diarrea y probióticos en el perú pucallpa

Diarrea y Probióticos en el Perú y sus diferencias

Aldo Maruy Saito

Pediatra-Gastroenterológo

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Pucallpa 2011

Ud. recibe en su consulta en la mañana, a una mamá, quien le cuenta que Pamela, su hija

de 7 meses está con fiebre y vómitos desde anoche

Caso Clínico

Caso Clínico

3 vómitos de contenido alimentario. Fiebre (38° rectal que cedió con

paracetamol) Deposiciones diarreicas s/m s/s (2 v) No tiene sed y esta miccionando

regularmente Esta recibiendo desde hace un mes papillas

con buena tolerancia y leche de continuación.

• Pamela es una niña que atiende regularmente en su consultorio y ha gozado de buena salud.

• No ha tenido episodios previos de EDA

Caso Clínico

Examen físico: FR 20 x’ FC 80 x’ Afebril, regular estado general, mucosas húmedas, llenado capilar normal. Signo de pliegue (-). ABD: RHA(++) Resistencia muscular a la palpación profunda. No visceromegalias

Resto dentro de límites normalesImpresión Diagnóstica: EDA acuosa

sin deshidratación ¿Qué hacemos?

Caso Clínico 1

a) Antieméticos

b) Antibióticos

c) Solicitamos exámenes auxiliares

d) Plan A

e) Plan B

f) Plan C

Paciente con Diarrea

¿Deshidratación?

No

Plan A

Si

ShockNo

Si

Plan CPlan B

Plan A

Paciente con diarrea sin deshidratación

• Aumentar la ingesta de líquidos

• Continuar la alimentación

• Reconocer los signos de alarma

• Educación de la madre

• Verificación de lo enseñado.

Alimentación e Hidratación

En relación con la incorporación al tratamiento de algunas bebidas especiales, como los jugos de frutas Valois y cols. (2005) publicaron un ECCA, para evaluar el consumo de dos tipos de jugo de frutas en niños con diarrea aguda, en 90 niños de entre 4 y 18 meses con diarrea aguda, deshidratación moderada y menos de 3 días de duración.

• JUB ganaron significativamente más peso.• La duración de la diarrea fue significativamente

superior entre los grupos que ingirieron jugos (JM 111,7 ± 48,2, JUB 105,4 ± 44,9 y Ag 80,0 ± 39,6 horas; p < 0,05) vs grupo que ingirió agua

• El volumen de las evacuaciones fue 40% menor en el grupo Ag, que en aquellos con jugos.

• Conclusión Por su impacto negativo sobre la duración y volumen de las evacuaciones durante el cuadro diarreico, no se recomienda el uso de este tipo de bebidas durante los episodios de GEA

Valois S, Nutr J 2005;4:23.

Comentarios de expertos deLatinoamerica

El consenso médico no recomienda el uso de bebidas herbales (como canela, menta o anís) o de soluciones de rehidratación utilizadas en deportes que tienen un alto contenido de glucosa lo que las hace inapropiadas para su utilización en la población pediátrica con GAE. .

Plan A

Paciente con diarrea sin deshidratación

• Aumentar la ingesta de líquidos

• Continuar la alimentación

• Reconocer los signos de alarma

• Educación de la madre

• Verificación de lo enseñado.

No existe evidencia concluyente que soporte el uso rutinario de alimentación con derivados de soya, yogur de cereales especiales (resistentes a la digestión), o dietas excesivamente restringidas (dieta BRAT a base de pan, arroz , plátano, manzana) en el tratamiento integral de niños con GEA.)

Alimentación e Hidratación

Diversos estudios realizados en países en desarrollo han demostrado que la combinación de alimentos culturalmente aceptables y de fácil accesibilidad local (vegetales, pollo, cereales) son seguros, nutricionalmente adecuados y de bajo coste, sin que se hayan publicado ECCA al respecto, pero que cuentan con el respaldo de guías de manejo de la diarrea.

Nutrición en Diarrea

Plan A

Paciente con diarrea sin deshidratación

• Aumentar la ingesta de líquidos

• Continuar la alimentación

• Reconocer los signos de alarma

• Educación de la madre

• Verificación de lo enseñado.

Volviendo al caso

Entonces Ud le explica a la madre el Plan A Le advierte que la enfermedad diarreica tiene

una evolución, que lo mas probable es que entre hoy y mañana deje de vomitar y que las deposiciones diarreicas persistan por 5 a 7 días.

……..y la envía a su casa.

