distocia de causa ovular

DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

Huevo

Feto

Exceso de Volumen

Presentación y situaciones anómalas

Anexos

Cambios cantidad de

líquido amniótico

Brevedad o procidencia del

cordón

Inserción anormal de

placenta

Resistencia de las membranas

…

Perturbación del parto por…

Distocias Fetales

Alteraciones en

situación

Presentación Posición

ActitudMacrosomía fetal total

o parcial

Número de Fetos

Distocias: Absolutas y Relativas

•No permiten

nacimiento vaginal sin poner

en riesgo vida

materna o fetal

Absolutas:

•No necesariamente

evitan nacimiento vagin

al

Relativas

• Situación Transversa• Macrosomía Fetal• Hidrocefalia• Gemelos unidosAbsolutas

• Presentación de pelvis• Malas posiciones fetales• Distocia de hombros• Distocias corporalesRelativas

Situación Transversa

Situación Transversa

Eje longitudinal de feto perpendicular a eje longitudinal de la madre

1 de cada 300 partos

Causas: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, úteros con alteraciones

anatómicas, inserción baja de placenta, fetos con malformaciones o tumores

Situación Transversa

•Palpación abdominal- Leopold

•Tacto vaginal

Diagnóstico:

•Eco obstétrica

Confirmación

•Imposibilidad del parto normal aún con fetos pequeños

•Cesárea necesaria siempre

¿Por qué es distocia absoluta?

•Posibilidad de prolapso del cordón al inicio de dilatación del cérvix

Situación transversa+ Dorso superior + Ruptura

de membranas: URGENCIA

Presentación de pelvis

Presentación de pelvis

Feto presenta polo pélvico

3 a 4% de todos los partos

Asociado con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa.

Dx:

• Palpación abdominal: Polo cefálico en abdomen superior• Auscultación de ruidos cardíacos por encima de ombligo

• TV: Polo pélvico

Confirmación:

• Estudio ecográfico • Estudio el radiológico (en ausencia del primero)

Presentación de Pelvis

Completa

Franca de nalgasIncompleta mixta

Incompleta

Presentación de Pelvis Completa

Se conserva actitud fetal

TV: Sacro y dos pies del feto

Presentación de Pelvis Incompleta

Presentación de pelvis pierde la actitud fetal

•Franca de nalgas

•Incompleta mixta

Puede ser

PPI: Presentación franca de nalgas

Muslos flejados sobre

abdomen

Piernas extendidas

sobre tronco

Examen vaginal: Se

palpa sacro y glúteos del

feto.

También se conoce como

pelviana franca.

PPI: Presentación incompleta mixta

PPI: Presentación incompleta mixta

Uno o ambos muslos; una o ambas piernas extendidas

Examen vaginal: Sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (podálica)

Deflexión de MMII, suele acompañarse de deflexión de cabeza fetal Mayor riesgo de retención de cabeza.

Complicación más grave: Retención de cabeza Asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesiones de tienda de cerebelo y Tx

de médula espinal

PPI: Presentación incompleta mixta

También asfixia e hipoxia severas por prolapso o compresión cordón umbilical entre tórax o cabeza fetales y pelvis materna

Desprendimiento de hombros- Fx dehúmero o clavícula y lesiones de plexo braquial

Aumenta morbimortalidad

Tendencia: Practicar cesárea electiva.

Cesárea no garantiza parto atraumático

PPI: Presentación incompleta mixta

CESÁREA EN PIM: Se recomienda:

Incisión mediana en pared abdominal y transversal en segmento uterino

Prolongación en J hacia los lados

Extracción del feto: Llevar dorso fetal hacia el vientre materno, para facilitar la

extracción, la cual debe ser cuidadosa y rápida

PPI: Presentación incompleta mixta

En medio hospitalario Médico experimentado

Por lo menos otro obstetra, anestesiólogo, pediatra y personal de enfermería.

