diabetes mellitus

D I A B E T E S M E L L I T U S

DIABETES MELLITUS

Se le llama así porque los enfermos

presentaban orina con olor a miel.

También se le llama DIABETES SACARINA por que

se decía era un aumento de “azucar” en la sangre.

La DIABETES INSIPIDA es una alteración de la secreción

de hormona antidiurética en la hipófisis posterior y no se

relaciona con la diabetes mellitus.

DIABETES MELLITUS: Definición

Es una enfermedad metabólica que se caracteriza

porque el paciente presenta cantidades

elevadas de glucosa en sangre (Hiperglicemia).

Es una enfermedad crónica que dura toda la vida.

Resulta en enfermedad crónica microvascular

y/o macrovascular.

DIABETES MELLITUS: Epidemiología

érica

DIABETES MELLITUS: Epidemiología

El 6% de la población tiene DBT

Con diagnóstico sólo el 50%

Diagnosticados: 70% con tratamiento

Con tratamiento: 65% sin buen control

Sin diagnóstico + sin buen control

540,000

270,000

189,000

122,800

392,800

BOLIVIA 9’000,000

DIABETES MELLITUS: Fisiopatología

Alimentos Energía

Sangre

Tejidos

Páncreas

Insulina

Glucosa

Condiciones Normales

Alimentos

Sangre

Tejidos

Páncreas

Insulina

Glucosa

alimentos

I I I I I

Incretinas

I I I I

Incretinas

I I I I

Incretinas Aumento

de secreción

de insulina

Páncreas Hormona Organo

Diana Acción

Células

alfa Glucagón Hígado

Degrada el glucógeno y

libera glucosa a la sangre

Células

beta Insulina Músculos

Favorece la absorción de

glucosa

Ingesta de

alimentos

Liberación de

incretinas

GLP-1 y GIP

activas

Células beta Células alfa

Aumento de insulina Disminución de glucagón

GLP-1 y GIP GLP-1

Aumento de la captación

periférica de GLUCOSA

Reducción de la liberación

de GLUCOSA hepática

CONTROL DE GLUCOSA EN SANGRE

Péptido glucagón 1

Polipéptido inhibitorio gástrico

Dipeptidilpeptidasa IV Enzima que degrada

a las incretinas

Incretinas

Comida

GLP – 1

GIP Insulina

Hiperglicemia

Resistencia a

la insulina

Déficit de

secreción

Resistencia a

la insulina

+ Déficit de

secreción Ninguna de las dos

Tipo 2

28.5 %

Glucosa Insulina

Membrana celular

Receptor de insulina

Transportador de glucosa

(GLUT4)

Nucleo

Sustrato

de insulina

Nucleo

GLUCOSA

Glucógeno

Piruvato

Lípidos

Energía

Nucleo

Señales de

membrana

Señales

mitogénicas Fosofrilación +/-

Utilización de

la glucosa

DIABETES MELLITUS: Insulina

DIABETES MELLITUS: Diagnóstico

Síntomas clásicos:

Polifagia

Polidipsia

Poliuria

Aumento anormal del hambre.

Aumento anormal de la sed.

Aumento anormal de la orina.

1) Síntoma de DBT + glicemia al azar >= 200 mg/dl

2) Asintomático + glicemia en ayunas >= 126 mg/dl

3) Asintomático + glicemia 2 horas post curva >= 200 mg/dl

Criterios:

Diagnóstico:

Presencia de 1 criterio + confirmación en día subsecuente.

DIABETES MELLITUS: Tipos

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Otros tipos específicos

Diabetes gestacional

- Autoinmune

- Idiopática

- Defecto genético célula B.

- Defecto genético acción insulina.

- Enfermedades del páncreas.

- Endocrinopatías.

- Inducida por drogas o químicos.

- Infecciones.

- Otros síndromes genéticos.

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

- Autoinmune

- Idiopática

- Endocrinopatías.

- Infecciones.

Diabetes tipo 1 - Autoinmune

1) Resulta de la destrucción autoinmune (inmunidad celular) de

las células B del pancreas.

2) Generalmente la cetoacidosis es el primer síntoma.

3) Más frecuente en niños y adolescentes.

4) Fuerte asociación con HLA (ligado a genes DQA y B).

Diabetes tipo 1 - Autoinmune

5) La destrucción autoinmune de las células B tiene presdisposición

genética y se expresa con factores ambientales.

6) Los pacientes raramente son obesos al diagnóstico.

7) Predisposición a otras enfermedades autoinmunes:

Enfermedad de Graves, Hashimoto, Addison, vitíligo,

anemia perniciosa y enfermedad celiaca.

