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Dirección General de Aeronáutica Civil

Reporte técnico de hechos del accidente aéreo de la aeronave XA-GAL

SLI2431 DGO-MEX

31 de julio de 2018

1. Marco normativo

• Anexo 13 de la OACI✓ Documento 9756

• Reglamento interior de la SCT✓ Artículo 21 fracción XXIII

• Ley de Aviación Civil✓ Artículos 80 y 81

• Reglamento LAC✓ Artículos 50, 109, 152, 169, 185, 188, 189 y 190

• Manuales de investigación de la DGAC

• En el caso de que una aeronave de un Estadocontratante sufra en territorio de otro Estadocontratante un accidente, el Estado en dondeocurra el accidente abrirá una investigación,ajustándose en la medida que lo permitan sus leyes,a los procedimientos recomendados por la OACI.

• El anexo 13 del convenio establece los criterios yprocedimientos para la investigación de accidentes.

2. Artículo 26 del Convenio de Chicago

ESTADOS PARTICIPANTES

1. Estado del Suceso

2. Estado de matrícula

3. Estado del explotador

4. Estado de diseño

5. Estado de fabricación

2. Anexo 13 de la OACI

FASES DEL PROCESO

a. La recopilación, el registro y el análisis de toda la

información

b. La protección de determinados registros de las

investigaciones

c. La determinación de las causas y/o factores

contribuyentes

d. La redacción del informe final

e. La publicación de recomendaciones sobre

seguridad operacional

2. Anexo 13 de la OACI

Política de divulgación de la información

• No se darán a conocer los registros siguientes:

a. Grabaciones de las conversaciones y de las imágenes de a bordo, ni su transcripción.

b. Declaraciones tomadas

c. Comunicaciones entre personas que hayan participado en la operación de la aeronave

d. Información de carácter médico o personal

e. Grabaciones en las dependencias de control de tránsito aéreo y su transcripción

f. Análisis y opiniones expresadas por la autoridad encargada de la investigación y los representantes acreditados.

g. Proyecto de informe final de la investigación.

2. Anexo 13 de la OACI

3. Comisión Investigadora

Por Anexo 13• DAIAA, país de suceso• DGAC, país de matrícula• ANAC, país de fabricación y diseño de aeronave• NTSB, país de fabricación de motores

Asesores• Embraer• FAA• General Electric• SENEAM• Colegios• Aeroméxico

• Arribo al lugar del accidente a las 21:00 horas del 31de julio.

• La Comandancia de Aeropuerto (Estado deMatrícula) informó las actividades realizadas yentregó la coordinación de la investigación a laDAAIA

• El 01 de agosto arribaron el representante deEmbraer (Estado de fabricación), los representantesde SENEAM y Medicina Preventiva del Transporte, laNTSB junto con la FAA y GE (Estado de Fabricaciónde los motores).

• Se estableció la metodología de la investigación através de Grupos de Trabajo

4. Informe de actividades

• Se establecieron las siguientes prioridades:

1. Recuperar las CVR, FDR, Fadecs, y memorias novolátiles

2. Toma de fotografías y entrevistas iniciales

3. Recuperación de videos de Circuito Cerrado

4. Carga y balance, reportes de las condiciones detiempo

5. Sobre vuelo, para registrar huellas y trayectorias.

6. Medición de coordenadas, rumbos e impactos

7. Corroborar numero de serie de componentesprincipales

4. Informe de actividades

Se detectó un contacto del motor izquierdo con la franjade seguridad de la pista a la altura de la calle de rodaje B.

4. Informe de actividades

La aeronave quedó destruida, sin embargo se recuperaronlos registradores de datos de vuelo, de datos de motores(FADEC) y memorias no volátiles.

4. Informe de actividades, sobrevuelo

Los motores se desprendieron por impacto, quedando a un costado de la franja de seguridad de la pista.

Motor 1

Motor 2

4. Informe de actividades

La aeronave tenia instalados dos registradores de vuelo y voz(DVDR), se envió el que presentaba daños externos a la NTSB.

