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Diseño de una herramienta para la DESPRESCRIPCIÓN
de medicamentos en pacientes polimedicados
MESA REDONDA Experiencias pioneras para el farmacéutico de hospital en Andalucía
Reunión de la delegación Autonómica de la SEFH de Andalucía. Sevil la
Aitana Rodríguez PérezFIR-IV HU Virgen del RocíoSábado 27 de Junio de 2015 aitanarp@gmail.com
Esquema Generalidades sobre desprescripción ¿Qué es?
¿Cómo se realiza?
Evidencias disponibles: Estrategias
Proyecto DESprescripción
Proyecto DESprescripción
Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía¿Qué es la DESPRESCRIPCIÓN?
Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
“Cese del tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico”Le Couteur et al, 2011
“Proceso de desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de algunos fármacos y adición de otros”
Gavilán et al, 2012
“Proceso sistemático de revisión del tratamiento para reducir/disminuir progresivamente dosis o retirar medicamentosque no están indicados, o están causando (o tienen potencial para causar) efectos adversos, en el contexto de unosobjetivos terapéuticos individualizados para cada paciente; en función de su nivel de funcionalidad, esperanza de vida,valores y preferencias”
Australian Deprescribing Network, 2015
“Proceso de revisión y replanteamiento del plan terapéutico de larga duración, para finalmente retirar,sustituir o bien modificar la dosis de aquellos fármacos (adecuadamente indicados) que bajo ciertascondiciones clínicas, indicativas de estabilidad de la enfermedad, puedan ser considerados innecesarios o conuna relación beneficio-riesgo desfavorable”
Grupo de investigadores del proyecto Desprescripción, 2015
¿Qué es la DESPRESCRIPCIÓN?
¿Cómo realizar DESPRESCRIPCIÓN? Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
En sus inicios… Woodward (2003) Proceso de 5 principios
1. Revisar la lista de medicación2. Identificar los medicamentos susceptibles de ser desprescritos3. Diseñar un plan de desprescripción4. Consensuar con el paciente/cuidador dicho plan5. Revisar y apoyar el plan
Posteriormente han ido desarrollando este proceso, afianzando el concepto y su abordaje.
Revee et al, 2014
2015
Evidencia disponible: Guías generales Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
AntidepresivosBenzodiazepinasAntihipertensivosWarfarinaAINEs
IBPs y antiH2CorticoidesBifosfonatosAntiparkinsonianos
Proporciona nociones sobre cómo deben ser retirados
IBPs y antiH2Antihipertensivos y antianginososAntidepresivosBZD y fármacos ZAntipsicóticos para agitaciónAntiparkinsonianosPregabalina y gabapentinaOpioides
Que requieren retirada gradual:
Que no requieren retirada gradual: AINEs, bifosfonatos, calcio y vit.D, SYDASOA, para demencia, anticolinérgicos, estatinas, acenocumarol
TIPO “PODA”: Se individualiza la desprescripción en función del paciente, atendiendo a sus prioridades, realidad social…
Herramientas: Algoritmos (Ej:GP-GP, CEASE)
TIPO “TALA SELECTIVA”: Se selecciona un medicamento en una indicación clínica concreta y se identifican los pacientes que lo tienen para desprescribir.
Herramientas: Tablas (Ej: EC STOPAT, OncPal)
Evidencia disponible Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Herramientas “tipo poda”: algoritmo GP-GP Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Concepto más clásico de desprescripción, más parecido a adecuación
2007
Herramientas “tipo poda”: algoritmo CEASE Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Resumen del proceso de desprescripciónAporta un algoritmo de decisión sobre qué priorizar
2015
Herramientas tipo “tala selectiva”: STOPAT Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Grupo de
medicamento
Indicación Indicación para reducir
dosis o retirar
Criterio de beneficio Criterio de retirada del ensayo
ANTIHIPER
TENSIVOS
Hipertensión solo PA<150/100mmHg más efectos
adversos claramente atribuibles
al medicamento
Alivio sintomático, no
aumento en PA, calidad de
vida mejorada
PA>150/100 mmHg
Algunos tipos utilizados para
protección renal en diabetes y
otras condiciones: IC o en alto
riesgo CV
Mareos posturales, Hipotensión
postural o caídas
Alivio sintomático,
normotensión, calidad de
vida mejorada
Empeoramiento de la
f(x)renal,síntomas de ICC, evento
vascular
ANTI
ANGINOSOS
Angina clásica o enfermedad
isquémica documentada
(mediante angiografía, estudio
de perfusión miocárdica…)
Tratamiento con>1 agente para
esta indicación y tasa de
ataques<1/sem. Sin historial de
infarto de miocardio
Alivio sintomático, calidad
de vida mejorada, no
aumento en la tasa de
ataques anginosos
Aumento en tasa de ataques anginosos
o desarrollo de angina inestable
DIURETICOS Cualquier indicación excepto
ICC o Hipertensión (p.e. Edema
periférico sin ICC)
Estabilidad clínica Alivio sintomático, mejora
en la calidad de vida
Emporamiento de síntomas y signos de
IC
AINEs Dolor con o sin un componente
inflamatorio
3 meses de estabilidad
sintomática. Efectos adversos
Alivio sintomático, mejora
en la calidad de vida
Deterioro en la escala del dolor
(-) COX-2 Como los AINEs 3 meses de estabilidad
sintomática. Ausencia de
aumento de riesgo de sangrado
GI u otro efecto adverso
Alivio sintomático, mejora
en la calidad de vida
Deterioro en la escala del dolor
Plantean de formasistemática una situaciónclínica de desprescripción,junto con información paravalorar el éxito/fracaso dela retirada.
