diabetes mellitus

DIABETES MELLITUS TIPO 2

ENDOCRINOLOGÍA

Nombre: Ojeda Ramos Diana JazmínGrupo: 3339

CONCEPTO

• Trastorno de etiología múltiple, se caracteriza por Hiperglucemia

crónica con trastornos en el metabolismo de carbohidratos, grasas proteínas de resultan de

un defecto en la secreción de insulina(disminución), en su

acción o ambas

Diabetes Care 2012. diabetescare.org

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

ESTADIOS DE LA DIABETES MELLITUS

• 1 Normal.• 2 Tolerancia a la Glucosa Alterada.• 3 D.M.: no requiere insulina.• 4. D.M.: requiere insulina para el

control.• 5. D.M.; requiere insulina para

sobrevivir la tolerancia a la glucosa.

ETIOPATOGENIADM TIPO II

• 1 Factores genéticos individuales o étnicos que causan susceptibilidad.

• 2 Defectos en la función de las células beta del páncreas.

• 3.Acción disminuida de la insulina en los tejidos sensibles a ella (resistencia a la insulina), que incluye los músculos esqueléticos, el hígado y el tejido adiposo.

Hiperglucemia

Producción excesiva de glucosa

Resistencia a la insulina (menor captación de glucosa)

Hígado

Déficit de insulina

Páncreas

Músculo y grasa

Exceso de glucagón

Islote

Menosinsulina

célula alfaproduce exceso de glucagón

célula betaproduce menos insulina

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

REGULACIÓN GLUCOSA

110 mg/Dl

70 mg/Dl

SECRETA INSULINA

REDUCIRGLUCOSA

•GLUCOGÉNESIS•LIPOGÉNESIS•CAPTACIÓN aa.

SECRETAN HORMONASCONTRARREGULADORAS

AUMENTAR GLUCOSA

•GLUCAGON•CORTISOL•ADRENALINA •GLUCOGENOLISIS

•GLUCONEOGÉNESIS•LIPÓLISIS

METABOLISMO DE LA

GLUCOSA

Gránulos de insulina

La glucosa estimula la secreción de insulina

Célula β Pancreática

↑ATP/ADP

Transportador de glucosa

Canal de K/ATP

Canal de Ca2+

voltaje-dependiente

Glucosa

Liberación de insulina

Gromada J. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

DIABETES MELLITUSCARACTERIZADA

PRINCIPALMENTE POR HIPERGLUCEMIA.

DÉFICIT EN LA FUNCIÓN DE LA INSULINA

• DISMINUCIÓN O FALTA DE SECRECIÓN INSULINA (Alteración en las células beta pancreáticas).

• RESISTENCIA A LA INSULINA (disminuida respuesta de los

receptores periféricos a la insulina).

• AUMENTO DE LAS HORMONAS CONTRARRGULADORAS.

Mecanismos:Stress.Traumatismo.Quemaduras.Eventos vasculares.Infecciones. Septicemia.Deshidratación.

RESISTENCIA A LA INSULINA

METABOLISMO ANORMAL DEL MÚSCULO Y LA GRASA

TEJIDOS SENSIBLES A

INSULINA

Altera la utilización de glucosa

producción hepática de glucosa

HIPERGLICEMIA

Hormona Anabólica

Promueve almacenamiento de nutrientes e inhibe

su liberación

Promueve entrada

de Glucosa a

Células Diana

Viaja por Sangre Células Diana

Interactúa con

Receptor de

Insulina

Proteína Transmem

brana Receptor

con actividad de Cinasa

de TirosinaIN

Insulina unido a Receptor Complejo es Internalizado

Resistencia en DM II Fallas en trasducción de señales

Transportadores de Glucosa, Expresión Genética

Regulan Efectos Biológicos

Subsecuente Otros Sustratos Biológicos Fosforilados en Cascada

Sustrato de Receptor de Insulina

Fosforilación de sustratos en Residuos de Tirosina

Autofosforilación con ATP

Insulina Receptor

TejidoAcciones

Anabólicas(Estimula)

Acciones Anticatabólicas

(Inhibe)