4. Informe de actividades

Del DVDR que no presenta daños se descargaron datos yvoz en las instalaciones de aviónica de un Taller Autorizado.

4. Informe de actividades

Los FADEC de los motores se enviarán a la NTSB para su lecturay la confirmación del estado operacional de los motores

4. Informe de actividades

Se recopiló la siguiente documentación:

• Expedientes de los miembros de la tripulación• Expediente de mantenimiento de la aeronave• Carpeta de despacho• Copias de certificados• Lista de pasajeros• Declaraciones iniciales• Condiciones meteorológicas• Plan de vuelo operacional• Comunicaciones de los servicios de transito aéreo• Videos de las cámaras de CCTV

4. Informe de actividades

• Datos Generales:Marca y modelo: EMBRAER, ERJ 190-100 IGWMatrícula: XA-GALNúmero de serie: 19000173Tiempo total 27,257 horas• Motor Posición 1 (izquierdo)Marca: GENERAL ELECTRIC Modelo: CF34-10E6G07Número de serie: 994426 Tiempo total: 26,768 horas Tiempo Ultima Reparación Mayor: 2,737horas • Motores Posición 2 (derecho)Marca: GENERAL ELECTRIC Modelo: CF34-10E6G07Número de serie: 424189 Tiempo total: 20,072 horasTiempo Ultima Reparación Mayor: 14,614 horas • Numero de plazas:Cabina de pilotos: 2 tripulantes y 1 observadorCabina de pasajeros: 99 pasajeros y 3 sobrecargos• Certificado de Aeronavegabilidad: 20162850Servicio: Público de Pasajeros Fecha de emisión: 03 de julio de 2017

5.Ficha Técnica Embraer-190

• La Comisión Investigadora y Dictaminadora deAccidentes e Incidentes Aéreos conformó lossiguientes grupos de trabajo:

A. Aeropuertos

B. Mantenimiento

C. Entrevistas

D. Factores Humanos

E. Meteorología

F. Operaciones tierra

G. Operaciones Aire

H. Registradores de datos de vuelo y voz

6. Grupos de trabajo

6. Grupos de trabajo

A. Grupo de trabajo de Aeropuertos:

• Toma de evidencias fotográficas del sitio

• La conformación de los grupos de respuesta a laemergencia quienes trabajaron rápida yeficazmente.

• La superficie de la pista no presentóencharcamientos.

• Ningún componente o emplazamiento propio delAeropuerto contribuyó al accidente

6. Grupos de trabajo

B. Grupo de trabajo de mantenimiento:

• Revisión de los últimos servicios demantenimiento y del registro de reportes detripulaciones.

• Revisión de las bitácoras, las cuales muestranque se realizaron los trabajos para atender losreportes de tripulaciones.

• Se revisará la aplicación de boletines de servicioy directivas de aeronavegabilidad,mantenimientos programados y otros serviciosde la aeronave y los motores.

C. Grupo de Trabajo de Entrevistas:

• Sobrecargos

• Mecánico

• Oficial de Operaciones

• Controlador de Transito Aéreo

• Personal de Operaciones del Aeropuerto

• Personal del Cuerpo de Rescate y Extinción de Incendios

• Personal del aeropuerto testigo del accidente

6. Grupos de trabajo

6. Grupos de trabajo

D. Grupo de trabajo de Factores Humanos:

• Tomaron muestras toxicológicas a latripulación después del accidente

• Solicitaron la presencia de la tripulación

• Realizarán el análisis del desempeño delpersonal técnico aeronáutico (de vuelo y detierra).

