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DSM-V CUADERNOS DEMEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMTICA

El conocido apartado de trastornos somatomor -fos del DSM-IV (APA, 2000) ha experimentadoun cambio significativo en el DSM-V (APA, 2013),dicho cambio afecta tanto a aspectos bsicos so -bre cmo se concibe la relacin entre sntomasfsicos y los trastornos mentales, como a aspectosmenores de clasificacin. A continuacin se reseanlos principales cambios.

LOS CAMBIOS

Del trastorno por somatizacin al tras-torno de sntomas somticos

El trastorno por somatizacin del DSM-IV tra -taba de recoger la siguiente situacin: personas conuna amplia y florida panoplia de sntomas fsicos (4dolorosos distribuidos, 2 gastrointestinales, 1 sexualy otro pseudoneurolgico), que afectaran de formasignificativa a su vida, con una persistencia medidaen aos y que no estuvieran mdicamente explica-dos, ni fueran simulados. Como se ve, una descrip-cin precisa y exigente, que en s misma obligaba aconsiderar otro trastorno: trastorno somatomorfoindiferenciado donde se era algo ms flexible, en lasexigencias numricas, para encuadrar al paciente.

El DSM-V ha optado por el denominado tras-torno de sntomas somticos para englobar los dostrastornos comentados ms arriba: el de somatiza-cin y el somatomorfo indiferenciado. Se opta porreducir la panoplia de sntomas por la ocurrencia deuno o dos y se hacen consideraciones de gravedadal valorar que dichos sntomas afecten a pensamien -tos, emociones y comportamientos del paciente.La persistencia debe ser superior a 6 meses, no unao, y se debe especificar si hay presencia de dolor.Tngase en cuenta que, de este modo, el anterior tras -torno por dolor del DSM-IV desaparece, as inte-grado en este nuevo trastorno. Finalmente hay dosomisiones de gran relevancia. La primera es que nose requiere la ausencia de justificacin mdica, entrminos de presencia de enfermedad o cuestiona-miento de esta en relacin con los sntomas. De mo -do que cualquier persona con una enfermedad cono-cida y tratada puede, si los sntomas presentes re-nen los requisitos, ser incluida dentro de este trastorno.La segunda se refiere a la ausencia de indicacinexplcita, s presente en el trastorno de somatiza-cin del DSM-IV, de que los sntomas no se pro-ducen intencionadamente. Si bien, la inclusin delos trastornos facticios reclamaran este tipo desituaciones.

El nuevo trastorno denominado factorespsicolgicos que afectan a otras enferme-dades mdicas

La etiqueta del trastorno describe bien el con-tenido. Se trata de recoger cmo diversos factorespsicolgicos pueden afectar negativamente a unadeterminada sintomatologa somtica o enferme-dad mdica.

De los trastornos somatomorfos a los trastornos desntomas somticos y trastornos relacionadosFrom somatoform disorders to the somatic symptom and relateddisorders

Miguel A. Vallejo Pareja

Catedrtico de Terapia Cognitivo-Conductual. UniversidadNacional de Educacin a Distancia (UNED).Co rres po ndenci a: Dr. D. Miguel A. Vallejo ParejaFacultad de Psicologa. UNED.Juan del Rosal, 1028040 Madridmvallejo@psi.uned.es

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Del trastorno de conversin al trastorno de con-versin (trastorno neurolgico funcional sin-tomtico)

Si bien el cambio en este caso parece menor,e incluso no afecta a la categora, debe decirse ques ha habido una cierta conversin. Para el DSM-IV los factores psicolgicos son determinantes pues -to que estn asociados a la ocurrencia de los sn-tomas, precediendo a su ocurrencia o exacerbacin.El nuevo trastorno de conversin no consideraque los factores psiclogos deben estar asociadosal sntoma, sino que pueden estarlo o no.

Otros cambios y ajustes menores Desaparece la hipocondra y aparece el tras-

torno de ansiedad hacia la enfermedad que la en -globa, pues la preocupacin por el significado delos sntomas puede llevar a la bsqueda de cuida-dos mdicos o a su rechazo.

El trastorno somatomorfo no especificado delDSM- IV encaja bsicamente con el nuevo deno-minado otros sntomas somticos especficos y tras -tornos relacionados.

Los trastornos facticios antes ubicados fuerade los trastornos somatomorfos, son incluidos aquen el DSM-V, diferenciando si el fingimiento se ha -ce sobre uno mismo o sobre otro, e incluyendo asel anterior trastorno facticio no especificado.

Desaparicin del trastorno dismrfico corpo-ral y el trastorno por dolor, que como se ha comen -tado, se menciona en la categora principal de tras -torno de sntomas somticos.

Finalmente, y como vagn de cola, el DSM-V propone una categora de sntomas somticosno especficos y trastornos relacionados, dondese busca cabida a los trastornos que no caben enotro lugar.