Caso Clínico 1 En la noche recibe una llamada de la madre

quien le cuenta que Pamela ha empeorado. Ha continuado vomitando(6v), no ha tolerado

bien los líquidos y ha hecho 3 deposiciones acuosas sin moco y sin sangre de regular volumen.

Esta irritable, tiene sed y no está orinando

Ud. le indica que la lleve por Emergencia…

Caso Clínico 1

Examen físico: FR 30 x’ FC 96 x’ T/A: 90/60 Peso: 7,500 grs . T: 37° C, regular estado

general, irritable, ojos hundidos, mucosas secas, tiene sed. Signo de pliegue positivo.

ABD: RHA(+++) Resistencia muscular a la palpación profunda. No visceromegalias

Resto no contributorio.

Dx: EDA con deshidratación sin shock¿ Ud. qué haría?

Caso Clínico 1

a) Antieméticos

b) Antibióticos

c) Solicitamos exámenes auxiliares

d) Plan B

e) Plan C

Plan B

Paciente deshidratado sin shock

• TRO con SRO

• Volumen: 50-100 ml/Kg en 4 horas.

• SNG: 15 ml/Kg/hora.

• Sensorio adecuado

• No íleo

Suero de Rehidratación Oral

OMS

Na 90 mmol/Lt

K 20 mmol/Lt

Glucosa 111 mmol/Lt

Osmolaridad 311 mmol/Lt

Suero de Baja Osmolaridad Na 75 mmol/Lt K 20 mmol/Lt Osmolaridad 250-270

41 estudios 16 con criterios de inclusión

Conclusiones Menos vómitos Menos volumen de heces Menor proporción de falla

Terapeútica (disminución de uso de E.V)

Recomendable el suero de baja osmolaridad

Hahn S,Kim S and Garner P. CochraneLibrary issue 1, 2002

Sueros de OR o BO

Fundamentados en esta evidencia en 2001, la OMS y UNICEF, recomendaron la utilización de las SRO-OR y las SRO-BO considerando su equivalencia terapéutica para prevenir o tratar la deshidratación y su superioridad, pues se asocia significativamente con una reducción de la tasa de gasto fecal, de la necesidad de REV y de la frecuencia de vómitos.

Sueros Modificados

Las soluciones basadas en arroz son superiores al SRO/ OMSen casos de diarrea por cólera; pero igual de efectivas en caso de no-colera,por lo que no es necesario un cambio.No hay razón práctica para usar maltodextrinas en lugar de glucosa y los aminoacidos solo aumentan el costo no la efectividad por lo que no son recomendables

Adicionar lactoferrina humana y lisozimaa una SRO de arroz tiene efectos beneficos

en niños con diarrea aguda

Volviendo al Caso

Pamela recibe SRO de baja osmolaridad, por SNG y luego de 4 horas ha ganado 7% de su peso.

Luce mejor y ha dejado de vomitar Las deposiciones continúan líquidas y tienen

escasa mucosidad. Le indica que pase a fase de mantenimiento

y Zn 20mg/día.

Zinc

El meta-análisis de Lukacik y cols. , identificó 16 estudios con 15.231 niños de 1 a 60 meses y GEA. Encontró una reducción promedio de la frecuencia de heces del 18,8%, una reducción de la duración de la diarrea del 15% y un 17,9% de probabilidad de reducir la diarrea sobre placebo. El efecto adverso más frecuente en pacientes que recibían zinc al compararlo con placebo es el vómito con un RR: 1,55 (IC 95% de 1,30 a1,84

El análisis de subgrupos entre sulfato y gluconato de zinc, demostró que los pacientes con sulfato de zinc vomitaron menos que los pacientes que recibían gluconato de zinc. La dosis recomendada de zinc es de 10 mg/día durante 10-14 días para niños < 6 meses ó 20 mg/día para niños > de 6 meses.

Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent

diarrhea. Pediatrics 2008;121:326-36.

Zn

Publicaciones de tratamiento con zinc en niños < de 6 meses y en niños sin deficiencias nutricionales, no han encontrado estos mismos beneficios en cuanto a disminución de la severidad o de la duración de la diarrea.Además, una revisión Cochrane del 2007 ha estratificado por edad sus resultados, sin encontrar beneficios en la administración de zinc en niños menores de 6 meses. Por lo demás, sus resultados corroboran los beneficios de la utilización del zinc (niños > de 6 meses) y la recomendación de uso de Zinc por la OMS.

Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD005436.

