diabetes mellitus dr marino fernández dr eduardo bonnin erales dra pamela vázquez rimi mip mirelle...

DIABETES MELLITUS

Dr Marino FernándezDr Eduardo Bonnin EralesDra Pamela Vázquez RIMIMIP Mirelle Kramis Hollands

Introducción

La Diabetes Mellitus es una epidemia nivel mundial que a creado una crisis para el sector salud y para la sociedad.

Un tratamiento adecuado de la Diabetes Mellitus y el control de los factores de riesgo pueden disminuir significativamente la aparición y progresión de complicaciones crónicas

AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine Practice, May/June 2003, Vol 13:

Homeostasis Normal de la Glucosa

Periodo postabsortivo:

50% cerebro, insulino-independiente 25% hígado y al tejido gastrointestinal,

insulino-independiente 25% músculo y tejido adiposo, insulino

dependientes.

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88: 787-835

El uso de glucosa basal 2.0 mg/kg/min, es equilibrado con la producción endógena de glucosa.

85% viene del hígado 15% riñón También contribuyen: glucogenólisis y la

gluconeogénesis.

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88: 787-835

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88: 787-835

INSULINA

Es sintetizada en las células β del páncreas Es codificada en el cromosoma 11 Su estimulo tanto para su síntesis como

secreción es gracias a la glucosa Su marcador para la secreción es el péptido

C (urinario) ya que el 60% de la insulina se va al hígado

Boron W F, Boulpaep E. L., “Medical Pdhysiology”, updated edition, Elsevier, 2005, pag 1067-1081.

Quinteros Juan Ignacio, “Insulinas Hoy y Mañana” UCC oct 2001

Otros secretagogos de la insulina son:

Arginina y leucina Cetoácidos: alfa cetoisocaproato Cetohexosas: fructosa

Boron W F, Boulpaep E. L., “Medical Pdhysiology”, updated edition, Elsevier, 2005, pag 1067-1081.

La insulina plasmática responde a la ingesta oral de glucosa el doble que a la glucosa intravenosa

Esto se relaciona con: GLP-1 (péptido relacionado al glucagon tipo I) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa) de las células del intestino = INCRETINAS

Tienden a aumentar la secreción de insulina postprandial.

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88: 787-835

GLUCAGONGLUCAGON:

La mitad de la producción de la glucosa hepática depende de niveles basales normales de glucagon.

Después de una comida la hiperinsulinemia inhibe la concentración de glucagon y mantienen la glucosa postprandial en niveles normales.

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88: 787-835

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88: 787-835

Definición, Epidemiología y Clasificación

Definición

Según la OMS: es un desorden metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglucemia crónica, con alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, resultado de un defecto en la secreción de la insulina, en su acción o ambas.

P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999,

Epidemiología

EUA 20.8 millones tiene DM 14.6 millones han sido diagnosticados 6.2 millones siguen sin ser diagnosticados 31 millones tienen prediabete

Para individuos nacidos en el 2000, el riesgo de desarrollar diabetes mellitus es 33% en hombres y 39% en mujeres

AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine Practice, May/June 2003, Vol 13:

Mortalidad General

0

10

20

30

40

50

60

70

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Año

Diabetes mellitus

Enfermedades isquémicas Del corazón

EVC’s

Cirrosis y otras enfermedades hepáticasEPOC

Cáncer

Afecciones perinatales

IRAs bajas

HAS

Nefritis y nefrosis

Desnutrición

Tas

a de

Mor

talid

d (x

100

mil

Hab

itant

es)

http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/mortalidad/tabs/m_005.xls

Prevalencia en México

Adultos entre 65-74 años tienen la mayor prevalencia de desarrollar DM tipo 2, 12 veces mas que en menores de 45 años.

El riesgo de muerte en pacientes con DM es casi el doble que en pacientes sanos de la misma edad.

En pacientes diagnosticados antes de los 40 años la disminución en la expectativa de vida es 12 años para hombres y 19 años para las mujeres.AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus,

Endocrine Practice, May/June 2003, Vol 13:

Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, Second Edition, 2003

La intolerancia a la glucosa también es un problema de salud pública importante.