• Análisis de jornadas de trabajo paradeterminar la presencia de fatiga,procedimientos o actos inseguros

E. Grupo de trabajo de meteorología:

• Analizó la información meteorológica proporcionada ala tripulación antes del vuelo y las condiciones detiempo real al momento del suceso

• Analizó los reportes meteorológicos METAR (reportesdel aeropuerto), SPECI (reportes especiales), TAF(Pronóstico aeródromo terminal) e imágenes de radarde SENEAM

• Solicitó información meteorológica a CONAGUA

• Recabó videos del circuito cerrado de tv delaeropuerto

6. Grupos de trabajo

F. Grupo de trabajo de operaciones tierra:

• Carga y balance de la aeronave

• Contenido de la carpeta de despacho

• Cantidad de reabastecimiento de combustible

• Planificación del vuelo

• Experiencia, capacitación y capacidades de latripulación

6. Grupos de trabajo

G. Grupo de trabajo de Operaciones Aire:

• Fases de remolque, carreteo y carrera dedespegue

• Cálculo de velocidades de la aeronave, deposición de Flaps

• Lectura de las listas de verificación de vuelo

• Coordinación entre miembros de la tripulación(CRM)

• Existencia de cabina en estéril

6. Grupos de trabajo

H. Grupo de trabajo de Registradores de datos devuelo y voz:

• Recuperó la información técnica de vuelo y de vozdel registrador

• Elaboró gráficos y animaciones usando lainformación recuperada

• Realizó la transcripción de los audios

• Realizó una animación usando los datos de voz yvuelo

6. Grupos de trabajo

7. Avances, registrador de datos

Motores normal, no hay

indicios de falla mecánica

Variaciones importantes

en la velocidad del aire

7. Avances, registrador de datos

Las velocidades vertical, lateral y

longitudinal de la aeronave, confirman la

presencia de un factor externo.

• Se detectó la ocurrencia de una micro ráfaga, quevinculada a la información del grupo de registradores,induce la línea de investigación de que el factor causalprobable del accidente obedeció a causas meteorológicas.

7. Avances, Meteorología

7. Avances, Meteorología: Micro-ráfaga

20:14:17 UTC (15:14:17 hora local)

7. Avances, condiciones de tiempo

20:18:36 UTC (15:18:36 hora local)4 minutos y 19 segundos después

7. Avances, condiciones de tiempo

20:21:49 UTC (15:21:49 hora local)3 minutos y 13 segundos después

7. Avances, condiciones de tiempo

Viento de derecha con

33 kt de intensidad

7. Avances.- Simulaciones

Viento de derecha con

18 kt de intensidad

7. Avances, Meteorología

Viento de cruzado con 11 kt

de intensidad

7. Avances, Meteorología

Viento de cola con 22 kt de

intensidad

7. Avances, Meteorología

Viento de cola con 24 kt de

intensidad

7. Avances, Meteorología

7. Avances, registrador de datos de vuelo

• Con la información de los registradores de datos y demeteorología se construyó un escenario de simulador paraevaluar el desempeño de la tripulación durante laoperación.

• Se llevó a cabo una sesión en la que varias tripulacionesrealizaron el ejercicio de simulador con el escenarioconstruido sin que ninguno de ellos pudiera alcanzar unresultado distinto del que se presentó el 31 de julio.

• La información del escenario fue compartida con la NTSB afin de que replique el ejercicio.

• Dado el resultado de los ejercicios de simulador, no existeevidencia de fallas humanas en la conducción de laaeronave.

7. Avances. Ejercicios simuladores

• No existe evidencia de fallas mecánicas en la aeronave

• No existe evidencia de fallas humanas en la conducción dela aeronave. No hubo información para que la tripulaciónconsiderara demorar el despegue y los ejercicios desimulador concluyeron todos con el mismo resultado.

• Se detectó una sesión de habilitación en ruta noautorizada. Un tripulante desarrolló las funciones decopiloto, con el acompañamiento del Comandante, hastaque este le pidió los controles. Se dio aviso a la autoridadaeronáutica.

• Las evidencias obtenidas hasta el momento por laComisión Investigadora apuntan a los factoresclimatológicos como principal línea de investigación

7. Avances

• Concluir línea de investigación, con los datos quearrojen las memorias no volátiles y fadec demotores.

• Recibir información de los expertos de los Estados deDiseño y Fabricación de motores y planeador.

• Determinar factores contribuyentes y su impactoreal

• Publicar el informe final el cual contendrá la causaprobable del accidente y las recomendaciones

• La meta es contar con un informe en el mes denoviembre

8. Actividades para el dictamen final

.Preguntas