dm ii insulinacion
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DIABETES EN ATENCIÓN PRIMARIAManejo de la insulina
en Diabetes tipo 2Enfoque práctico
Dálida E. Bonillo Buitrago IV AÑO MIR de MFyC - CS Verge del Toro. Maó
Puntos a tratar
Criterios diagnósticos de la DM
Objetivo de control glucémico
Insulinización
Factores que influyen en la absorción de la insulina
Efectos secundarios
Enfoque clínico
Diabetes Mellitus
Es un desorden metabólico de etiología multifactorial caracterizado por la presencia persistente ó crónica de HIPERGLUCEMIA.
Se producen alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
Criterios diagnósticos de la Diabetes
1. Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl
2. Glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa)
3. Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl
4. Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5%.
Los criterios del 1 al 3 deben confirmarse repitiendo la determinación
Objetivos de control glucémico
Tipo de paciente Objetivo HbA1c
Objetivo glucemia
preprandial
Objetivo glucemina
posprandial
En general < 7% 70-130 mg/dl <180 mg/dl
- Edad - Evolución- Complicaciones- Comorbilidades- Capacidades- Recursos
<6-6.5%
7-8%
INDIVIDUALIZADO
ADA. Diabetes Care 2013;36:S11-S66
Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento
Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversos
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Importancia de las comorbilidades
Complicaciones vasculares establecidas
Recursos, apoyo del sistema
Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia
Más estricto Menos estricto
Altamente motivado, adherenteExcelentes capacidad para auto-cuidado
Poco motivado, no adherentebaja capacidad para auto-cuidado
Diagnóstico reciente
Alto
Larga
Bajo
Larga
Ausentes Severas
Ausentes Severas
Presentes Limitados
Pocas/moderadas
Pocas/moderadas
Corta
Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.
Objetivos de control glucémico
El más intensivo Menos intensivo El menos intensivo
Parámetros psicológicos y socio-económicos
Alta motivación, cumplidor, con conocimiento yexcelentes aptitudes para el autocontrol y apoyo familiar
Baja motivación, incumplidor, limitada conciencia de la enfermedad, falta de aptitud para el autocontrol y
escaso apoyo familiar
Bajo Moderado Alto
Riesgo de hipoglucemia
6,0% 7,0% 8,0%
Edad del paciente (años)
5 10 15 20
Duración de la enfermedad (años)
Otras comorbilidades
Ninguna Pocas o leves Múltiples o graves
Complicaciones vasculares establecidas
NingunaMicrovascular incial
Enfermedad cardiovascularMicrovascular avanzada
40 5045 55 60 7065 75
Ismail-Beigi F. et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011; 154:554-9
Insulina Descenso esperado de HbA1c 1,5 – 3,5 %
Ventajas: → Sin limites de dosis
→ Rápidamente eficaz → Mejoría del pérfil lipidico → No excluye la adición de HGO
en el plan terapéutico
Desventajas: → 1 – 4 inyecciones al día → Monitorización → Aumento de peso → Hipoglicemias → Análogos costo elevado.
( Manejo práctico de la DM tipo 2- SEMG; 2013)
A quien indicarla, Cuando y cómo?
Indicaciones del tratamiento con Insulina
Diabetes tipo 1 Diabetes gestacionalDiabetes tipo 2: . Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas . Descompensaciones hiperglucémicas agudas . Enfermedades interrecurrentes. . Embarazo . Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica
( Cano – Fisterra ; 2010)
Deterioro de la HbA1c de + 1% desde la última visita sin explicación a pesar de uno o más agentes orales
En pacientes a quienes se les imparta educación diabetológica
y adecuada titulación de Hipoglicemiantes orales y no mejoren
Preferencia del paciente
Precaución con aquellos pacientes que han experimentado hipoglucemias con las sulfonilureas
Diabetes Care 2014;37:1499-1508
En la práctica clínica diaria ¿Cuando?