Por su asociación con incidencia de la diabetes y con riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular.

Es una etapa de transición hacia la diabetes.

Se espera que 70% de los individuos desarrollen la enfermedad

Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, Second Edition, 2003

DIABETES MELLITUS TIPO I

Diabetes Mellitus Tipo 1

Es una condición en donde la destrucción de las células β pancreáticas nos llevan a una deficiencia absoluta de insulina.

2 tipos

1A: autoinmune

1B: no se conoce la causa, y ocurre en individuos de Asia o África, y hay diferentes grados de deficiencia de insulina con episodios esporádicos de cetoacidosis.

Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58

Ocurre a cualquier edad pero principalmente en niños y en adolescentes.

Aumenta el riesgo si hay familiares con diabetes, 6% si el papa está afectado y 3% si la mama esta afectada.

El riesgo entre familiares se relaciona con los haplotipos del HLA, si un haplotipo se comparte el riesgo es de 6%, si dos haplotipos se comparten entonces el riesgo es de 12-25%

Gardner D, Shoback D, GREENSPAN´S BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed McGrawHill, pag 673-674

Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58

Se requiere la exposición a ciertos factores ambientales como:

Virus (enterovirus, coxsackie, rubeola congénita)

Toxinas (nitrosaminas)

Alimentos (leche, cereales o el gluten)

Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58

AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine Practice, May/June 2003, Vol 13:

La larga etapa prodrómica que precede el inicio de DM I, nos hace pensar en una potencial predicción de la enfermedad y en métodos para su prevención.

Gracias a la detección de autoanticuerpos en familiares de pacientes con DM I 90%

También sirven como predictores en poblaciones.

Sin embargo no existen formas para prevenir la DM I aunque se conozcan estos anticuerpos.

Devendra D, Liu E, Esenbarth G. S. “Type 1 diabetes: recent developments” BMJ 2004; 328; 750-754

QUE ES LO QUE SUCEDE EN DM I

La insulina circulante esta ausente, el glucagon en plasma esta elevado, y las células β del páncreas no responden a los estímulos insulogénicos.

Los tres tejidos blanco para la acción de la insulina fallan en la absorción de nutrientes pero continúan liberando glucosa, amino ácidos, y ácidos grasos hacia la circulación.

Gardner D, Shoback D, GREENSPAN´S BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed McGrawHill, pag 673-674

Etapa de luna de miel

Toma lugar después del diagnóstico clínico y el inicio de la terapia con insulina.

Disminución en los requerimientos de insulina

Su significancia clínica es la intervención farmacológica durante este periodo para disminuir o detener la destrucción de las células β

Abdul-Rasoul M, Habib et al, “The honeymoon phase in children with type 1 dibaetes mellitus; frequiency, duration, and influential factors, PD 7(2): 101-107, 2007

DIABETES MELLITUS TIPO II

Diabetes Mellitus Tipo 2

90-95 % de los casos de DM

Causado por una combinación de desordenes metabólicos complejos que resultan de defectos coexistentes en múltiples órganos.

Declinación progresiva en la secreción pancreática de insulina y producción hepática libre de glucosa.

AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine Practice, May/June 2003, Vol 13:

Herencia: El estilo de vida y la sobrealimentación son los

factores patogénicos principales.

Historia familiar incrementa 2.4 el riesgo, 15-25% de familiares de primer grado desarrollan intolerancia a la glucosa o diabetes.

El riesgo según a la edad de 80 años es de 38% si se tiene un familiar con DM II

Si los dos papas estas afectados: el riesgo es de 60% a los 60 años.

Stumvoll M, Goldstein B J, van Haeften T W “Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy” Lancet 2005; 365: 1333-46

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88: 787-835

Obesidad en DM II

1.7 billones de personas tienen obesidad en el mundo.