2013
Herramientas tipo “tala selectiva”: OncPal Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Desprescripción en pacientesoncológicos con esperanza devida <6 meses
Clasifica según grupofarmacoterapéutico
2015
DISEÑAR y VALIDAR
Herramienta de fácil implementación en la atención sanitaria de los pacientes con multimorbilidad
IDENTIFICAR OPORTUNIDADES DE DESPRESCRIPCIÓN EN FUNCIÓN DEL PRONÓSTICO
Que permitaSISTEMÁTICA
Proyecto DESprescripción: OBJETIVO Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Identificación de escenarios
Evaluación por expertos
Diseño de la herramienta
Validación
FASE 1
FASE 2
FASE 3
FASE 4
Proyecto DESprescripción: FASES Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Binomio medicamento-situación clínica concretasusceptible de desprescripción
I) Revisión sistemática de la literatura
Trabajos de campo y ensayos con retirada/desprescripción de medicamentos
II)Lluvia de ideas electrónica
FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
REVISIÓN BIBLIOGÁFICA
Tipo de estudio
• Búsqueda bibliográfica en MEDLINE
• Pregunta PICO y estrategia
• Criterios de inclusión y exclusión
Variables independ
• Diseño del estudio
• Nº y tipo de pacientes
• Tiempo de seguimiento máximo
• Resultados en salud
• Condiciones de reintroducción
Variables depend
• Porcentaje de desprescripción
• Porcentaje de fracaso
• Nº medicamentos retirados/paciente
Análisis• Dos grandes grupos de estudio
• Estadística descriptiva
P: Pluripatológicos, crónicos, >65 años
I: Desprescripción, retirada de medicamentos
C: Ninguna comparación con nuevas tecnologías
O: % retirada, % reintroducción
Criterios inclusión Criterios exclusión
-EC, Casos/control, cohortes-Con todas las variables referenciadas-Inglés/Español
-Objetivo ppal adecuación-Sobre población distinta-Abordaje terapéutico paliativo
FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA1 (aged or older or elder*).mp.2 deprescribing.mp.3 1 and 24 (aged or older or elder*).yi,ab.5 ((drug? Or medication? Or medicine? Or treatment? Or prescribing or polypharmacy?) adj3 (stop* or discontinu* or withdrw* or appropiate or inappropiate or optimi* or improving)). ti.6 4 and 57 limit 6 to “reviews (best balance of sensitivity and specificity)8 3 or 7
72 Artículos
CRITERIOS
INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
+
BÚSQUEDA MANUAL
REFERENCIAS
20 ESTUDIOS DE
DESPRESCRIPCIÓN
15 sobre ungrupo concretodemedicamentos
5 sobre la listacompleta detratamiento
12 diseño EC
3 diseño
observacional
2 diseño EC
3 diseño
observacional
FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
CONCLUSIONES REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA (2013)1. Aunque existe bastante bibliografía sobre trabajos de campo de desprescripción, no existe un concepto unitariosobre qué consiste y cómo debe abordarse.
2. Los pacientes sobre los que se han realizado experiencias de desprescripción son, en su mayoría, mayores de 65 años o
en tratamiento prolongado con algún tipo de medicamento a estudiar. No se han encontrado evidencias deestudios de desprescripción aplicados a pacientes con multimorbilidad/crónicos frágiles/pluripatológicos.
3. Existe una alta variedad de medicamentos sobre los que se realiza desprescripción, siendo las benzodiacepinas elgrupo más ensayado, seguido de antihipertensivos y diuréticos.
4. Las intervenciones que parecen más efectivas son aquellas que involucran al paciente en el proceso de ladesprescripción, teniendo en cuenta todos los medicamentos que toma, y mediante el uso de algoritmos de decisión.
