diagnÓstico radiolÓgico de tumores endocrinos gep · •tne-gep grupo heterogéneo de tumores....
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DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
DE TUMORES ENDOCRINOS
GEP
L. Martínez - Hospital Universitario de Bellvitge
• TNE-GEP
Grupo heterogéneo de tumores.
Derivados del sistema endocrino difuso.
Inmunofenotipo común con células neurales.
Incidencia: 0,7-4,2 / 100.000 habitantes/año.
INTRODUCCIÓN TNE-GEP
Oberndorfer en 1907 propone el término
“CARCINOIDES” para grupo de tumores del
intestino delgado morfológicamente distintos y
comportamiento menos agresivo que los
adenocarcinomas.
Clasificación de los TNE-GEP según la
localización anatómica (1963)
Anterior :
- Gástricos
- Duodeno-yeyuno proximal
- Pancreáticos
- Broncopulmonares
Medio:
- Yeyuno distal e íleon
- Apéndice
- Colon ascendente
Posterior:
- Resto del colon
- Recto
OMS (1980) : CARCINOIDE
Todos los Tm del sistema endocrino difuso, (exluye los Tm de islotes pancreáticos).
OMS (2000): TUMORES NEUROENDOCRINOS
Nuevas técnicas de Inmunohistoquímica.
Engloba un amplio espectro de tumores
Clasificación de la OMS de los TNE-GEP
• Grado de diferenciación
• Tamaño del tumor
• Extensión local
• Presencia o ausencia de angioinvasión
• Índice proliferativo Ki67
Clasificación de la OMS de los TNE-GEP
• Tumores neuroendocrinos bien diferenciados (tumor carcinoide)
- probable comportamiento benigno.
- comportamiento incierto.
• Carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados (tumor carcinoide maligno)
• Carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados (incluye carcinoma de célula pequeña)
Problema de la clasificación de la OMS….
• Los criterios inequívocos de malignidad que
permiten clasificar un NET como carcinoma no
se pueden valorar en una biopsia:
metástasis
invasión en profundidad
infiltración de órganos adyacentes.
• Sistema TNM y el sistema de graduación.
____________________________________________
TX
T0
T1: Tumor invade mucosa o submucosa y 1 cm
T2: Tumor invade muscular propia o >1cm.
T3: Tumor invade la subserosa.
T4: Invasión del peritoneo o de otros órganos.
____________________________________________
Grado Índice mitótico Índice Ki67 (%)
GI <2 ≤2
G2 2-20 3-20
G3 >20 >20
____________________________________________
2006: ENETS (European Neuroendocrins Tumors Society)
TNE INTESTINALES
TNE PANCREÁTICOS
TÉCNICAS DE IMAGEN
ESTUDIO DE EXTENSIÓN
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
• TNE PANCREÁTICOS
Técnicas Diagnósticas
de Elección
1.-TC
2.- RM
3.- Ecografía
TC: Técnica de elección
Diagnosticar el Tm primario.
Extensión local y distancia.
Planificación del tratamiento.
Seguimiento.
RM:
Alergia a contraste yodado.
Esteatosis hepática.
Lesiones hepáticas de pequeño tamaño indeterminadas por TC.
US:
Punción biopsia hepática
RF de M1 hepáticas guiadas por ecografía.
Estrategias de administración
de contraste
• El protocolo debe INCLUIR ESTUDIO BIFÁSICO del
parénquima hepático y pancreático.
ADAPTADA A LA BÚSQUEDA DEL TM 1º:
HIPERVASCULAR
Técnica:TC
Adquisición helicoidal de 1.2mm en fase arterial precoz ( 23-28’’), fase arterial
tardía (30-35’’), fase portal (60-70’’) y de equilibrio (120’’)
• Contraste: 2ml/Kg (150 ml-170ml) de contraste yodado i.v 300-320mol/gr,
• Caudal de inyección de 3-5cc/s
• Fase arterial a crestas y venosa a sínfisis púbica.
Técnica RM • Secuencias T1 EF-FO
– esteatosis hepática
• Secuencias T2 Fat-sat – quistes y hemangiomas
• Estudio dinámico multifásico T1 EG 3-D
- Gadolinio iv
- Bomba 2 ml/s
• DW (difusión) - detección y caracterización de M1
hepáticas. d'Assignies G Radiology 2013 Aug;268(2)
NET PANCREÁTICOS: Diagnóstico por imagen
ESCENARIOS
1.-Tm ‘Funcionante’
2.- Tm ‘No Funcionante’
ESCENARIOS
1.-TM Funcionante: el diagnóstico está hecho: HORMONAL.
Localizar la lesión.
Valoración inicial pre-tratamiento.
Localización:
Pancreática: la mayoría de los Insulinomas.
Extrapancreática:
Duodeno: triángulo del gastrinoma.
Ampolla de Vater.
Si TE funcionante … pequeño tamaño (<3cm)
Lesiones focales hipervasculares.