Es un factor de riesgo muy importante DM II

El riesgo de desarrollar diabetes aumenta progresivamente con un IMC > 23

Sus consecuencias metabólicas se deben principalmente a los depósitos de grasa en lugares como el hígado, músculo esquelético y epiplón

Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S

Shama A M MD, “the obese patient with Diabetes Mellitus: From Research Targets to Treatment Options”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S

Síndrome metabólico

Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005; 365: 1415-28

El síndrome metabólico se asocia con un incremento en el riesgo de diabetes y en la enfermedad cardiovascular.

La hipótesis mas aceptada para describir la patofisiología es la resistencia a la insulina.

Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005; 365: 1415-28

Recasens M et al, “Obesidad e Inflamación”, Rev Med Univ Navarra 2004, 48: 49-54

Pro-inflamatorias IL-6, IL-18 y TNF alfa, así como PCR aumento de masa grasa: peso, IMC y factores de riesgo cardiovascular.

Antiinflamatoria adiponectina prevención de la resistencia a la insulina y arteriosclerosis disminuida en DM 2, obesidad y enfermedad cardiovascular.

Recasens M et al, “Obesidad e Inflamación”, Rev Med Univ Navarra 2004, 48: 49-54

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, Med Clin N Am 2004 88: 787-835

Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005; 365: 1415-28

Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005; 365: 1415-28

Falk K, Shulman G, “Etiology of Insulin Resistance”, AJM 2006; 116:10S-16S

Eckel R H et al “The metabolic syndrome” Lancet 2005; 365: 1415-28

Síntomas y signos

Poliuria Polidipsia Visión Borrosa Pérdida de peso Infecciones recurrentes

Formas severas cetoacidosis y estado hiperosmolar pueden llevar a estupor y coma.

P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999,

En niños los síntomas son mas severos:

Niveles muy altos de glucosa en sangre Glucosuria Cetonuria

P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications”, WHO 1999,

Criterios para diagnóstico

ADA, “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care supplement 1 2008, Vol 31: S55-S60

No hay un umbral glicémico para la reducción de complicaciones.

En cuanto mejor es el control más bajo es el riesgo.

Es muy importante mantener la glicemia durante infecciones, isquemia cerebral, periodos perioperativos

AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine Practice, May/June 2003, Vol 13:

COMPLICACIONES

Las complicaciones reducen la calidad de vida, particularmente cuando se combinan las macrovasculares con las microvasculares.

Los pacientes tienen una reducción de la esperanza de vida de 5 a 10 años, sobretodo con enfermedad cardiovascular prematura.

Es de vital importancia la detección oportuna.Marshall S, Flyvberg A,“Prevention and early detection og vascular complications of diabetes” BMJ 2006; 333;475-.480

Agudas

Marshall S, Flyvberg A,“Prevention and early detection og vascular complications of diabetes” BMJ 2006; 333;475-.480

Cetoacidosis diabética

Causa importante de morbilidad

Causa del 20-30% de las formas de presentación de DM 1

La hipercetonemia aparece como consecuencia del aumento en la cetogénesis hepática favorecida por los AGL.

Los AGL atraviesan la membrana mitocondrial y por beta oxidación se convierten en ácido acetoacético, ácido hidroxibutirico y cetona

La presencia de cuerpos cetónicos en sangre + ácido láctico caracteriza a la cetoacidosis diabética acidosis metabólica de AG aumentado (>14)

Pérdida de 75-150 ml/kg de agua Pérdida de 7-10 meq Na Alteraciones en la homeostasis de K Alteraciones en la homeostasis de P

(disminuido)

Clínica

Alteraciones del nivel de conciencia, desde desorientación somnolencia estupor y coma.

Aliento olor a manzanas = fetor cetónico Respiración de Kussmaul Dolor abdominal difuso Vómitos Poliuria

Deshidratación

Estado hiperosmolar

Acontece más en paciente DM tipo 2 Los factores desencadenantes son

parecidos a las cetoacidosis diabética.

Se caracteriza por el déficit relativo de insulina y resistencia a la insulina hiperglucemia importante diuresis osmótica deshidratación hiperosmolaridad secundaria.

