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Documento de consensoRECOMENDACIONES PARA EL MANEJO

EN CUIDADOS INTENSIVOS DE LA PANCREATITIS AGUDA (PA)

Miguel Ángel García García

3ª. Manejo integral y protocolizado de la PA

● Los pacientes con PAM-G-C se traten en centros con experiencia, por equipos multidisciplinares (Urgencias, Digestivo -endoscopia-, Radiología -TC, Rx intervencionista-, cirugía biliopancreática, M. Interna y M. Intensiva) (1C).● Realización de hojas de ruta (pathways) de manejo multidisciplinar para el tratamiento de la PA (1C)

4ª. Criterios de ingreso precoz en UCI

● La nueva clasificación es dinámica, la asignación a una categoría es "a posteriori".● PA potencialmente grave (PAPG): 1/+ FO o signos de alarma:

● - clínicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alt conciencia

● - analíticos: PCR > 150 mg/l o elevación progresiva 48 h, Htco >44%, procalcitonina > 0,5 ng/ml primeras 24 h

● - radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal● - escalas: APACHE-II>8, APACHE 0>6, Ranson-

Glasgow>3.

4ª. Criterios de ingreso precoz en UCI (II)

● El retardo en la reanimación, sobre todo en el aporte de volumen, lleva a un peor curso evolutivo. Evitar el síndrome de la "PA solitaria". Detectar y tratar precozmente las PA que estén desarrollando FO para iniciar medidas invasivas de reanimación lo antes posible (1A). ● Ingreso en UCI de pacientes que desarrollan FO y no responden a medidas de reanimación iniciales (1A), y los que presenten complicaciones infecciosas asociadas a FO (1A).

8ª. Control de la PIA y actitudes ante el síndrome compartimental abdominal (SCA)

● PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de PAPG. PIA >=12 mmHg sostenida/repetida = HIA. SCA = PIA >=20 mmHg sostenida asociada a SDMO de novo. OBJ manejo PPA 50-60 mmHg (1B)● Estrategias no quirúrgicas: aspiración contenido intestinal (sondaje gástrico/rectal); proquinéticos; sedorrelajación; disminución 3er espacio con diuréticos / TCRR (1C) ● Terapias quirúrgicas: drenaje percutáneo y/o laparostomía descompresiva. Sólo actuar sobre región pancreática si se confirma infección (1C)

9ª. Control del dolor y sedación● La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PA (1C). Clásicamente se prefirió meperidina a morfina por el supuesto aumento de presión del esfínter de Oddi y de la amilasemia por la segunda, pero no se ha comprobado en estudios clinicos; además meperidina tiene t1/2 menor, dosis repetidas producen acúmulo de su metabolito normeperidina con neurotoxicidad (convulsiones), náuseas, vómitos...● No hay pauta analgésica basada en la evidencia. Se suele precisar precuentemente morfina o fentanilo iv, analgesia por bomba controlada por paciente, y analgesia epidural.● Administrable sedación como coadyuvante de la analgesia, de la VM y del sdme abstinencia etílico

10ª. Reposición de volemia y control hemodinámico

● Administración precoz de fluidos en pacientes con PAPG, inestables y con datos de hipoperfusión (SvcO2<70% o Svmixta<65%, láctico>4 mmol/l, diuresis<0,5 ml/kg/h) (1C)● Cristaloides equilibrados no más de 3-4 litros en las primeras 24 horas.● Cuidado en pacientes con PA más graves y mayores comorbilidades (1C). No usar hidroxietilalmidon > 200kDa y/o sustitución >0,4 en shock y/o disfunción renal (1C)

10ª. Reposición de volemia y control hemodinámico (II)

● Monitorización en las primeras 72 h para predecir la respuesta a fluidos. ●Interpretación con cuidado de parámetros estáticos (PVC, PEAP, PAM). ●Los parámetros dinámicos que cuantifican la respuesta cardiaca ante variaciones de precarga (VVS, VPP) son útiles en pacientes con VM y ritmo sinusal. ●Utilidad de la maniobra de elevación de piernas como predictor de respuesta a volumen (aumento GC>=10% primeros 60-90 s) en pacientes sin VM. ●La HIA obliga a interpretar cuidadosamente estos parámetros (1C)

Predicton of volume responsiveness in critcally ill patents with spontaneous breathing actvity .Jean-Louis Teboul and Xavier Monnet

Current Opinion in Critcal Care 2008, 14:334-339

• El test de elevación pasiva de las piernas (EPP) ha sido propuesto como una alternativa para predecir la respuesta del paciente frente a una oferta de volumen.

• Esta maniobra moviliza aproximadamente 300 ml de sangre de los miembros inferiores al compartimiento intra toráxico y reproduce los efectos de la expansión de volumen. Es reversible y evita los riesgos de una expansión de volumen. El test consiste en elevar los miembros inferiores a 45° desde una posición del paciente a 45° mientras medimos el volumen sistólico y gasto cardíaco con un ecocardiograma transtorácico (ETT) previamente a la elevación y un minuto aproximadamente después de la maniobra.

• El test de elevación pasiva de las piernas es único que repetidamente ha demostrado ser fiable en predecir la respuesta a volumen en pacientes en respiración espontánea.

• Es importante resaltar que para su correcta valoración es preciso utilizar un dispositivo de monitorización hemodinámica continua o de respuesta rápida que permita la rápida detección de los cambios hemodinámicos inducidos durante la maniobra.

11ª. Soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico con PAPG

● El soporte nutricional especializado en PAPG debe iniciarse precozmente, en las primeras 48 h tras resucitación inicial -no reanudarán ingesta en siguientes 5-7 días, y grado de hipercatabolismo máximo; alcoholismo, desnutrición previa- (1B)● La nutrición enteral por vía yeyunal es de elección sobre la nutrición parenteral -ausencia de estímulo enteral provoca atrofia mucosa GI, sobrecrecimiento bacteriano, aumento permeabilidad bacteriana y traslocación bacteriana- (1A)● La nutrición parenteral está indicada si imposibilidad NE, intolerancia a la misma, o da lugar a reagudización PA (1B)● Aporte nutrientes según consenso SEMICYUC-SENPE:

● -25-30 kcal/kg/día, ● -no > 4 g glucosa/kg/día, ● -0,7-1,5 g lípidos/kg/día, ● -1-1,8 g proteínas/kg/día.

13ª. Profilaxis antibiótica (AB) en la PAPG

● No se recomienda la utilización de AB profilácticos en el tratamiento de PAG con/sin necrosis pancreática (1B) sin evidencia clínica de infección -"efectiva" en trabajos de mala calidad anteriores a 2002-. Quizá el análisis individual de pacientes puede identificar posibles candidatos con cierto beneficio (2C)● El papel del tratamiento antifúngico temprano con fluconazol sin confirmación microbiológica no está claro (2B)● No datos concluyentes sobre el uso sistemático de DDS en pacientes con PAPG (2B)

14ª. Hemofiltración enla PAPG. Enfoque dinámico de TCDE. HF precoz. HVHF.

● El uso de TCDE como tratamiento inmunomodulador en PAPG tiene recomendación favorable pero no concluyente (2B)● Inicio precoz por efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad (2B)● Inicio precoz en el transcurso de fracaso renal agudo (1B)● Aproximación dinámica según el tipo de paciente y el momento evolutivo (1C)

Muchas gracias