Bien delimitadas, captación homogénea en fase arterial y portal.
Menos frecuente …
Cambios quísticos
Calcificaciones
Necrosis
Hipervascularización y
diferenciación tumoral
Relación hipercaptación y
diferenciación celular Hipervascular: bien
diferenciado Ki 67 bajo
Hipovascular: mal
diferenciado Ki 67 alto Rodallec M. Pancreatology
2006;6:77-85
Bien diferenciado potencial incierto Ki 67: 8% Bien diferenciado probable benigno K1 67 < 2%
Formas de presentación TÍPICAS
Fase arterial Portal Equlibrio
ESCENARIOS
2.- Tumor NO FUNCIONANTE
Síntomas derivados del efecto de masa,
Invasión local o metástasis.
Si TE NO Funcionante … gran tamaño
Heterogéneos
Calcificación
Degeneración quística
Invasión vascular endoluminal.
MH hipervasculares
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL…
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Metástasis pancreáticas de 1º hipervascular: Ca de células renales;
melanoma, sarcoma, CCR, pulmón, mama.
Bazo accesorio intrapancreático.
Malformaciones vasculares intrapancreáticas.
GIST peripancreático.
Lesiones quísticas de páncreas: cistoadenoma mucinoso o seroso.
Paraganglioma.
SPEN
Carcinoma de cálulas acinares.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
ESTUDIO DE EXTENSIÓN
TNE- PÁNCREAS
Las posibilidades terapeúticas son varias.
Estudio de extensión
1.- LOCOREGIONAL
2.- DISTANCIA
Estudio de extensión LOCOREGIONAL
Localización anatómica y tamaño :
• Enucleación.
• Duodeno-pancreatectomía cefálica.
• Pancreatectomía córporo-caudal.
Afectación biliar o ductal: ausente la mayoría de las veces.
Relaciones vasculares.
• Invasión o compresión venosa. HTP segmentaria.
• Afectación arterial.
INVASIÓN VASCULAR
Estudio de extensión LOCOREGIONAL
Ganglios peripancreáticos e hilio hepático.
Adenopatías tienen un comportamiento de
captación similar al tumor primario.
Diseminación ganglionar
Estudio de extensión a DISTANCIA
Hepático: búsqueda de M1 hipervasculares es sistemática en TE
pancreático.
Número y localización para la planificación del tratamiento:
• segmentectomía.
• lobectomía.
DD: lesiones hepáticas benignas hipervasculares,
HNF, hemangioma atípico de llenado rápido, THAD.
Diseminación hepática
Un diagnóstico diferencial…….. HNF
TNE INTESTINALES
2% de Tumores de intestino delgado.
Células Neuroendocrinas de submucosa-
mucosa.
Localización: 50% apéndice
33% intestino delgado( íleon).
Lento crecimiento.
Clínica: silente durante años.
Localización del Tm
Extensión
Mesentérica: dolor abdominal,
obstrucción intestinal
M1 hepáticas: Sd. Carcinoide
Producción hormonal ( serotonina)
TÉCNICAS DE IMAGEN
Técnicas Diagnósticas
de Elección
ENTERO-TC
ENTERO-RM
ENTERO TC
INDICACIONES :
Exploración Intestino Delgado
1- EII : estenosis – abscesos – fistulas
2- Estudio hemorragia digestiva
3- Búsqueda Tumor ID
Sospecha clínica de NET intestinal
Adenopatías mesentéricas (Ca+)
M1 hepáticas hipervasculares
Preparación Entero-TC
• Ayuno de 6 horas
• Opacificación digestiva 30 min. previo al TC ( Servicio
de Radiologia):
Manitol® 5 % + 1.000-1.500 ml agua.
• 1 mg glucagón ev previo al estudio dinámico
Técnica Entero-TC
• Adquisición a nivel de crestas (determinar la distensión
abdominal)
• Decúbito prono
• Adquisición helicoidal de 1,2 mm en fase arterial (35 s),
portal (70 s) y tardía (120 s)
• Hélice hasta sínfisis
• Contraste: 150 ml a 5 ml/s
• Contraindicaciones absolutas:
Colectomia subtotal/total
Reacción alérgica grave a un producto de contraste yodado.
• Contraindicacions relativas Las mismas que en cualquier prueba
radiológica en la que se utilice contraste yodado.
Aspecto Normal
Diagnóstico diferencial.......
GIST
HEMANGIOMA CAPILAR SUBSEROSO
CONCLUSIÓN
• TCMD y RM: técnicas de elección.
TCMD ha aumentado el diagnóstico como hallazgo incidental de los TNEP no sindrómicos y ha facilitado la detección de los sindrómicos.
RM hepática, DW, ha aumentado la detección de lesiones hepáticas <10mm.
• Aspecto radiológico variable: hipervasculares, quístico, heterogéneos y con calcificaciones.
• Estudio de extensión para planificar tratamiento: Local: localización, tamaño, invasión vascular, ganglionar.
Distancia: metástasis hepáticas.
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