diagnóstico por imágenes en aparato urinario 2016
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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
APARATO URINARIOCÁTEDRA DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
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Docente: Silvana F. CiardulloContacto: imagenesendiagnostico@gmail.com
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
Diagnóstico de orientación:• Clínica:
Dolor lumbar. Masa abdominal. Disuria Fiebre, etc.
• Laboratorio: Hematuria, piuria, etc.
Diagnóstico presuntivo:• Métodos de diagnóstico por
imágenes.
INTRODUCCIÓN
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
Recordar las contraindicaciones de cada método y conocer sus indicaciones en la patología del aparato urinario.
Comprender la importancia de los métodos de diagnóstico por imágenes en el diagnóstico y la caracterización de las patologías prevalentes.
Indicar un método de diagnóstico y/o implementar un algoritmo diagnóstico según la sospecha clínica y las características de cada paciente.
OBJETIVOS
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
1. Los métodos de diagnóstico por imágenes.2. Anatomía normal
a. Imágenes en radiología y ecografía.b. Anomalías congénitas
3. Uropatía Obstructiva.a. Litiasis renoureteral.b. Hidronefrosis Prenatal
4. Masa renala. Quistes.b. Carcinoma renal.c. Masa renal pequeña (MRP).
5. Síntesis.6. Recursos.7. Evaluación.
INDICE
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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
RADIOLOGÍA• Rx de árbol urinario• Radiología contrastada
Urograma Excretor Uretrocistografía Retrógrada Miccional
ECOGRAFÍA TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Sin contraste• Con contraste
UrotoTC AngioTC
Resonancia Magnética• UroRM• AngioRM
1. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
RECUERDO ANATÓMICO: El aparato urinario normal está compuesto por
dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra
Los riñones son órganos retroperitoneales, ubicados en los espacios paravertebrales, a cada lado de la pared abdominal posterior.
Se sitúan en posición oblicua, con su polo superior medial y posterior respecto a su polo inferior.
Miden aproximadamente: • L: 11-12 cm;• T: 5-8 cm; • AP: 3,5 cm.
2. ANATOMÍA NORMAL
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO:• Demostrar el número, posición, tamaño y forma
de las siluetas renales.• Determinar si hay calcificaciones, proyectadas
sobre las siluetas renales o fuera de las mismas, visceromegalias, masas, o cuerpos extraños.
• Identificar claramente los músculos psoas, que constituye un signo indirecto de ausencia de colecciones retroperitoneales.
Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)
2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO:• Demostrar el número, posición, tamaño y forma
de las siluetas renales.• Determinar si hay calcificaciones, proyectadas
sobre las siluetas renales o fuera de las mismas, visceromegalias, masas, o cuerpos extraños.
• Identificar claramente los músculos psoas, que constituye un signo indirecto de ausencia de colecciones retroperitoneales.
Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)
2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
1c
1b 1a
2a
2b
3
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
UROGRAMA EXCRETOR: Evaluar número, tamaño y forma de los riñones y el
mapeo del sistema excretor. Evaluar la función renal: concentración y excreción del
contraste EV. Litiasis recurrente y seguimiento postlitotricia. Obstrucción de las vías urinarias: nivel, etiología y
grado de dilatación proximal.
Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)
Se administra al paciente un contraste yodado por vía EV.
2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
UROGRAMA EXCRETOR: Evaluar número, tamaño y forma de los riñones y el
mapeo del sistema excretor. Evaluar la función renal: concentración y excreción del
contraste EV. Litiasis recurrente y seguimiento postlitotricia. Obstrucción de las vías urinarias: nivel, etiología y
grado de dilatación proximal.
Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)
Se administra al paciente un contraste yodado por vía EV.
2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
Más
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
ECOGRAFÍA Evaluación del tamaño y forma renales,
y la relación corteza/médula. Detectar lesiones expansivas y
determinar su naturaleza sólida o líquida.
Identificar litiasis (si se localizan en los segmentos proximal o distal del uréter).
Presencia y grado de uronefrosis Eco-Doppler: evaluar los vasos renales.
La ecografía no tiene contraindicaciones.
2.a. ANATOMÍA NORMAL – Ecografía
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CLASIFICACIÓN (Pedrosa)
2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
De Número AgenesiaRiñón Supernumerario
De Posición Ectopía Simple o CruzadaPtosisMalrotación
De Fusión Riñón en TortaRiñón en Herradura
De Tamaño HipoplasiaHipertrofia
De Forma Columnas de BertinLobulaciones FetalesRiñón en Dromedario
De Estructura Enfermedad Quística Renal Congénita
De la Pelvis y el Uréter
DuplicaciónUreteroceleMegauréterUréter Retrocavo.
Duplicación Ureteral Parcial
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
ECTOPÍA : Simple
• Descendido
• Elevado
Cruzada
2.b. ANOMALÍAS CONGENITASEctopía Cruzada
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
RIÑÓN EN HERRADURA Una forma especial de fusión es el riñón en
herradura, en que ambos riñones están unidos por un istmo por delante de la aorta.