S PERO NO. UNA VALORACIN DELCAMBIO

En la principal categora del grupo, el trastor -no de sntomas somticos, se ha pretendido rom-per la rigidez de la anterior clasificacin del DSM-IV, permitiendo reducir el nmero y distribucinde sntomas, frente a un criterio de gravedad en tr -minos psicolgicos, de implicacin de emociones,

pensamientos y comportamientos. Adems, no seexige que no haya justificacin (explicacin) m -dica de la sintomatologa presente. Este aspectome parece correcto, en el fondo y en la prctica.En el fondo porque el que haya motivos para pen-sar que los sntomas pueden estar justificados m -dicamente no supone que no puedan verse afecta-dos por factores psicolgicos. Por otro lado, el queno haya, en el momento actual, justificacin mdi -ca, no quiere decir que no exista, sino que no ha si -do encontrada, tmese nota del trabajo de Hendlery cols. (1996) quien encontr una justificacin or -gnica para el dolor en el 98 % de los pacientesremitidos con la etiqueta de dolor psicgeno. Es -to, muy probablemente, generar malestar en quie -nes quieren tener las cosas claras: que pueda difa-namente decirse si un trastorno est justificado or -gnicamente o no. Pero para satisfacer este deseono puede tergiversarse la realidad. La influencia delo mental, o psicolgico, en lo orgnico es eviden -te y afecta a todo trastorno o ausencia de este y noes posible establecer una lnea que separe lo queno es separable. Bravo por la valenta de asumirlo.

La consecuencia de aceptar que el trastorno desntomas somticos es un ejemplo de interaccinentre los factores somticos y mentales, por as de -cirlo, es sacarlo del catlogo de las enfermedadesmentales, esto es del DSM-V. Esta implicacin yaes asumida en este mismo grupo por el trastornodenominado factores psicolgicos que afectan aotras enfermedades mdicas. Este grupo viene a re -coger aquellas variables que son bien conocidas(estrs, estrategias de afrontamiento, creencias, va -lores, apoyo social), de carcter psicolgico, queinfluyen en el desarrollo de las llamadas enferme-dades mdicas tanto negativamente como se re -coge en el DSM-V como positivamente, lo que apesar de que se trate de una clasificacin psicopa-tolgica tambin podra reconocer. Es incongruen -te, formalmente hablando, considerar como tras-torno mental a un grupo de factores que influyenen una enfermedad; y lo es en el fondo, porque nopuede considerarse una patologa mental el que enel transcurso de una enfermedad, mdica o no, la per -sona y el curso de dicha enfermedad, se vea influi -da por diversos factores psicolgicos. De modo quehaciendo justicia a lo que este trastorno propugnadebe salir tambin del DSM. De no ser as el DSMno ser un catlogo de trastornos mentales.

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A qu responde esta especie de esquizofrenia?,pues a la sinrazn de querer considerar de modo se -parado lo orgnico y lo mental, viejo asunto don -de los haya. Veamos otro ejemplo significativo.Desde hace muchos aos se ha argumentado en con -tra del trastorno por dolor, que en esta edicin haescapado discretamente con una anotacin en eltrastorno de sntomas somticos. En efecto, si la per -cepcin de dolor, en s misma, se ve determinadapor factores psicolgicos y orgnicos, qu sentidotiene que cuando esos factores ejercen su influen-cia (siempre) sea considerado un trastorno mental(King, 2000). Un dolor neuroptico es un tras-torno mental? El DSM ha estado de espaldas alestudio y tratamiento del dolor y a las taxonomasde la International Association for the Study ofPain (IASP), desde una postura pueril, insistien -do en separar lo inseparable. El estudio y tratamien -to del dolor es multidisciplinar y no puede permi-tirse conceptos vacos como el del dolor psicge -no. La IASP elude separar los aspectos orgnicosy psicolgicos del dolor, propugna identificar to -dos los factores relevantes para poder abordar demejor modo el dolor, considerando este como unfenmeno experiencial unitario que puede tenerms de una causa (IASP, 1994). El considerar,como haca el DSM-IV, el trastorno por dolor co -mo un trastorno mental, haca un flaco favor alabordaje teraputico de estos pacientes, con un efec -to aadido de estigmatizacin. Todos estos facto-res han debido jugar en la desactivacin del tras-torno por dolor. Argumentos y datos reiterados des -de hace mucho tiempo y que el lector puede verde forma resumida en el excelente trabajo de Su -llivan (2000).

Concluyendo en los aspectos ms relevantesde este apartado, bien por el DSM-V al tratar deromper esa divisin artificiosa y categrica entrelo mental y lo orgnico, pero en consonancia conello debe sacar estos trastornos de la clasificacinde trastornos mentales.

Otros aspectos menores confirman el intersde esta nueva edicin por recoger algunos aspec-tos del hacer clnico. El argumento estadstico,frente a la fundamentacin psicopatolgica. Estees el caso de la desaparicin del criterio B, la exis -tencia de desencadenantes psicolgicos en el tras-torno por conversin. El diagnstico por parte deneurlogos que no encuentran tales antecedentes

puede ser un motivo para eliminarlo (Brown yLewis-Fernndez, 2011).

Quedan algunos aspectos por valorar. El mo -tivo de traer los trastornos facticios a este apar-tado, que es cuestionable, tanto por el carcter deestos, pues el fingimiento queda fuera del con-texto general que se delimita en este apartado,como por incluir los trastornos facticios impues-tos a otros, de carcter complejo y controvertido(Btz, Evans y Webber-Dereszynski, 2009).

A MODO DE CONCLUSIN

El DSM-V nos trae unos nuevos trastornos so -matomorfos. Los trastornos por sntomas somti-cos intentan un acercamiento ms acorde con losconocimientos cientficos y clnicos en lo que losomtico y lo psicolgico se dan la mano, en lu -gar de oponerse. Parece optar por un acercamientodimensional, en el que los factores psicolgicosson clave. El siguiente paso, tal vez fuera muchopedir en este viaje, debera ser reconocer que elque los factores psicolgicos influyan en los tras-tornos mdicos no los convierte en trastornosmentales, so pena de que todos los trastornos m -dicos sean trastornos mentales.

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