Dosis: Menores 6 meses 10mgMayores 6 meses 20 mg

Por 10-14 días

Volviendo al caso

Luego de escribir las indicaciones aparece el interno, quien le consulta que antibiótico le va a indicar a Pamela

¿Ud que le responde? Que no es necesario en este caso por la alta

probabilidad de ser viral Entonces el interno le pregunta que

consideraciones hay que tomar para indicarlos

Tratamiento Antibiótico

A tomar en cuenta:

Cuadro Clínico, Edad (Agente Causal) Resistencia del medio Efectos secundarios Enfermedades Sistémicas

Tratamiento Antibiótico

Opciones:

Ampicilina, TMP/SMX, Cloramfenicol,

Furazolidona, Nifuroxazida, Nitrofurantoína

Acido nalidíxico,

Eritromicina,

Cefalosporinas de 3ra generación

Aminoglucósidos

CiprofloxacinaAzitromicina

Luego de la explicación el interno queda satisfecho pero entonces aparece el residente quien le pregunta porque no se utilizaron antieméticos para evitar la deshidratación, que él acaba de leer un artículo al respecto.

Ud recuerda haber revisado un articulo al respecto:

Viewpoints

Should Antiemetic Drugs Be Used for Treatment of Acute Gastroenteritis in Children? William T. Basco, Jr, MD, FAAP Medscape Pediatrics. 2009; ©2009 Medscape Posted 02/27/2009

The authors conducted a systematic review and identified 30 studies with sufficient quality to be included. Ondansetron was the drug evaluated most often (6 studies), with domperidone, trimethobenzamide, pyrilamine-pentobarbital, metoclopramide, dexamethasone, and promethazine all tested in 1 or 2 studies.

The authors reviewed the other drugs, but in general they felt that the trials of other antiemetic drugs were generally of lower quality than the studies of ondansetron. They also concluded that these other agents could not be recommended for use in childhood GE.

The authors concluded that ondansetron use did produce favorable outcomes in children with GE, particularly lower rates of hospital admission and use of intravenous fluids in the acute care setting.

Viewpoint

The cost of ondansetron should raise caution as to how widely this approach should be applied. In addition, the authors noted that the studies generally enrolled children who were at least moderately ill. There is not yet any evidence to suggest that ondansetron is effective, much less cost-effective, for less ill children treated in a non-emergency department setting. Ondansetron appears to provide benefit, but these data do not support wholesale use of the drug for all patients with GE.

William T. Basco, Jr, MD, FAAP, Pediatrician, Charleston, South Carolina

Use of Antiemetic Agents in Acute Gastroenteritis: A Systematic Review and Meta-analysis

DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162:858-865

El costo del ondansetrón debería ser tomado con precaución así como este manejo debería ser aplicado.Además los autores notan que los estudios generalmente enrolan a niños con enfermedad moderada. No hay evidencia de la efectividad y menos costobeneficio para niños con enfermedad leve en un consultorio

Entonces la madre le pregunta si le van a dar algo para que pare la diarrea para que se recupere lo mas rápido posible?

¿Qué le contestaría Ud.?

Antidiarreicos

Racecadotril

Racecadrotil en el tratamiento de diarrea acuosa en niños. Salazar-Lindo E. N Engl J Med 2000

Estudio doble ciego randomizado en niños cuyos resultados demostraron reducción del flujo fecal y rápida recuperación de niños

Encefalinas derivado opiáceo con accionesantisecretorias y antidiarreicas.Encefalinasas destruyen las encefalinas

Racecadrotil es un inhibidor de la encefalinasa

…proporcionan alguna evidencia a favor del uso del racecadotrilo sobre placebo,para reducir el flujo de heces y la duración de diarrea en niños con EDA.

Sin embargo se requieren datos en pacientes ambulatorios .La seguridad y costo-efectividad debe ser explorada antes de recomendación general

Volviendo al caso

Ud. le explica a la mama de Pamela, las razones por las que no es recomendable darle esos medicamentos.

Sin embargo ella vuelve a la carga….

… y le dice que en Internet encontró algo sobre unos bichitos llamados probióticos!!!

¿Qué son los probióticos? Definición actual

a) Organismos y sustancias que contribuyen al balance microbiano intestinal

b) Suplemento alimenticio de microbios vivos que benefician al huésped animal mejorando su balance microbiano

c) Oligosacáridos que nutren la flora intestinal benéfica

d) Microorganismos vivos que administrados en cantidad suficiente, pueden mejorar la salud

¿Cualquier microorganismo puede ser considerado un probiótico?

a) Capacidad de sobrevivir al pH ácido del estómago y a la bilis.

b) Adherencia a las células intestinales

c) Actividad biológica para estabilizar la microflora intestinal

d) De origen bacteriano y humano

e) Resistencia a la acción de los antibióticos

f) Propiedades no patogénicas

¿Cuáles son las características para que un microrganismo sea considerado probiótico?