Tipos de Insulina Marca ComercialInicio de Acción
Pico Máximo
Final de Acción
Análogos rápidos (aspart, lispro, glusilina)
NovoRapid©, Humalog©
Apidra10-15 min 30-90 min 5 h
Rápidas Actrapid©, Humulina Regular© 30-60 min 2-4 h 5-8 h
Intermedias (isófanas, NPH)
Insulatard©, Humulina NPH© 2-4 h 4-8 h 10-16 h
Mezclas Mixtard 30©
Humulina 30:70© 30-60 min Doble 16-20 h
Mezcla de análogos rápidos + insulina intermedia
Novomix 30©, Humalog Mix 25 y
50©10-15 min Doble 16-20 h
Análogos prolongados (glargina, detemir)
Lantus© 2 h Sin pico 24-26 h
Levemir© 2 h Sin pico 16-20 h
Insulinas
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Rápida ActrapidHumulinaRegular
30x’ 2-4 h 6 h
INSULINAS PANDRIALES
→ Insulina humana Regular. Administración: 30’ antes de las comidas
. Precauciones especiales: Descompensaciones agudas de la diabetes
Clasificación de las Insulina
0 2 5 6 8 10 12 14 16 18 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Últrarápida NovorapidHumalog
Apidra
10-15x’ 1-2h 3-5 h
INSULINAS PANDRIALES
→ Análogos rápidos de insulina (ASPART, LISPRO, GLUSILINA)
. Administración: antes de las comidas o inmediatamente después de las comidas.
INSULINAS MÁS RÁPIDAS. Vía inhalatoria. Aplicación intradérmica.Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art.
J Diabetes Sci Technol 2012
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Intermedia Insulatard
Humulina-
NPH
1-2h 4-8h 16-24h
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción intermedias (Neutral Protamine Hagedorm)
. Administración: agitarse previamente (aspecto turbio)
. Puede mezclarse con todas las insulinas prandiales.
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Intermedia NPL1-2h 4-8h 16-24h
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción intermedias ( Neutral Protamine Lispro)
. Administración: agitarse previamente (aspecto turbio)
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
LANTUS 1-2h SIN PICO 20-24h
INSULINAS BASALES→ Insulina de acción prolongada
(GLARGINA) . Administración: siempre a la misma hora
. Su acción no esta influencia por la zona de administración
. PH ácido/ dolor en la zona de inyección
. No puede mezclarse con otras insulinas.
. REDUCCIÓN significativa de las HIPOGLICEMIAS NOCTURNAS
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
LEVEMIR 1-2h SIN PICO 16-20h
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción prolongada ( DETEMIR )
. Dosificación: monodosis con ADO 10UI o 0.1-0.2 U/kg. En bolus basal pueden usarse 1-2 dosis
. No puede mezclarse con otras insulinas
. Menor ganancia de peso en comparación con la GLARGINA.
( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008).
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 42 45 horas
INSULINAS BASALES→ Insulina de acción ultralenta
( DEGLUDEC ) . Dosificación: monodosis con ADO y con GLP-1
10UI o 0.1-0.2 U/kg. En bolus basal dosis única
. Duración: > 40h . Alcanza niveles de estado estacionario después de
2-3 dosis
. Administración: 1 vez al día siempre a la misma hora (mayor cumplimiento)
. Eficaz y segura en DM tipo 1 y tipo 2
. Mayor coste pero ahorro por los costos indirectos ( < HIPOGLICEMINAS NOCTURNAS/ < Deterioro
cognitivo ).
Pendiente de ser comercializada en España
Clasificación de las Insulina
INSULINAS PREMEZCLADASInsulina Viales Inicio Pico
máx.Duración
Rápida + NPH Mixtard 30Humulina 30/70
30x’ Doble 12h
ASPART + NPA*** NovoMix 30NovoMix 50NovoMix 70
10-15x’ Doble 12h
LISPRO+ NPL Humalog Mix25Humalog Mix 50
10-15x’ Doble 12h
***NPA: análogo de acción intermedia, no comercializado en mezcla. Perfil similar: NPH/NPL.
. Dosificación: 30% de insulina humana regular y 70% de insulina NPH
. Riguidez- Dosis Fijas
. Ventajas: < inyecciones, > adherencia, buena opción en pacientes con “Hiperglicemia persistente “.