2.b. ANOMALÍAS CONGENITASRiñón en Herradura
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
URETEROCELE Se produce por una estenosis del orificio
ureteral, de probable origen congénito, con dilatación quística secundaria del extremo inferior del uréter, que sobresale en la luz vesical con una típica forma de “cabeza de cobra”.
2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
Ureterocele
Cabeza de Cobra
Más
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
Cualquier alteración del transporte de orina entre las papilas y el meato uretral.
Amplia variedad de causas (congénita, inflamatoria, neoplásica, idiopática, litiásica, iatrogénica, postraumática, etc.) así como sus diferente y múltiples localizaciones posibles.
Constituye una de las pocas causas reversibles que pueden conducir a insuficiencia renal, por ello, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno resultan imperativos.
3. UROPATIA OBSTRUCTIVA
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
No todos los cálculos son visibles en la Rx directa.
3.a. LITIASIS RENOURETERAL
Litiasis CoraliformeRx Directa
Litiasis Radiolúcida – Urograma Excretor
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
Composición
Frecuencia
Opacidad en Rx
Densidad en TC
Factores asociados
Oxalato de Ca
40-60% Radiopacos 1700-2800 UH Desórdenes metabólicos (hipercalciuria, hiperoxaluria)
Hidroxiapatita
20-60% Radiopacos 1200-1600 UH Sin alteraciones
Brushita 2-4% Radiopacos 1700-2800 UH …
Acido úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 UH Hiperuricemia o hiperuricosuria
Estruvita 5-15% Radiopacos 600-900 UH Infecciones renales
Cistina 1-2,5% Mediana 600-1100 UH Cistinuria (tubulopatía hereditaria)Radiographics 2010; 30: 603-623
3.a. LITIASIS RENOURETERAL
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
TCH o TCMD sin contraste: Gold Standard
• Visualización directa• Signos de obstrucción• Patología urinaria no litiasica.• Patología extraurinaria.
3.a. LITIASIS RENOURETERAL
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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
La mayoría las dilataciones del sistema colector se diagnostican en ecografías prenatales.
Se considera normal una pelvis renal con un DAP menor de 4 y 7 mm en el 2° y 3er trimestres, sin dilatación calicial o ureteral o signos de displasia renal u otras anomalías.
Todos los fetos con diámetro AP de la pelvis renal superior a 4mm y/o dilatación calicial o ureteral, deberán ser estudiados posnatalmente.
3.b. HIDRONEFROSIS PRENATAL1ª ecografía posnatal 6-7 días (Inmediato ante sospecha de válvulas uretrales o ureterocele)
Normal o Pelvis AP < 4mm
Ecografía a las 6 semana
Normal o sin cambios
FIN
Aumento de la dilatación
Pelvis AP > 4 mm y dilatación de cálices o uréteres
Profilaxis ATB
Ecografía y CUMS a las 6 semana s
UE, MN según resultados
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
REFLUJO VESICOURETERAL Gold standard: Cistouretrografía Retrógrada
Miccional (CURM). El grado de dilatación definirá la indicación de
tratamiento conservador o quirúrgico.
3.b. HIDRONEFROSIS PRENATAL
Más
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
3.b. HIDRONEFROSIS PRENATAL
Grado Hallazgos RxI Uréter exclusivamente.II Uréter, pelvis renal y cálices; sin dilatación; fórnices caliciales normales.III Ligera tortuosidad y dilatación del uréter y ligera dilatación de la pelvis renal; mínimo
redondeamiento del fórnix. IV Moderada tortuosidad y dilatación del uréter y moderada dilatación de la pelvis renal; se
mantienen las impresiones papilares en la mayoría de los cálices. V Importante tortuosidad y dilatación del uréter, importante dilatación de la pelvis y cálices renales;
abombamiento de la mayoría de los fórnices caliciales.
Pedrosa “Diagnóstico por Imagen”Adaptado de Duckett JW, Bellinger MT
Pediatric Urology, 1982; 8: 74-77
REFLUJO VESICOURETERAL
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
CLASIFICACIÓN: Quísticas:
Clasificación de Bosniak
Sólidas Características del angiolipoma Características del carcinoma Caracterización de lesiones < de 4 cm.
4. MASAS RENALES
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
4.a. QUISTES RENALES
Clasificación
Hallazgos en TC
I. Quiste simple
Homogéneos, con paredes finas; densidad entre -10 y 10 UH; no captan.
II. Quiste mínimamente complicado
Contenido denso homogéneo; algún tabique o calcificación fina (si la calcificación o los tabiques captantes son algo más gruesos, requieren seguimiento: quistes IIf)
III. Lesiones quísticas complicadas
Presentan engrosamientos murales irregulares, heterogéneos y captantes. Son malignas en un 50%
IV. Carcinoma quístico
Márgenes y nodularidad muy grosera e irregular. Predomina el componente sólido. Malignos al 100%
Más
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
BOSNIAK I - QUISTE RENAL SIMPLE Contornos bien definidos, paredes muy delgadas y lisas. Densidad en el rango de los líquidos (0-20 UH), homogénea, sin
tabiques, calcificaciones, ni componentes sólidos.. Sin refuerzo postcontraste.