Diabetes tipo 1 - Idiopática

1) Pacientes con baja insulina y tendencia a la cetoacidosis pero

sin evidencia de autoinunidad.

2) La mayoría son de origen africano o asiático.

3) No se le asocia con HLA.

4) Requieren insulina en forma absoluta.

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

- Autoinmune

- Idiopática

- Endocrinopatías.

- Infecciones.

Diabetes tipo 2

1) Es una enfermedad heterogénea.

2) Tiene predisposición genética.

3) Es una enfermedad progresiva

4) Hay interacción entre dos factores etiológicos:

Resistencia a la insulina.

Defecto en la secreción de insulina.

Diabetes tipo 2

5) Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglicemia como

consecuencia de menor secreción o menor acción de insulina.

6) Fuerte disposición genética, más que en la autoinmune (DBT 1).

7) Inicialmente no necesitan tratamiento insulínico.

8) La mayoría son obesos: 80% (la obesidad causa insulinoresistencia).

9) La cetoacidosis aparece por stress o infecciones.

Diabetes tipo 2

10) Permanece no diagnosticada por 5 – 10 años.

-10 0 5

Diagnóstico

Diabetes tipo 2

Factores de riesgo:

- Historia familiar de Diabetes.

- Obesidad.

- Raza.

- Edad > de 45 años.

- Intolerancia a la glucosa (previo).

- HDL < mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl.

- Historia de DBT gestacional.

- Hijos > 4 kg.

- Excesivo consumo de grasas, dulces y alcohol.

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

- Autoinmune

- Idiopática

- Endocrinopatías.

- Infecciones.

Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus

Defecto genético de función de célula Beta

- Defecto monogénico autosómico dominante.

- Inicio antes de los 25 años.

- Falla de secreción de insulina con mínimo defecto

en la acción de la misma.

- Los defecto están en 3 locus de tres cromosomas.

Mody 1: mutación en gen HNF 4 alfa.

Mody 2: mutación en gen glucoquinasa.

Mody 3: mutación en gen HNF 1 alfa.

- No hay anticuerpos positivos.

- Tres tipos:

Defecto genético acción insulina

- Son causa raras de Diabetes.

- Mutaciones en el receptor de insulina.

- Leprechaunismo y Sme Rabson Mendehhall

(Síndromes pediátricos por mutación).

- Diabetes lipoatrófica.

Enfermedad del páncreas exocrino

El daño del páncreas debe ser extenso, excepto

en el cáncer:

- Pancreatitis.

- Traumaa, pancreatectomía.

- Neoplasias.

- Fibrosis quística.

- Hemocromatosis.

Endocrinopatías

- Hormonas antagonistas de insulina

(STH, cortisol, glucagon, epinefrina).

- Excesos se algunas hormonas:

(acromegalia, Síndrome de Cushing, feocromocitoma,

glucagonoma).

- Tumores: Somatostinoma, aldosteronoma.

La hiperglicemia se resuelve sacando el tumor.

Inducida por drogas o químicos

Existen varias que pueden dañar la secreción de insulina:

- Vacor (raticida).

- Pentamidina (ev).

- Acido nicotínico.

- Glucocorticoides.

- Interferón alfa.

- Hormona tiroidea.

- Agonistas B adrenérgicos.

- Tiazidas.

Infecciones

- Rubeola congénita.

- Coxsackievirus B.

- Citomegalovirus.

- Adenovirus.

- Paperas.

Otros síndromes genéticos

- Síndrome de Down.

- Síndrome de Klinefelter.

- Síndrome de Turner.

- Síndrome de Prader Willi.

- Corea de Huntington..

- Porfiria.

- Síndrome de Wolfram: con diabetes insípida,

hipogonadismo, atrofia óptica y ceguera.

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

- Autoinmune

- Idiopática

- Endocrinopatías.

- Infecciones.

Intolerancia a la glucosa de grado variable que

comienza o se diagnostica durante el embarazo.

Factores de riesgo:

- Obesidad previa al embarazo.

- Historia familiar de diabetes.

- DBT gestacional en embarazo previo.

- Edad > de 30 años.

- Complicaciones obstétricas previas.

- Representa el 5 al 10% de los casos.

- Comienzo agudo.

- Comienzo antes de los 30 años.

- Aumento de la sed (polidipsia).

- Aumento de la micción (poliuria).

- Aumento del apetito (polifagia).

- Pérdida de peso.

- Fatiga y debilidad generalizadas.

- Náuseas y vómitos.

- Puede debutar con cetoacidosis.

DIABETES MELLITUS: Cuadro Clínico

Diabetes Tipo 1

- Representa el 85 al 90% de los casos.

- Generalmente asintomática.

