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Dificultad para identificar el final de la vida

¿Qué y cómo lo hacemos?

Jose Montesdeoca SantanaGeriatra. U C Paliativos. Prof Asociado ULPGC

Hospital Universitario Insular de G Canaria1

• Hipócrates escribió su «Libro de Pronósticos» hace ya más de 2.000 años, aunque la Medicina sólo recientemente ha comenzado a reevaluar este tema tan importante para los cuidados del paciente. Él cerraba su libro con las siguientes palabras: « (. . .) el médico identificará correctamente aquellos que se recuperarán y los que morirán, y en qué casos la enfermedad se prolongará durante muchos días o durante corto tiempo; debe ser capaz de formar un juicio (. . .) y razonarlo correctamente sobre ellos.»

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Cuidados Paliativos

Geriatría

Filosofía del cuidado

Cantidad de vida Calidad de vida

J.M. Ribera Casado / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(2):89–93

Mejorar la atención del paciente geriátrico

SINERGIAS

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Matinez-Selles et al. Rev Esp Cardiol. 2009; 62 (4):409-21Lunney et al Jama 2003

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GRADO DE ACUERDO

¿qué debemos hacer?

Toma de decisión

compartida

GRADO DE CERTEZA¿qué pasa con el paciente?

DIAGNOSTICO SITUACIONAL?

Envejecimiento poblacionalEnvejecimiento del

envejecimiento

Mayores

Jovenes

Amblas-Novellas et al- 2015.E Geriatric Medicine.6. 2.Abril (189-194) Frailty, severity, progression and shared decisison-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life.

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• El desarrollo de los cuidados paliativos oncológicos y sus diferentes escalas de predicción del tiempo de supervivencia de los paciente impulso su actividad hacia otras patologías no oncológicas

• Se ha dirigido los esfuerzos en identificas criterios de gravedad o terminalidad en pacientes con enfermedad avanzada de un solo órgano.

• Criterios:– Escasa sensibilidad y especificidad en su

capacidad de pronosticar supervivencia a medio plazo 1

1. Pronostico vital en cuidados paliativos: ¿una realidad esquiva o un paradigmaerroneo?A.J. Cruz-Jentoft, L. Rexach Cano / Med Clin (Barc). 2013;140(6):260–262

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Anciano frágil es igual a anciano vulnerableFragilidad= incapacidadIncapacidad= perdida de funciónFragilidad riesgo de perder dicha función

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• Caídas, incontinencias, polimedicación, autopercepción de salud, ABVD, hospitalización, patologias,deterioro cognitivo, estado nutricional, UPP, parámetros clínicos, trastornos de la movilidad, disminución sensorial, trastornos del animo, características sociodemográficas y ambientales, edad

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• Las enfermedades crónicas de un órgano acabarán siendo:– Incurables – Progresivas– Alto impacto emocional– Su curso clínico puede ser difícil de predecir – Pero sus síntomas se pueden prolongar en el

tiempo, y además son frecuentes las exacerbaciones seguidas de recuperaciones.

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No existen recomendaciones sobre guías clínicas precisas sobre actuación al final de la vida

20132010

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Amblas-Novellas et al- 2015.E Geriatric Medicine.6.2. Abril (189-194) Frailty, severity, progression and shared decisison-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life.

TRANSICIONES CLAVES AL FINAL DE LA VIDA Y MODELO DE CUIDADOS PROGRESIVOS

SUPERVIVENCIA

FUNCIONALIDAD

BIENESTAR / CONTROL DE SINTOMAS

OBJETIV0PROPUESTO DE

CUIDADOS

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• Pronostic Indicator Guidance. (PIG-GSF)– Gold Standards Framework – www.goldstandardsframework

• The PiPs Prognosticator

• Criterios de paciente terminal (National Hospice Organizatión norteamericana)

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Insuficiencia orgánica

• Insuficiencia Cardiaca – Disnea IV NYHA, taquicardia en reposo, hipotensión crónica– Desnutrición– Frac de eyección menor o igual al 20%– Falta de respuesta a tto, diuréticos, ieca, ara II,bloqueantes

beta, vasodilatadores, inotrópicos– Contraindicado trasplante cardiaco– Hiponatremia y deterioro de la función renal ( que no hay mejora

tras dos-tres días de tto)– Disminución de hematocrito– Valores elevados de peptidos natriuréticos (BNP: Brain

natriuretic peptide) NT-pro-BNPFormiga F et al. 2007. Med Clin 128 (7) 263-7. Insuficiencia cardíaca terminal

Rexach Cano . 2010 Med Pal 17 (5) 286-300 Cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca

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• Insuficiencia renal crónica– Grado IV-V– No diálisis– Sto i.renal: vomitos ,anorexia, prurito, esta funcional– Sd hepatorrenal /pericarditis

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Epoc Gold 2011

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Gisbert Aguilar et al. Med Pal 2010 17 (6) 365-373 Cuidados paliativos en enfermedades no oncológicas: Insuficiencia hepatica 17

Parkinson

• Falta de respuesta a la medicación• Reducción de independencia y necesidad de

ayuda para las actividades de la vida diaria• Falta de predictibilidad de la enfermedad con

periodos OFF• Presencia de disfagia, problemas de estabilidad,

congelación y caídas• Demencia grave, stomas psiquiatricos

– Kulisevsky et al. 2013. 28 (9):558-83 Neurología. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas y tratamiento.Parte II

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Demencia

* Índice de Katz ≤ 7 o FAST >7

* Índice de Barthel = 0

* Deterioro cognitivo grave (MMSE <6)

* Y uno de:

- Presencia de complicaciones (infecciones

- Disfagia

- Recurrencia de fiebre tras tto antbiotico

- neumonías por aspiración

- Desnutrición ( perdida de peso mas del 10%, albumina menor de 2,5 g/dl)

- Úlceras por presión refractarias grado 3-4

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• Coma: (estado vegetativo persistente)– Mas de 3 meses si la etiología es

anoxico-isquemica– Mas de 12 meses si la etiologia es

traumatica

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Gold Standards Framework (GSF)

• Prognostic Indicator Guidance (PIG-GSF)• Pregunta sorpresa ¿ estaría sorprendido

si este paciente falleciere en los próximos meses, semanas, días? (6-12 meses)

• Indicadores del deterioro general– Comorbilidades– Dependencia funcional

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Le sorprendería que el paciente muera en los próximos 6-12 meses

• Si la respuesta es no debemos reevaluar regularmente a los pacientes

• Si la respuesta es si:– Identificarlo y realizar registro– Evaluar consulta con paciente y familia– Evaluar necesidades de apoyo probable– Discusión y planificación de voluntades

anticipadas

www.goldstandardsframework.org.uk

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Identifica dos o más indicadores generales de deterioro de salud

• 1. Mal estado general o deterioro funcional progresivo, con escasas expectativas de mejora (necesidad de ayuda para su cuidado personal o inmovilizado más del 50% del día).

• 2. Hospitalización no programada en dos o más ocasiones en los últimos 6 meses.

• 3. Significativa pérdida de peso (5-10%) en los últimos 3-6 meses y/o bajo índice de masa corporal (IMC<20).

• 4. Persistencia de síntomas de difícil control a pesar de recibir el tratamiento adecuado de las causas subyacentes.

• 5. Paciente dependiente para la mayoría de las necesidades de cuidados.• 6. Solicitud por parte del paciente de cuidados de soporte paliativos o la

retirada del tratamiento

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CUESTIONARIO FRAGIL

• FATIGA: ESTA CANSADO?– Anemia, hipotiroidismo, depresión

• RESISTENCIA: No se puede subir un tramo de escalera?– Sarcopenia, d.mellitus, ic, epoc, polifarmacia

• AEROBIC: No puede caminar una cuadra? (100-150 mts)• illness: tiene mas de 5 enfermedades?• Perdida de peso: ha perdido mas de 5% de su peso en los

ultimos 6 meses (o IMC < 20 kg/m2)

3 o mas respuestas positivas: Fragil

1-2 respuesta positivas: Prefragil

Ninguna respuesta positiva: No fragil

J.E. Morley*. Frailty: A time for action. European Geriatric Medicine 4 (2013) 215–216

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• El proceso habitual para todas las decisisones de atencion medica se basa en el equilibrio entre los principios eticos ( autonomia, beneficencia, no maleficencia y justicia)

• Cuando los principios parecen colisionar y competir uno contra otro, es importante para determinar los deseos del paciente y sopesar las diferentes opciones antes de tomar decisiones sobre el cuidado

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Beneficiencia

• Beneficencia implica que primero se debe establecer si el tto será beneficioso– Es beneficioso para el paciente?– Tiene otro objetivo?

• Evitar discutir con el paciente o la familia• Evitar acciones legales• Esta realizando una investigación con el paciente• Curiosidad para ver si funciona

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Maleficencia (no hacer daño)

• Evaluar el riesgo del daño• Las posibilidades de hacer algo bueno

supera la posibilidad de daño? dar el tto

• La relación riesgo beneficio debe ser proporcional a la dolencia

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Autonomia

• Viene a identificarse con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar su propio cuerpo

• No debemos tratar si no sabemos lo que desea el paciente

• Regulado por el consentimiento informado– Debemos dar información sobre objetivo del tto, que

esperamos con el mismo y riesgos• Que tto es el mas beneficioso y evita mas daños?

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Justicia

• Cuales son las prestaciones de asistencia sanitarias de deben estar cubiertas por igual en todos los ciudadanos

• Se utiliza para establecer los criterios de distribución de recursos escasos

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Qué hacemos?

• Prepararnos para la toma de decisiones y tto al final de la vida nunca es fácil– Que información tengo sobre esta patología?– Que nos indica la ley 41/2002 y el D 13/2006? – Que quiere el paciente o que deseaba (Mav)?– Que quiere la familia si no hay Mav?– Registrar, comunicar y coordinar el plan de

cuidados

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Debilidades

• Ningún protocolo es adecuado• Parámetros analíticos (ninguno es definitivo)

– Albumina, colesterol, hemoglobina, etc

• Gran dificultad en estimación de supervivencia• Caemos en la trampa del pronostico

• Parálisis en la dificultad de establecer pronostico (en htal

de agudo mas temor por la estancia media)• No tener estipulados tiempos y criterios de

supervivencia no debería retrotraernos en realizar control de síntomas en nuestros pacientes

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Fortalezas

• Valoración geriátrica integral: Trabajo en equipo, evaluación multidimensional, cuidados basado en objetivos y preferencia psicosociales y cuidados de apoyo

• Leyes y aspectos éticos• No esta reñido realizar tto paliativo y curativo• Geriatras familiarizados con la pluripatología y el final

de vida • Atención basada en el aquí y ahora de nuestros

pacientes

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Toma de decisiones

• Enfermedad • + Grado de evolución de la misma• + Grado de deterioro funcional global• +Gravedad de las agudizaciones/crisis • +Deseos, metas opiniones del paciente

/familia durante el curso de la enfermedad

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Sobras y luces

• Existe poca información sobre la atención paliativa en este segmento poblacional (enfermedad crónica//edad avanzada//riesgo de morir)

• La atención debe basarse mas en la realidad de los enfermos y familias que en el pronostico de la enfermedad

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