Estudio ecográficoDx, edad gestac, tamaño, peso, diámetros,

grado de flexión de cabeza, malformaciones, implantación y

características de placenta, anormalidades uterinas

Valoración pélvica materna

Tamaño, conformación,

diámetrosCerteza de pelvis

ginecoide, tamaño

promedio o mayor a normal

ATENCIÓN VÍA VAGINAL

PPI: Presentación incompleta mixta

Mejor pronóstico vía vaginal:•Modalidad franca de nalgas•Presentación de pelvis completa•Peso fetal 2.000 - 3.200 g•Cabeza flejada, tamaño normal•Pelvis ginecoide amplia•Encajamiento temprano de presentación•Membranas íntegras hasta expulsivo•Cuello blando y bien borrado

PPI: Presentación incompleta mixta

Extremar controles de FCF

Ideal: Monitoría permanente

(Sufrimiento fetal o compresión oculta

del cordón)

Partograma debe ser normal

PPI: Presentación incompleta mixta

Indicaciones de cesárea:

Presentación de pelvis con detención de la dilatación o el descenso (sacro por encima de las espinas ciáticas cuando la dilatación es completa)

Período expulsivo prolongado (>1h nulípara; >30 min multípara)

Presentación de pelvis incompleta mixta y membranas rotas (peligro de prolapso de cordón)

Parto vaginal en presentación de pelvis:• Desprendimiento de polo pélvico debe ser completamente espontáneo, hasta que ombligo fetal llegue a periné materno y

espalda rote hacia posición anterior• Hasta ese momento: Sostener polo presentado con compresa en forma de hamaca (evitar estimulación del feto)• Luego se hace descender un asa del cordón umbilical (evitar compresión funicular)• Ángulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la sínfisis púbica: Inicio de intervención: Sostener pelvis fetal pelvis fetal y

dirigir hacia abajo (permitir desprendimiento de hombro anterior)• Se levanta pelvis fetal hacia arriba y adelante (parto de hombro posterior)• Rotación externa de hombros (dorso siempre arriba)• Tracción de feto hacia abajo y adelanta hasta que aparezca occipucio sobre sínfisis. En este momento se empalman muslos

de feto y se flejan sobre su abdomen (maniobra de Bracht) y se levanta haciendo tracción suave hasta prácticamente acostarlo de espaldas sobre vientre materno, para desprender cabeza fetal

Liimpieza de secreciones apenas aparece boca en periné, después de salida de orificios nasales

Desprendimiento de cabeza debe ser suave y espontáneo (Evitar cambios bruscos de presión)

Si es necesario: Realizar episiotomía amplia (Primigestantes)

Retención de cabeza: Fórceps de Piper

retención de cabeza los fórceps de Piper.

PPI: Presentación incompleta mixta

Modalidades de Bregma, Frente y Cara

Se pierde actitud fetal normal de flexión de cabeza

Deflexión: Altera Diámetros cefálicos que se presentan

Deflexión: Mínima Acentuada Máxima

Presentación de Bregma1% del total de nacidos

Ligera deflexión de la cabeza Diámetro que se presenta es fronto-occipital (12 cm)• Punto de reparo: Bregma o Fontanela mayor• TV: Reconocer fontanela mayor en centro de pelvis

Etiología:• Madre: Pelvis plana, inclinación anormal del útero, tumores• Feto: 85%; pequeñez fetal, braquicefalia y alteraciones de columna cervical• Ovulares: Inserción baja de placenta.

Deformidades plásticas• Deformidad ósea: al reducirse el diámetro OF Forma cilíndrica en forma de torre• Tumor sanguinolento: Fontanela y partes vecinas (parietal anterior y frontal superior)

Pronóstico• Posibilidad de paro espontaneo • Prolonga TdP• ↑ Riesgo de desgarros• ↑ Morbilidad materna• ↑ Mortalidad fetal.

Conducta• Cesárea

Presentación de Frente0.01% de los partos a termino.

•Punto de reparo: Nariz

Deflexión más acentuada Diámetro de presentación es mento-occipital (13,5 cm)

Pronostico grave

•Igual a presentación de cara

•Multíparas: 75% de casos

Etiología

•Palpación: Polo cefálico se percibe prominencia más elevada y marcada que presentación de cara

Dx

•Frente es punto más declive pero fuera de eje central de pelvis

•Siguiendo sutura metópica Pirámide nasal y órbitas, sin mentón

TV:

•Tumor serosanguinolento- Región frontal

Deformidades plásticas

•Mal pronostico: Peligro de enclavamiento Anula progresión

Pronóstico:

•Cesárea

Tratamiento:

Presentación de Cara

•Lordosis pronunciada de la columna cervico-dorsal.

Frecuencia 0,05% de los partos a termino.

•Mento- anterior: Diámetro de presentación es submento- bregmático (9,5 cm) Permite parto vaginal

•Mento-posterior: Dámetro es preesternosincipital (13,5- 15 cm): Impide parto vaginal

Deflexión total. Variedades:

•Imposibilidad para identificar fontanela posterior

•Identificación de fontanela anterior o una de las órbitas, la base de la nariz o el mentón.