Síntomas: Derivados de la deshidratación severa Alteraciones hemodinámicas: shock,

taquicardia e hipotensión. Disminución del nivel de conciencia Hipotonía muscular Convulsiones Coma Transtornos tromboembólicos Trastornos en la respiración

Crónicas

Marshall S, Flyvberg A,“Prevention and early detection og vascular complications of diabetes” BMJ 2006; 333;475-.480

Marshall S, Flyvberg A,“Prevention and early detection og vascular complications of diabetes” BMJ 2006; 333;475-.480

Retinopatía

En casi todos los pacientes con DM I con más de 20 años de evolución y en el 80% DM II

Se divide en: No proliferante Proliferante

Dra Jaude L “Guía clínica de retinopatía diabética”, Ministerio de Salud, Gob Chile, 2006

Dra Jaude L “Guía clínica de retinopatía diabética”, Ministerio de Salud, Gob Chile, 2006

Retinopatía proliferante

Isquemia progresiva neoformación de vasos proliferación extrarretinal

Estos vasos sangran con mayor facilidad y crecen en un tejido fibrótico.

Va a ver filtración extravascular, hemorragias prerretinales o vítreas y desprendimientos de retina traccionales

Dra Jaude L “Guía clínica de retinopatía diabética”, Ministerio de Salud, Gob Chile, 2006

Nefropatía diabética

Presencia de proteinuria (>200 mg/lt de orina o > 300 mg en 24 hrs) o elevación de la creatinina plasmática (> 1.3mg/dl en < 65 kg y >1.5 mg/dl > 65 kg) en pacientes diabéticos sin otra evidencia de lesión renal asociada.

También puede haber presencia de microalbuminuria e hipertensión arterial con creatinina en rango normal.

Es responsable del 30% de los enfermos en diálisis periódica.

La presencia de hipertensión arterial es el factor más importante (casi el 100%)

Diz-Lois M, F. “Nefropatía diabética”, Guías clínicas 2003; 3 (11)

Neuropatía diabética

Los pacientes tienen un riesgo de 30-50% de desarrollarla y del 10-20% desarrollan síntomas severos.

Contribuye a las úlceras en los pies y a las amputaciones de extremidades inferiores.

La disfunción eréctil ocurre en el 50% de los hombres > 50 años.

Diz-Lois M, F. “Nefropatía diabética”, Guías clínicas 2003; 3 (11)

Marshall S, Flyvberg A,“Prevention and early detection og vascular complications of diabetes” BMJ 2006; 333;475-.480

Ulceras Rasgos clínicos

Grado 0 Sin lesión, hiperqueratosis ,alteraciones estructurales

Grado I Ulcera superficial sin datos de infección, piel vecina a la úlcera sana o con hiperqueratosis

Úlcera superficial infectada con celulitis <2cm

Úlceras Rasgos clínicos

Grado II y III Ulcera profunda con lesiones de ligamentos fascias y musculo celulitis >2cm sospecha de absceso

Grado IV y V Úlcera profunda con celulitis masiva linfangitis ascendente supuración fétida crepitación de tejidos blandos vecinos ataques al estado general

Complicaciones Macrovasculares

La enfermedad de los grandes vasos es una forma de ateroesclerosis de progresión más rápida macroangiopatía.

Marshall S, Flyvberg A,“Prevention and early detection og vascular complications of diabetes” BMJ 2006; 333;475-.480

La participación patogénica de la DM en la ateroesclerosis se fundamenta en la:

Alteración biológica de la pared arterial Engrosamiento de la túnica media Anormalidades e la coagulación Nefropatía asociada Anormalidades de los lípidos HAS

Contreas F, Barreto N, Jiménez S et al “Complicaciones Macrovasculares en Diabetes Tipo 2 Asociación con Factores de Riesgo” AVFT v19 n 2 Caracas jul 2000

La disfunción endotelial contribuye a estados patológicos caracterizados por vasoespasmo, vasoconstricción, trombosis excesiva o proliferación anormal.