Mecanismos de acción no compartidos por todos los probióticos necesariamente

Ciertas ventajas otras especies

Comparación bacterias y levaduras

Czerucka D, Piche T, Rampal P. Alimentary Pharmacy & Therapeutics 2007; 26:767-778.

Acción Bacteria Levadura

Presencia Flora Humana 99% 1%

Porte de la célula 1μm 10μm

Pared Celular Peptidoglicano,

LPS (Gram-negativo-),

LTA (Gram-positivo

Quitina, manosa

(PPM, PLM),glicano

Transmisión de material genético

Si No

Resistencia a los antibióticos No Si

Estimulación del Sistema Inmune

Si Si

Es un probiótico mas

efectivo que otro?

Es un probiótico mas

efectivo que otro?

¿Cuál utilizar?¿Cuál utilizar?

¿Todos los probióticos son iguales?

Para un uso adecuado de los probióticos :

• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Conservación y Seguridad• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,

Metanálisis• Información del producto: indicaciones,

posología, efectos adversos.

Probióticos

Lactobacilos

Lactobacilos

Bacillus

BacillusSaccharomyces

Saccharomyces

BifidobacteriaBifidobacteria

EnterococcusEnterococcus

StreptococcusStreptococcus

Genero /Especie/ Cepa

Probióticos

Mismo Género y Especie pero diferente Cepa

Diferentes usos y efectos

Tipos

Bacteria Especie

Lactobacillus acidophilus

casei

rhamnosus

c.spp rhamonsus GG

plantarum

reuteri johnsonii

bulgaricus

fermentum

Caracterización del L. rhamnosus

Tipos

Bacteria Especie

Lactococcus lactisLeuconosta lactis Propionibacterium freudenreichiiEscherichia coli Nisle 1917Bacillus clausii

Tipos

Bacteria EspecieBifidobacteria longum bifidum lactis breveEnterococcus faeciumStreptococcus thermophilusHongoSaccharomyces cerevisiae boulardii

Probióticos en el PerúCorrelacione

a) Lactibiane

b) Floratil

c) Bacilor

d) Biolactol

e) Lacteol forte

f) Enterogermina

g) Gastrofloral

h) Florax

i) Infloran

j) Bio Gaia

Lactobacilos acidophilus Saccharomyces boulardii Bacillus clausii Multicepas Lactobacilos rhamnosus Enterococus faecium Saccharomyces cerevisiae Lactobacillus reuteri

Lactobacilos acidophilus (e y d)

Saccharomyces boulardii ( b )

Bacillus clausii ( f)

Multicepas (a y i)

Lactobacilos rhamnosus (c)

Enterococcus faecium (g)

Saccharomyces cerevisiae (h)

Lactobacillus reuteri (j)

Mecanismos de Acción Lactobacillus

Por competencia al producir un factor adherente a la mucosa.

Por ligadura o secuestro de toxinas. Por producción de sustancias bactericidas,

peróxido de hidrógeno y biosurfactantes. Estimulación (up-regulation) y/o

redireccionamiento (down-regulation) de la respuesta inmune intestinal.

Flora comensal

Flora patógena

Enfermedad

ProtecciónFlora probiótica

Mecanismos de Acción Lactobacillus

Por competencia al producir un factor adherente a la mucosa.

Por ligadura o secuestro de toxinas. Por producción de sustancias bactericidas,

peróxido de hidrógeno y biosurfactantes. Estimulación (up-regulation) y/o

redireccionamiento (down-regulation) de la respuesta inmune intestinal.

Mecanismos de Acción Saccharomyces boulardii

Estimulación de la actividad de las disacaridasas que se encuentran en el borde en cepillo.

Mejora de la adaptación celular después de una enterectomía proximal en ratas. (Liberación endoluminal de poliaminas).

Incremento en la producción de ácidos grasos celulares Estimulación del componente secretor de inmunoglobulinas e

IgAs. Modo de acción de antitoxina Clostridium difficile inhibiendo la

fijación de las toxinas A y B al receptor

Mecanismos de Acción

Mecanismos de Acción

Las diferentes bacterias, cepas y/o combinaciones de ellas NO actúan de la misma manera necesariamente

¡¡Conocer mecanismos de acción específicos

para cada especie!!!!

Para un uso adecuado de los probióticos :

• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Presentación ,Conservación y

Seguridad.• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,

Metanálisis• Información del producto: indicaciones,

posología, efectos adversos.