5. Los resultados en salud se evalúan en la mayoría de los trabajos, aunque medidos con parámetros muy distintos.
6. Los resultados en salud obtenidos son muy variables, en general sin datos sobre significación estadística con respecto algrupo control
FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
41 Especialistas en Farmacia HospitalariaGrupo CRONOS, con actividad profesional orientada hacia atención de pacientes crónicos
19 Especialistas en Medicina InternaGrupo PPyEA
Evidencias bibliográficasExperiencia profesional
GENERACIÓN DE 88 BINOMIOS MEDICAMENTO-INDICACIÓN CLÍNICA
LLUVIA DE IDEAS ELECTRONICA
MAYO 2014
DOS rondas
Variables:
Indicación para la que se prescribió,
Variable clínica en el seguimiento,
Tiempo de seguimiento,
Relevancia del pronóstico (sí/no), y
Evidencia científica (opcional)
FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Metodología de uso apropiado DELPHI MODIFICADO
Selección de un PANEL DE EXPERTOS Evaluación de escenarios
Asociados a pronóstico según INDICE PROFUND
LISTADO DEFINITIVO DE ESCENARIOS
Dos vueltasNinguna presencial
FASE 2: EVALUACIÓN POR EXPERTOS Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Cada escenario se compone de cuatro características prefijadas:
- Fármaco-indicación para la que está prescrito
- Condición de desprescripción: situación clínica concreta que ofrece una
oportunidad para realizar la desprescripción del fármaco
- Variables de salud que se monitorizarían para valorar el impacto de la
desprescripción sobre la salud del paciente
- Seguimiento: tiempo mínimo que habría que estar monitorizando las
variables de salud del paciente
Además, cada bloque de estas cuatro características se puntuará en función delpronóstico de vida del paciente Índice PROFUND
FASE 2: EVALUACIÓN POR EXPERTOS Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
7 capítulosCapítulo I. Tracto alimentario y metabolismoCapítulo II. Sangre y órganos hematopoyéticosCapítulo III. Sistema cardiovascularCapítulo IV. Sistema genitourinario/Preparados hormonales sistémicosCapítulo V. Sistema musculoesquéticoCapítulo VI. Sistema nerviosoCapítulo VII. Sistema respiratorio
- Solidez de la evidencia que lo apoya
- Utilidad en el paciente pluripatológico
- Aplicabilidad en la práctica clínica100 ESCENARIOS Divididos en
Organizados en
FASE 2: EVALUACIÓN POR EXPERTOS Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
Farmacéuticos de atención primaria: Esther Amado GuiradoFarmacéuticos de hospital: Ramón Morillo Verdugo, José Manuel Ventura y Sandra Albiñana PérezMédicos internistas: Lourdes Moreno Gaviño, Antonio Fernández Moyano y Jesús Díez ManglanoMédicos de atención primaria: Beatriz Pascual de la Pisa, Ana María Carlos Gil y Enrique Gavilán Moral
- No diferencias en función del pronóstico: ¿Entendido el concepto?- Item de mayor adecuación y acuerdo: APLICABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
De fácil manejoAplicable de forma sistemática
FASE 3: DISEÑO DE LA HERRAMIENTA Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
CRITERIOS LESS-CHRON
Lista de escenarios basados en la evidencia para la desprescripción en pacientes crónicos
Dudosos para investigadores
Noindicació
n
Situaciones agudasPROCESAMIENTO DE ESCENARIOS
ADECUADOS Y FILTRO
Reunión presencial de los investigadores
… Y DESARROLLO:
- Manual de utilización- Formato online- Plan de comunicación- Versión en inglés
27 escenarios
- Tracto alimentario y metabolismo (4):ADOs, acarbosa, metformina y suplementos de Vit.D y calcio- Sangre y órganos hematopoyéticos (4): ACOs en dos situaciones distintas, AAS y la combinación AAS y clopidogrel- Sistema cardiovascular (4): antihipertensivos, estatinas en prevención primaria y secundaria y nimodipino- Sistema genitourinario (4): anticolinérgicos en dos situaciones, bloqueantes alfa adrenérgicos y alopurinol-Sistema musculoesquelético (2): bifosfonatos en prevención primaria y secundaria-Sistema nervioso (8): haloperidol/risperidona/quetiapina, benzodiazepinas, fármacos Z, otros antidepresivos(2), anticolinesterásicos(2) y citicolina- Sistema respiratorio (1): mucolíticos y expectorantes
FASE 3: DISEÑO DE LA HERRAMIENTA Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
I) EFECTIVIDAD Estudio de intervención
ÁMBITO: Hospitalario
SUJETOS: Pacientes Pluripatológicos
VARIABLES: Estado mental,calidad de vida, frecuentación hospitalariaTasa de éxito de la desprescripciónComplejidad del tratamiento y costes asociados
Intervención: Aplicación de la herramienta desarrolladaControl: Práctica habitual
II) FIABILIDAD interobservador Entre especialista MEDICINA INTERNA y
especialista en FARMACIA HOSPITALARIA
FASE 4: VALIDACIÓN DE LA HERRAMIENTA Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
MEJORA ASISTENCIAL PACIENTES CRÓNICOS POLIMEDICADOS
- Reducción morbimortalidad asociada a la polimedicación
- Simplicación de la farmacoterapia
Mejora de adherencia
Disminución de costes
FINANCIACIÓN- Financiado por la Fundación Española de Farmacia Hospitalaria
- Beca para trabajos de investigación SEMI
APLICABILIDAD DE LA HERRAMIENTA Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía
FINMUCHAS GRACIAS
aitanarp@gmail.com
desprescribir@gmail.com
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