Factores que influyen en la absorción de la Insulina
Características individuales
Factores ambientales
Técnica y zona de inyección
Interacción con otros fármacos
Efectos secundarios de la Insulina
Hipoglicemia
Reacciones alérgicas
Edema insulínico
Incremento ponderal
Lipoatrofia
Anticuerpos antiinsulina
Toma de decisiones compartidas
ENFOQUE CLÍNICO
Caso clínico
Varón de 38 años de edad, fumador de 30cig/dia, desde los 17 años de edad, con antecedentes patológicos de obesidad mórbida (quien previamente ha estado en seguimiento por Nutrición, con poco resultado por
lo que abandono); gonalgía crónica bilateral.
Antecedentes familiares: Madre con DM tipo II con insulino-terapia.
ENFERMEDAD ACTUAL: Quien acude a revisión medica ya que en una analítica de empresa realizada hace tres meses presento hipertrigliceridemia. El paciente también refiere poliuria. Niega polidipsia y desconoce Cetonuria.
Caso clínico
A la exploración física: Peso 110Kg; Talla 1.73cms; IMC 36.7Kg/m2*.TA media: 137/88 mmHg.
En la analítica: Glucosa 184mg/dl; Colesterol total 177 mg/dl, LDL-c 103mg/dl, HDL-c 23mg/dl; Triglicéridos 321mg/dl; urea 33mg/dl; creatinina 0.8mg/dl; FG >60ml/min, HgbA1c 9.40%. Perfil hematológico normal.
Riesgo cardiovascular: 6%.
Criterios diagnósticos de la Diabetes
Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl
Glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa)
Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl
Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5%
Indicaciones del tratamiento con Insulina
Diabetes tipo 1 Diabetes gestacionalDiabetes tipo 2: . Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas . Descompensaciones hiperglucémicas agudas . Enfermedades interrecurrentes (sepsis, IAM, cirugía mayor, trasumatismo grave, intolerancia oral, IC, IH, IR).
. Embarazo . Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica
( Cano – Fisterra ; 2010)
Tratamiento antihiperglucémico en DM tipo 2: ADA/EASD 2015 Abordaje centrado en el paciente
PAUTAS DE INSULINIZACIÓN
Pautas de insulinización
Premezclas
Basal - plus
Bolo - basal
Factores condicionantes a
valorar en la elección de la pauta de insulina
Basal bolo
Mezcla Basal plus
Preferencia por menor nº de Inyecciones + +Patrón variable de comidas + +Rutina diaria variable +Capacidad limitada (deterioro cognitivo, destreza) +Mejora del control ponderal + +No deseo de automonitorización intensiva +Soporte familiar y médico escaso +
( Fisterra ; 2012)
Insulinización Basal. Pauta inicial de elección en DM tipo 2 (que no se consigue controlar con otros ADO)
. Se añade al tto. Metformina.
Múltiples dosis de InsulinaRIESGO BENEFICIO lo permita
( ADA/EASD 2006- Fisterra ; 2012)
Insulinización Basal. Pauta inicial de elección en DM tipo 2 (que no se consigue controlar con otros ADO)
. Se añade al tto. Metformina.
Múltiples dosis de InsulinaRIESGO BENEFICIO lo permita
( ADA/EASD 2006- Fisterra ; 2012)
Terapia basal plus
Adición de una dosis de insulina rápida o ultrarrápida en aquellas comidas del día en que la glucemia pospandrial sea más elevada (GC)
Determinación de 2 perfiles glucémico en 6 puntos en dos días diferentes
Objetivo :GLUCEMIA POSPRANDIAL mas elevada
( ADA/EASD 2006- Fisterra ; 2012)
Terapia basal plus
Terapia bolo basal
1 dosis de insulina basal + 3 insulina rápidaPauta progresiva Distribución: 50% Insulina basal 50% Insulina rápidaAjuste de la dosis: Insulina basal --- Gl. en ayunasInsulina rápida --- Gl. preprandial+ Hidratos de carbono
Perfil del paciente: control intensivo, capacidad de aprendizaje para realizar ajuste de la dosis.