- Comienzo después de los 30 años.

- Aumento de la sed (polidipsia).

- Aumento de la micción (poliuria).

- Aumento del apetito (polifagia).

- Fatiga y debilidad generalizadas.

- Visión borrosa.

- Impotencia masculina.

- Cetoacidosis por infecciones o stress.

DIABETES MELLITUS: Cuadro Clínico

Diabetes Tipo 2

- Macroangiopatía:

Enf. coronaria.

Enf. arterial cerebral.

Enf.vascular periférica.

- Microangiopatía:

Nefropatía diabética.

Retinopatía diabética.

Neuropatía diabética.

- Hipertensión arterial.

- Infecciones por hongos (piel,

vagina, etc.).

DIABETES MELLITUS: Complicaciones

DIABETES: Complicaciones

Ateroesclerosis

DIABETES:

Complicaciones

Ateroesclerosis

Oclusión arterial

Enfermedad vascular periférica

DIABETES:

Complicaciones

Enfermedad

vascular

periférica

Pie diabético

Nefropatía diabética

DIABETES:

Complicaciones

Retinopatía diabética

DIABETES:

Complicaciones

Retinopatía diabética

Neuropatía diabética

Es la complicación más frecuente y precoz.

Afecta al 8% de los casos recién diagnosticados

y al 50% de los de larga data.

Presenta síntomas sensoriales y motores.

Síntoma crítico: DOLOR

Neuropatía diabética

Neuropatía diabética autonómica

Aparato cardio – vascular

Aparato digestivo

Aparato genitourinario

Taquicardia sinusal, IM silente, hipotensión ortostática

Retraso de evacuación gástrica, diarrea, estreñimiento.

Impotencia sexual, eyaculación retrógrada, vejiga neurogénica.

Hipertensión arterial

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

Dos componentes:

1) Régimen higiénico – dietético.

2) Farmacológico.

Cambio de estilo de vida.

Antidiabéticos orales.

Insulina.

Glicemia

- La glucosa es la principal fuente de energía para

nuestros tejidos.

- La glucosa proviene de nuestra alimentación.

- La glucosa es distribuida a todo el cuerpo por el

sistema circulatorio.

- GLICEMIA es la cantidad de glucosa en sangre.

- HIPOGLICEMIA es la baja de glucosa en sangre, por

ejemplo en el ayuno.

Glicemia

- Luego de las comidas la glucosa sube en sangre,

lo que se conoce como HIPERGLICEMIA.

- A las tres horas la glucosa regresa a sus niveles

normales, NORMOGLICEMIA.

- En la diabetes la glucosa no regresa a lo normal.

- Se llama pre-diabetes si demora más de tres horas.

120 días

Glóbulo

glucosa glucosa

glucosa

HbA1c es hemoglobina glicosilada.

Representa la glucosa acumulada en lo glóbulos rojos.

Indica la glicemia de los dos o tres últimos meses.

Valor normal <= 5%

Glicemia

Cambio de estilo de vida:

- Dieta adecuada.

- Evitar la vida sedentaria.

- Reducción del consumo de alcohol.

- Evitar el tabaco.

- Control permanente de la glucosa.

Años de Evolución de la Diabetes

Educación en Diabetes

Alimentación,

ejercicio

(cambios del

estilo de vida)

Antidiabéticos

orales

Insulina

Glicemia

DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales

Se clasifican en tres grupos:

Reguladores

de la secreción

de insulina

Sensibilizadores

de la acción

de la insulina

Disminuyen

la absorción

de glucosa

Actúan

estimulando

la secreción

de insulina

Actúan elevando

la sensibilidad

de las células

a la insulina

Actúan retrasando

la absorción

Intestinal

de la glucosa

Se clasifican en tres grupos

Reguladores

de la secreción

de insulina

Sensibilizadores

de la acción

de la insulina

Disminuyen

la absorción

de glucosa

Actúan

estimulando

la secreción

de insulina

Actúan elevando

la sensibilidad

de las células

a la insulina

Actúan retrasando

la absorción

Intestinal

de la glucosa

Reguladores de la secreción de insulina

Actúan estimulando la secreción de insulina

Sulfonilureas

Secretagogos de

acción rápida

Glinidas

Inicio en pacientes

NO obesos

Glibenclamida

Glimepirida

Glicazida

Glipizida

Gliquidona

Clorpropamida

Tolbutamida

Repaglinida

Nateglinida

Reguladores

de la secreción

de insulina

Sensibilizadores

de la acción

de la insulina

Disminuyen

la absorción

de glucosa

Actúan

estimulando

la secreción

de insulina

Actúan elevando

la sensibilidad

de las células

a la insulina

Actúan retrasando

la absorción

Intestinal

de la glucosa

Sensibilizadores de la acción de la insulina

Actúan elevando la sensibilidad de las células a la insulina

Biguanidas

De elección en

pacientes obesos

No producen hipoglicemia

ni hiperinsulinemia.

