hierro, transferrina y ferritina Magnesio plasmático PTH, TSH Radiografía de rodillas y sínfisis púbica

Nódulos cutáneos ASLO, aglutinaciones de Brucella, Salmonela ,Yersinia Mantoux, VDRL, VIH Biopsia de nódulo

Cristales de urato en líquido sinovial Ácido úrico en orina de 24 horas / aclaramiento

Sospecha de ETS VDRL, VIH Cultivo de exudado de orificios IFI frotis uretral Serología de Chlamydia

Pruebas complementarias orientadas Xerostomía y xeroftalmia Anti DNA, Anti ENA, Anticardiolipina, Anticentrómero VIH Estudio oftalmológico Biopsia de glándula salival menor

Sospecha de espondiloartritis HLA B27 Serología de Brucella, Salmonella, Yersinia Mantoux Radiografía de sacroilacas

Púrpura palpable Crioglobulinas Biopsia / punch cutáneo

Rash cutáneo VDRL, VIH, Serología de Borrellia, Micoplasma, rubeola, parvovirus, ASLO

Raynaud Anti DNA, Anti ENA, Anticardiolipina, Anticentrómero Capilaroscopia

Ausencia de síntomas o signos guía Serología de Brucella, Salmonella, Yersinia, Borrelia, VHI, Mantoux, micoplasma, rubéola, parvovirus ASLO, VDRL,Mantoux

Viajes y / o eosinofilia Parásitos en heces

Diarrea Serología de Brucella, Salmonella, Yersinia Mantoux HLA B27 Cultivo de heces Radiografía de sacroilíacas Evaluación enterológica especializada

Debilidad muscular proximal CK, Aldolasa TSH Electromiograma Biopsia muscular

Tratamiento

No enmascarar el cuadro de base!!! Evitar corticoides y antiinflamatorios para mayor

rendimiento de las pruebas, pero sintomático Drenaje articular Infecciosa Ingreso

Antibioterapia empírica /dirigida

Inmovilización pasiva 10% indeterminadas ver evolución

OTRAS INDICACIONES DE INGRESO

Enfermedad grave de base

Incapacidad funcional

Líquido hemático con coagulopatía

Bibliografía

Carlavilla Martínez, Castelbón Fernández, García Sánchez, Gracia Lorenzo, Ibero Esparza, Lalueza Blanco et al. Manual 12 octubre. MSD. 2009

Alonso Ruiz, Álvaro- Gracia Álvaro, Andreu Sánchez, Blanch i Rubio, Collantes Estévez,, Cruz Martínez et al. Manual SER de las enfermedades reumáticas. Panamericana. 2000.

Ramos Casals, García Carrasco, Gómez de Salazar, Calvo Alén, Font Franco. Enfermedades autoinmunes sistémicas y reumatológicas. Masson.2005

Carbonell Abelló. Semiología de las Enfermedades reumáticas.Panamericana. 2006

G R A C I A S Servicio Medicina Interna

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