4.a. QUISTES RENALES
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
El carcinoma renal convencional (CCR o de células claras) representa más del 85% de todas las neoplasias renales del adulto.
La triada de Guyon se presenta en pacientes con carcinoma avanzado.
4.b. CARCINOMA RENAL
85%
5% 10%
Masas Renales
CCRT BenignosOtros T Ma-lignos
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
El carcinoma renal convencional (CCR o de células claras) representa más del 85% de todas las neoplasias renales del adulto.
La triada de Guyon se presenta en pacientes con carcinoma avanzado.
4.b. CARCINOMA RENAL
85%
5% 10%
Masas Renales
CCRT BenignosOtros T Ma-lignos
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
La cirugía es el único tratamiento curativo. La extensión del tumor en el momento del diagnóstico es el factor más importante para el pronóstico.
4.b. CARCINOMA RENAL - TNM
Tx No se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Diámetro máximo < 7 cm
T1a < 4 cm
T1b > 4 cm < 7 cm
T2 Diámetro máximo > 7 cm limitado al riñón
T3 Extensión a venas, glándula suprarrenal o tejidos perirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota.
T3a Invasión de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal.
T3b Invasión de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma
T3c Invasión de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma
T4 Invasión más allá de la fascia de GerotaMás
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
4.b CARCINOMA RENAL - TCCuanto menor sea tamaño del tumor
mayor es la proporción de lesiones benignas encontradas
Menos de 1 cm
Menos de 2 cm
Menos de 3 cm
44%
30%
25%
Más
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
El parámetro más importante para decidir si una masa es quirúrgica o no es el refuerzo con contraste: 20 UH o mayor: es necesario conocer su
histología.
4.c MASA RENAL PEQUEÑA
Radiology Vol. 244, No. 2: 494-504
Más
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
ANGIOMIOLIPOMA: Ecografía: muy hiperecogénica y homogéneo.
Siempre evaluar con TC: grasa macroscópica.
4.c MASA RENAL PEQUEÑA
Radiology 2005; 236: 441-450
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
PARA RECORDAR: La radiografía directa (rayos x) y la ecografía (ultrasonido) suelen ser los métodos
con los que se inicia el algoritmo diagnóstico de los pacientes con clínica de patología del aparato urinario. En el diagnóstico de litiasis renoureteral, los métodos combinados, alcanzan una especificidad de 92 % y sensibilidad de 77 %.
5. SINTESIS
http://urgenciasbidasoa.wordpress.com/2012/07/09/caso-79-varon-de-56-anos-con-malestar-general-y-dolor-lumbar/
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
PARA RECORDAR: En la uropatía obstructiva:
Si se sospecha litiasis, el gold standard es la TCMD sin contraste. Para el seguimiento de los pacientes está indicado el UE.
En pediatría, si se sospecha RVU, el gold standard es la CUGM, para determinar el grado del reflujo. Para evaluar la función renal está indicada la medicina nuclear.
5. SINTESIS
TCMD sin contraste: Litiasis Ureteral, signos directos e indirectos CUGM: RVU grado V
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
PARA RECORDAR: Masas renales:
Ante el hallazgo incidental de una masa renal de menos de 4 cm, la ecografía permitirá establecer su naturaleza quística o sólida; para conocer su composición (p. e.: en el angiomiolipoma la presencia de tejido adiposo) y su comportamiento con contraste para definir conducta, está indicada la TC y en caso de contraindicaciones la RM.
En masas sólidas con un diámetro mayor de 4 cm, evaluar con TC o RM con contraste para definir las relaciones con las estructuras vecinas y eventualmente estadificación de un tumor maligno.
5. SINTESIS
RM sin contraste: CCR T3b
Israel G M , Bosniak M A Radiographics 2008;28:1325-1338
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
6. RECURSOS
Management of the Incidental Renal Mass.Stuart G. Silverman et al.Radiology 2008, Vol. 249: N 1; 16 - 31
Avances en Diagnóstico por Imágenes:Retroperitoneo y Páncreas.Ros Mendoza, Luis H., Ros, Pablo R.
PinterestMi Aula de RadiologíaDiagnóstico en Aparato Urinario
An Introduction to Genitourinary RadiologyUniversity of Virginia Health Sciences CenterDepartment of Radiology
YouTubeTC de Abdomen: Retroperitoneo.Dr. Pablo Sidelski
Utilidad de la tomografía multicorte en la valoración del paciente con cólico renoureteralRev Sanid Milit Mex 2007; 61(5) Sep.-Oct: 290-301.
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