Terapia bolo basal
( Fisterra ; 2012)
Insulinas premezcladas
No se consiga un control glucémico adecuado con una dosis de insulina basal sobre todo a expensas glucemias pospandriales (Qayyum, 2011-Fisterra)
Perfil del paciente: . No precise ajustes glucémico estrictos. Menor número de pinchazos. Desayuno – Cena* comidas principales.
Dosis inicial: < 0.2 UI/kg/día.
Insulinas premezcladas
Dosificación: 2 dosis (50%DE – 0 – 50%CE)Porcentaje de administración de inicio: BAJOInsulina rápida bajo (25-30%) Ajuste de dosis: . I. Matutina: GC antes de la cena. I. Cena: GC antes del desayunoObjetivo de GC: < 130mg/dl
Monitorización de Gl. Pospandriales: >180 mg/dl****CAMBIO DE INSULINA PREMEZCLADA con mayor dosis de I. rápida (50%).
Insulinas premezcladas
Las mezclas con análogos de rápidos: MEJOR CONTROL DE HIPERGLICEMIA POSPANDRIAL frente a las mezclas con I. regular.Desventajas: . Dificultad para el ajuste glucémico estricto. Poca flexibilidad. Asocia a mayor aumento de peso
En resumen: Opciones de Insulinoterapia en DM2
• Hiperglucemia en ayunas: Insulina NPH o análogo lento a la hora de dormir
• Hiperglucemia postprandial: Insulina prandial con insulina regular o análogo rápido
• Hiperglucemia constante: Insulina premezclada (25/75; 30/70; 50/50;70/30) antes del desayuno y cena ó antes de cada comida.
• Basal bolus
Todas las opciones pueden ser combinadas con ADOS
Conclusiones
Diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento a lo largo de su evolución de una forma escalonada.
Las evidencias de los beneficios de la terapia con insulinización (estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) y su prologación con otros 10 años (Holman, 2008) ha desmostrado que se produce una redución de las complicaciones microvasculares en un 25%.
Necesario la implicación del paciente para el logro de los objetivos terapéuticos, los cuales deben ser pautados de forma mutua para así intentar obtener los controles glucémico lo mas próximos a la normalidad.
Conclusiones
En los próximos años el tratamiento con insulina va a ser mas complejo, contaremos con nuevos fármacos: análogos basales y prandiales de insulina como “ degludec “, así como también contaremos con nuevos métodos de administración.
Ya casi está en el mercado combinaciones de insulinas con análogos de GLP-1 por lo que habrá que hacer una cuidadosa evaluación de coste-efectividad de todas estas nuevas terapias y lo mas difícil, definir que población se beneficiará de cada una de las nuevas insulinas disponibles.
Bibliografía Manejo práctico de la diabetes mellitus tipo 2. SEMG 2013. Diabetomecum 2014. Manejo de la insulina en la diabétes tipo 2. Fisterra 2013. Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art. J
Diabetes Sci Technol 2012. ( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin
determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008. Guia ADA de tratamiento de la diabetes tipo 2. Disponible en:
http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1 Acceso el 9/5/2013. Guia NICE de diabetes tipo 2. 2013.Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG66
y http://publications.nice.org.uk/type-2-diabetes-cg87.
Adaptación y desarrollo de los algoritmos de insulinización. Sara Artola Menendez1, Josep Franch Nadal2, Esmeralda Martin Gonzalez3,Francisco Javier Garcia Soidan4, Juan Jose Gorgojo Martinez5, Albert Goday Arno6,Jorge Navarro Perez7, Gustavo Mora Navarro81Centro de Salud Hereza, Leganés (Madrid). 2Área Básica de Salud Raval Sud, Barcelona. 3Hospital SeveroOchoa, Leganés (Madrid). 4Centro de Salud Porriño, Vigo (Pontevedra). 5Fundación de Alcorcón, Madrid.6Hospital del Mar, Barcelona. 7Centro de Salud Salvador Pau, Valencia. 8Centro de Salud Alpes, Madrid
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