Signos clínicos:

•Progresión anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en fetos muy pequeños.

Asociado a DCP, prematuridad y RPM, circulares de cordón y anomalías fetales

•Maternas: presentaciones secundarias, estrechez pélvica (platipeloides), multiparidad, tumores

•Fetales: fetos grandes, malformaciones cefálicas (modifican área de contacto), bocio congénito (impiden flexión), vicios conformacionales de columna (lordosis)

•Ovulares: Circulares de cordón, hidramnios, placenta previa

Causas

•Cesárea (riesgo de enclavamiento)

Tratamiento:

En algunos casos (bregma y frente) durante el trabajo de parto el feto

puede flexionar la cabeza, convirtiéndose en un vértice

Mala Posición Fetal

Mala Posición Fetal+ Fcte: OccipitoPosterior persistente (Fcia 10- 15%). No sucede rotación

interna

• Estrechez pélvica relativa de estrecho medio, DCP

Causas:

• Progreso lento de fase activa• Dolore exagerado irradiado a dorso• Persistencia de reborde anterior de cuello • Prolongación de descenso

Sospecha:

• TV: Persistencia punto de reparo en posición posterior

Confirmación:

Evaluar pelvis materna, estrecho medio y estado fetal

• Rotación difícil CesáreaPuede intentarse rotación manual o

instrumental

ASINCLITISMO

ASINCLITISMOMala posición de la cabeza fetal

Sutura sagital no se sitúa en plano medio de distancia entre promontorio y pubis (sinclitismo)

Se inclina sobre uno de los parietales

Asinclitismo posterior: Sutura sagital más cerca de sínfisis

Asinclitismo anterior: Más cerca al promontorio

Sospechar DCP

Si asinclitismo no corrige Encajamiento retarda

Persistencia Cesárea

Presentación Compuesta

0,1% de partos

1 o 2 extremidades fetales entran simultáneamente con parte fetal que se presenta en canal pelviano

+ Común: Cefálica mano

• Nalgas mano• Cabeza- brazo/pie

Procidencia de miembro: Cuando membranas rotas

Procúbito de miembros: Membranas intactas

Presentación Compuesta

Complicación + frecuente: Prolapso de cordón (20%)

Dx al comienzo de parto: Dejar evolucionar, no romper membranas (miembro se devuelve espontáneamente)

Dx en etapas avanzadas: Tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos. Reducción se puede acompañar de trauma fetal, prolapso de cordón, etc.

Cefálica-mano:

• Más frecuente• RN puede presentar edema de mano x 48- 72h

Rara vez es necesario practicar una cesárea

Macrosomía Fetal

Macrosomía Fetal

5% de RN > 4.000 gry 0,05% > 4.500 gr

Mayor volumen Distocia de estrecho superior (no permite descenso ni encajamiento)

Distocia en estrecho inferior Distocia de hombros

Clínicamente: Ccto uterino > normal, DM, obesidad materna, antec de fetos macrosómicos

Confirmar por eco

Si se prolonga trabajo de partoInercia uterina, distensión de segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal

Tratamiento, luego de comprobar desproporción fetopélvica por macrosomía: Cesárea.

Distocia de Hombro

Distocia de Hombro

- Impactación de hombro anterior detrás de sínfisis

púbica materna- hombro posterior

obstruido por el promontorio

Causas: Macrosomía fetal, extracción instrumental rápida de cabeza fetal

Puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad: fracturas de húmero y

clavícula, lesiones severas de plexo braquial, asfixia

intraparto y secuelas neurológicas tardías.

En madre: Hemorragia intensa, hematomas,

ruptura uterina y laceraciones cervicales

o vaginales.

Distocia de Hombro

• 0,2%- 2% de partos• Emergencia obstétrica• Diagnóstico: Emerge la cabeza fetal y resto del cuerpo queda

atrapado y no sale con maniobras normales de parto eutócico. Cabeza fetal se retrae contra periné y no hace rotación externa (Signo de la tortuga)

• Más frecuente en:• > o = 42 semanas• DM mal controlada,• Peso materno >90 kg• Antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros• Feto masculino• Peso fetal estimado mayor de 4000 g

Distocia de Hombro

Realizar maniobra de Kristeller suave + Maniobra de McRoberts

Ampliar episiotomía

Drenar vejiga si está distendida.