Actúan en el tejido

adiposo y muscular.

Reduce la producción

hepática de glucosa

Metformina

Tiene efecto

anorexígeno

Glitazonas

Pioglitazona

Rosiglitazona

Actúan activando los

receptores PPARg

para insulina

Reguladores

de la secreción

de insulina

Sensibilizadores

de la acción

de la insulina

Disminuyen

la absorción

de glucosa

Actúan

estimulando

la secreción

de insulina

Actúan elevando

la sensibilidad

de las células

a la insulina

Actúan retrasando

la absorción

Intestinal

de la glucosa

Disminuyen la absorción de glucosa

Actúan retrasando la absorción Intestinal de la glucosa

Inhibidores de las alfa – glucosidasas

Actúan inhibiendo las enzimas de la mucosa intestinal,

a nivel del “borde en cepillo”.

Son más eficaces frente a la hiperglicemia post – prandial.

Dicha inhibición impide el paso de oligosacáridos a disacáridos y monosacáridos

Acarbosa

Miglitol

Glicemia

DBT: Insulina

- Se secreta en el páncreas.

- En células Beta de los Islotes de Langerhans

DBT: Insulina

En 1921 se logra aislar la insulina.

En 1936 se logra sintetizar la insulina.

En la actualidad:

- Insulina de origen animal.

- Insulina humana semisintética.

- Insulina recombinante.

- Análogos de insulina.

DBT: Insulinoterapia

Existen dos regímenes terapéuticos:

1) Terapia convencional.

2) Terapia intensiva.

Una o dos inyecciones diarias de insulina

de acción rápida e intermedia.

Tres o mas inyecciones diarias, o infusión

continua (bomba) de insulina de acción rápida.

DBT: Tipos de Insulina

Insulina humana:

- Regular (rápida).

- Isofánica (intermedia).

- Insulina Zn (intermedia).

- Insulina Zn cristalizada (prologada).

Análogos de insulina:

- De acción rápida (Aspart, Lispro).

- De acción basal (Glargina, Detemir).

Insulinas premezcladas:

- Mezclas de NPH y regular.

- Mezclas de análogos de insulina.

DBT: Conclusiones del Tratamiento

1) El objetivo del tratamiento debe ser el control de la glicemia

(HbA1c < 7%) y del resto de factores de riesgo cardiovascular.

2) La dieta y el ejercicio son lo pilares básicos del tratamiento.

Las medidas farmacológicas sólo se deben instaurar tras tres

meses con cambios en le estilo de vida, si no hubo respuesta.

3) En los pacientes con fracaso a un antidiabético, debemos

combinar con uno de otro grupo, e insistir en los cambios

en el estilo de vida.

DBT: Conclusiones del Tratamiento

4) La insulina debe considerarse como un fármaco más cuando

los demás fracasan, y no hay razón para retrasar su uso.

5) La mejoría de pacientes tratados con dos antidiabéticos orales

con mal control metabólico es mayor si se agregan dos dosis

de insulina que cuando se añade un tercer hipoglicemiante.

6) La mezcla de análogos de insulina logran un mejor control de

la glicemia post – pradial, con menos hipoglicemias, respecto

a las mezclas de insulina humana, sin mejora de la HbA1c .

…qué fármaco utilizar ?

Hiperglicemia

Absorción de

carbohidratos

Secreción inapropiada

de insulina

Aumento de

producción

hepática de

glucosa

captación

muscular de

glucosa

…qué fármaco utilizar ?

Hiperglicemia

Absorción de

carbohidratos

Secreción inapropiada

de insulina

Aumento de

producción

hepática de

glucosa

captación

muscular de

glucosa

Inhibidores de

glucosidasa

Sulfonilureas,

glinidas,

insulina

Metformina,

glitazonas

Metformina,

glitazonas

DBT: Algoritmo de Tratamiento

Dieta + ejercicio

Sobrepeso

Metformina

Insulina nocturna

Fármacos orales

Insulina nocturna

Añadir sulfonilureas

o glitazona

o secretagogo rápido

o inh. glucosidasas

Añadir metformina

o inh. glucosidasas

o glitazonas

Metformina Sulfonilureas o

secretagogo rápido

Insulina en

monoterapia

(dosis múltiples)

Metformina +

insulina

(dosis múltiples)

Mal control

Mal control Mal control

control Mal

control

a los 3 meses

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