Seguridad

Los probióticos han demostrado ser seguros en diversas situaciones clínicas y muchos estudios.

Sn embargo se han reportado algunos casos de infección por estos productos, sobretodo en pacientes inmunosuprimidos o prematuros.

Se sugiere cautela en esas situaciones clínicas

Dosis y Administración

• Dosis habituales: 1010-1011 ufc, b.i.d. por 5 días para enfermedades agudas (p. ej. diarrea viral) o por el tiempo que dure el periodo de riesgo (p. ej. prevención de diarrea viral intrahospitalaria, prevención de diarrea por antibióticos, prevención de diarrea del viajero); 1010

ufc, q.d. por tiempo no definido para enfermedades crónicas (p. ej. intestino irritable, alergia alimentaria).En el caso de S.boulardii se utilizan 200 – 500 mg b.i.d

• Vehículo: Liofilizado en cápsulas ó sobres para administrar diluido en bebidas ó alimentos infantiles.

Algunos presentaciones líquidas para beber directamente

Presentación y Administración

SobresEn agua sola o azucarada

Directamente en la lengua

Tomarla con agua

Abrir la capsula y ponerla en agua o comida

Cápsulas

Consideraciones

• Los productos probióticos deben ser viables, es decir, deben reproducirse en el intestino una vez ingeridos.

• Pocos preparados comerciales contienen el número y tipo de organismo vivo que dice el empaque.

Conclusión: La mayoría de etiquetas de los productos no identifica nicuantifica los microrganismos en forma adecuada

Revista chilena de nutriciónversión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.31 n.1 Santiago abr. 2004

RESUMENSaccharomyces boulardii es una levadura recomendada para la prevención y el tratamiento de la diarrea. Se presentan los resultados de la comparación de la actividad relativa de varias presentaciones de esta levadura disponibles en Chile. La comparación se realizó midiendo: i) la rapidez de crecimiento en el producto suspendido en un medio de cultivo y ii) el número de células vivas después de re-hidratar los productos. En las diferentes experiencias, la presentación Perenterylâ mostró un crecimiento más rápido, alcanzando los valores máximos de concentración de células alrededor de tres a cinco horas antes que los otros productos. Aunque el número total de células fue prácticamente igual en todas las presentaciones, el número de células vivas fue muy superior en las presentaciones Perenteryll ®

Para un uso adecuado de los probióticos :

• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Presentación ,Conservación y

Seguridad.• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,

Metanálisis• Información del producto: indicaciones,

posología, efectos adversos.

Es un probiótico mas

efectivo que otro?

Es un probiótico mas

efectivo que otro?

Depende de la evidencia clínicaDepende de la evidencia clínica

Recomendación

¡¡Hay que creer ¡¡Hay que creer SOLO!!SOLO!!

en

…....lo que vemos

y en

…….lo que leemos!

Estudios Clínicos

Lactobacillus GG No se comercializa aquí Lactobacillus reuteri Bacillus clausii Saccharomyces boulardii

Saccharomyces boulardii

Vandeplas,Y;Brunsen, O;Swajeska,H; Eur J Pediatrics 2009

NICE guidelines

Probiotics:Research recommendation Are probiotics effective and safe compared with a placebo in the treatment of children

with gastroenteritis in the UK? Which specific probiotic is most effective and in what specific treatment regimen?

Lactobacillus rhamnosus GG [EL = 1+], duration of diarrhoea by 1 dayLactobacillus acidophilus LB, no statistically significant differences (NS)Lactobacillus paracasei strain ST11 : NSLactobacillus rhamnosus strains 573L/1, 573L/2 and 573L/3: NSSaccharomyces boulardii [EL = 1+] duration of diarrhoea by 1 day

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf

Treatment: ORS Nutritional management Antibiotics “Do not routinely give antibiotics to children with gastroenteritis.”

Importante

Los efectos benéficos de los

probióticos son específicos de cada especie

Su uso debería seguir la misma

lógica selectiva que empleamos para los antibióticos.

Para un uso adecuado de los probióticos :

• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Presentación ,Conservación y

Seguridad.• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,

Metanálisis• Información del producto: indicaciones,

posología, efectos adversos.

Indicaciones de los productos en el mercado peruano

Multicepas

Multicepas

Conclusión

Para un uso adecuado de los probióticos• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Presentación ,Conservación y

Seguridad.• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,

Metanálisis• Información del producto: indicaciones,

posología, efectos adversos.

¡¡¡Decida Ud. que Utilizar!!!!!

Muchas Gracias

Por su Atención