Solicitar cooperación de anestesiólogo, un pediatra y un ayudante

• M. de McRoberts: Soltar piernas de madre de mesa ginecológica; flexionarlas

fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el

hombro anterior.• M. de Kristeller:

Presión sobre fondo uterino

Maniobra de Woods

Introducir mano por espalda fetal y rotar hombro posterior 180 Desencajar hombro anterior.

Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el tórax.

Parto de hombro posterior: Introducir mano para tomar brazo posterior fetal y pasarlo por delante

de tórax y cara fetal, para luego extraerlo (↓ Diámetro interescapular y desencaja hombro)

Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesárea.

Se ha descrito el uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la embriotomía, pero sólo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, y preferiblemente en caso de feto muerto.

HIDROCEFALIA• ↑ LCR en sistema ventricular y espacios subaracnoideos

• Causas: Genétivas, virales, congénitas del SNC (Obstrucción de sist ventricular)• Puede asociarse a otras anomalías intra o extracraneanas en más de 50% de casos

(Cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalías de los cuerpos

vertebrales; y malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal)

• 11%: anomalías cromosómicas• Dx: Palpacion de cabeza fetal francamente aumentada

• Eco: Comprobar Dx: Sistema ventricular dilatado y valorar presencia de otras malformaciones asociadas.

• Hidrocefalia no complicada: Mantener embarazo hasta lograr madurez pulmonar• Cesárea: Fetos macrocefálicos sin malformaciones severas asociadas o por otras

indicaciones obstétricas.

Gemelos unidos (Siameses)

Frecuencia: 1 por 25.000 partos

Dx: Ecografía

Nacimiento por cesárea

Distocia Corporal Fetal

Absolutas

Hidrops fetal• Inmune o no inmune• Distocia por dificultad para extracción de abdomen fetal:

Atrapamiento del feto• Tratamiento: Cesárea

Tumores fetales• Tumor de Wilms, Poloquistosis renal bilateral, teratomas

sacrococcígeos, tumores sólidos del hígado, quistes de ovario, higromas quísticos, etc

• Dx: Ultrasonido• Tto: Mayoría cesárea

DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE ANEXOS

OVULARES

Brevedad del Cordón

Impide descenso de presentación o provoca DPNI

Pueede prolongar el trabajo de parto u

ocasionar abruptio placentae.

Sospechar cuando se comprueban

signos de anoxia fetal sin causa

aparente, falta de encajamiento o

dolor uterino localizado, o se

produce el desprendimiento

prematuro de placenta

Tratamiento: Cesárea

Circulares del CordónSospecharse cuando hay desaceleraciones variables en MF durante trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento

fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentación

Dx: Eco obstétrica: Cordón alrededor de nuca fetal

No encajamiento o sufrimiento fetal Cesárea

Casos con encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en expulsivo Terminar el parto rápidamente con

fórceps o espátulas.

Procúbito, Laterocidencia y rocidencia del cordón

No es distocia verdadera

Pone peligro vida fetal

Conocida también como prolapso de cordón

Cordón se presenta en estrecho superior

Membranas intactas: Procúbito de cordón

•Tratar de rechazar cuidadosamente cordón y permitir que polo cefálico o podálico ocupen el estrecho superior. •Si se logra: Romper membranas (en presentación cefálica) Permitir entrada de la cabeza en estrecho superior•Si no se logra: Cesárea

Membranas rotas: Procidencia de cordón: Emergencia obstétrica (alta mortalidad fetal) Cesárea, manteniendo elevada la presentación con los dedos introducidos por vía vaginal y la paciente en posición de Trendelenburg

Alteraciones de la Placenta• Placenta previa

– Implantada total o parcialmente en segmento uterino inferior, en zona de borramiento y dilatación de cérvix

– Obstrucción para descenso de presentación– Ppal signo clínico: Sangrado indoloro– Dx: Ultrasonografía– Conducta: Cesárea

• Desprendimiento de la placenta normalmente inserta– Emergencia obstétrica– Sangrado proveniente de cavidad uterina, dolor intenso (desprendimiento de

placenta no localizada en segmento.)– Definir rápidamente vía del parto (Cesárea si no hay inminencia de parto vaginal)

• Insuficiencia placentaria– Placenta no es funcionalmente capaz de aportar oxigenación y nutrición fetal Evitar

trabajo de parto normal porque durante contracciones se ↑riesgo de asfixia neonatal.