Contreas F, Barreto N, Jiménez S et al “Complicaciones Macrovasculares en Diabetes Tipo 2 Asociación con Factores de Riesgo” AVFT v19 n 2 Caracas jul 2000

Contreas F, Barreto N, Jiménez S et al “Complicaciones Macrovasculares en Diabetes Tipo 2 Asociación con Factores de Riesgo” AVFT v19 n 2 Caracas jul 2000

Los peroxidos lípidicos formados tienen un efecto perjudicial sobre el metabolismo del ácido araquidónico exceso en la producción de TROMBOXANO A2 reducción en la producción de PGI2 (vasodilatador)

Contreas F, Barreto N, Jiménez S et al “Complicaciones Macrovasculares en Diabetes Tipo 2 Asociación con Factores de Riesgo” AVFT v19 n 2 Caracas jul 2000

TRATAMIENTO

Medidas generales

Evitar descompensaciones agudas, cetoacidosis o síndrome hiperosmolar

Aliviar los síntomas cardinales Minimizar el riesgo de desarrollo o progresión

de complicaciones crónicas. Evitar hipoglucemias Mejorar el perfil lipídico Disminuir la mortalidad

Alfaro J, Sinnal A, Botella F, “ Tratamiento de la diabetes mellitus” ITSNS Esp Vol 24 N° 2 -2000:33-43

Alfaro J, Sinnal A, Botella F, “ Tratamiento de la diabetes mellitus” ITSNS Esp Vol 24 N° 2 -2000:33-43

Parametro No diabético ObjetivoPrecisa

corrección

Glucemia basal (mg/dl)

<110 80-120 <80

Glucemia antes de cenar

< 120 100-140 >140 <100

HbA1x (%) <6 <7>160

>8

Alfaro J, Sinnal A, Botella F, “ Tratamiento de la diabetes mellitus” ITSNS Esp Vol 24 N° 2 -2000:33-43

Fármacos orales

El tratamiento de elección cuando fracasa la dieta y el ejercicio.

La elección del fármaco puede hacerse considerando el nivel de glucemia y el IMC

Glucemia basal < 140 mg/dl fármacos que no causan hipoglucemia como metformina, troglitazona o inhibidores de la alfaglucosidasa.

Hiperglucemia basal metformina

Alfaro J, Sinnal A, Botella F, “ Tratamiento de la diabetes mellitus” ITSNS Esp Vol 24 N° 2 -2000:33-43

Hiperglucemia postprandial y mayor antes de la cena inhibidores de la alfaglucosidasa y metiglinidas

Resistencia insulínica importante tiazolinediona

Glucemia basal entre 140 y 200 mg/dl y peso normal sulfonilureas. Si tienen obesidad metformina.

Glucemias superiores a 200 mg/dL igual que lo anterior pero usar dosis mayores

Alfaro J, Sinnal A, Botella F, “ Tratamiento de la diabetes mellitus” ITSNS Esp Vol 24 N° 2 -2000:33-43

Cuando fracasa el tratamiento con un solo fármaco: Precoz = fallo primario En unos años = fallo tardío

Se tienen que usar combinaciones como sulfonilurea con metformina, otro es los inhibidores de la alfaglucosidasa con sulfunilureas o metformina.

Alfaro J, Sinnal A, Botella F, “ Tratamiento de la diabetes mellitus” ITSNS Esp Vol 24 N° 2 -2000:33-43

Heine R J, Diamant M, et al “Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure?” BMJ 2006; 333;1200-1204

Heine R J, Diamant M, et al “Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure?” BMJ 2006; 333;1200-1204

Heine R J, Diamant M, et al “Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure?” BMJ 2006; 333;1200-1204

Heine R J, Diamant M, et al “Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure?” BMJ 2006; 333;1200-1204

Tratamiento con insulina

En pacientes no obesos, con síntomas cardinales y glucemias elevadas.

Diabéticos con fallo primario o secundario a la combinación de fármacos orales.

Descompensación aguda por enfermedades interrecurrentes

Alfaro J, Sinnal A, Botella F, “ Tratamiento de la diabetes mellitus” ITSNS Esp Vol 24 N° 2 -2000:33-43

Hirsch I B, “Insulin Analogues” N Engl Med 2005; 352:174-83