Hepático

Síntesis de Glucógeno

Lipogénesis Entrada de Aminoácidos

Síntesis de Proteínas

Producción de Glucosa estimulada

por Glucagon y Catecolaminas y

Cetogénesis

Adiposo

Transporte y Oxidación de la

Glucosa Lipogénesis Entrada de Lipoproteínas Síntesis de

Glucógeno Síntesis Proteica

Lipólisis ( Lipasa sensible a Hormonas)

Muscular

Transporte de Glucosa y Síntesis de

Glucógeno Entrada de Aminoácidos

Síntesis Proteica Lipogénesis

Proteólisis y liberación de Aminoácidos

La resistencia a la insulina puede ser debida a otros cuadros adquiridos o genéticos que alteran la señalización de la insulina a los tejidos

periféricos

80% de las mujeres afectadas presentan resistencia a la insulina e

hiperinsulinemia.

A largo plazomayor riesgo de desarrollar DM, hiperlipidemia y

enfermedad cardiovascular.

También reducen la

sensibilidad de varios tejidos a

los efectos metabólicos de

la insulina

Los niveles de ácidos grasos libres circulantes y

otros productos de adipocitos

ADIPOCINASAdemás de regular el peso corporal, el apetito y el gasto de energía, también

MODULAN SENSIBILIDAD A

INSULINA.

Ácidos grasos

Producción de ácidos grasos libres y algunas adipocinas Resistencia a la

insulina en músculo estriado e hígado.

Adiponectina

En obesidad hay una disminución.

Es un péptido

insulinosensibilizante Puede contribuir a la resistencia a la

insulina por el hígado

Utilización de glucosa por parte de los músculos estriados,

estimulan la producción de glucosa por el hígado y Función

de las células β.

de síntesis de lípidos (VLDL y

triglicéridos) en hepatocitos.

**Este almacenamiento de lípidos o esteatosis

La situación anterior también causa la DISLIPIDEMIA que aparece en la DM 2

Como resultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo

flujo de ácidos grasos libres desde adipocitos

Hepatopatía grasa no alcohólica

Coma Cetoacidosis hiperosmolar diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

HIPERGLUCEMIA

↑ OSMOLARIDAD SÉRICA

GLUCOSURIA

POLIURIA LÍQUIDO PASA DEL ESPACIO INTRACELULAR AL ESPACIO EXTRACELULAR

DESHIDRATACIÓN SEVERA

DEPLECIÓN VOLUMEN

INTRAVASCULAR

↓ FLUJO SANGUINEO RENAL

NECROSIS TUBULAR AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL

↓ CAPTACIÓN RENAL PARA EXCRETAR

GLUCOSA

HIPOVOLEMIA

SECRECIÓN HORMONAS

CONTRARREGULADORAS

HIPERGLUCEMIA(MAYOR ESTADO HIPEROSMOLAR)

↓ TONO VASCULAR

DESHIDRATACIÓN CELULAR

DESHIDRATACIÓN ENCEFÁLICA• ENCEFALOPATÍA• CRISIS CONVLS.• FOCALIZACIÓN

• COMA

DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO

DIABETES MELLITUS

• COMPLICACIONES CRÓNICAS:

– Enfermedades vasculares:

» Microvasculares:• Retinopatía.• Nefropatía.

» Macrovasculares:• Arterias

coronarias.• Arterias

cerebrales.• Arterias

periféricas.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES

• Macroangiopatía

• Microangiopatía

• Neuropatía

Enfermedad cardiovascular

Enfermedad cérebro-vascular

Enfermedad vascular de miembros inferiores

Polineuropatía sensitiva simétrica

Mononeuropatía

Neuropatía autónoma

Retinopatía

Nefropatía

• Pie diabético

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES

MELLITUS TIPO 2

Patogénesis de las Complicaciones Crónicas

HIPERGLUCEMIA

AGUDA CONTINUA

TOXICIDADAGUDA

TOXICIDADCRÓNICA

LESIÓN TISULAR

COMPLICACIONES CRÓNICAS

Vía de sorbitol

Productos finales de

glucosilación avanzada

Proteína Kinasa C beta (PKC b)

Hiperglucemia crónica

estrés oxidativo

Complicaciones Crónicas

Proliferación celular Permeabilidad vascular Adhesión celular

de óxido nítrico

PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS

Protein Kinasa CMecanismos de Producción

HIPERGLUCEMIA

Diacilglicerol(DAG)

Protein Kinasa C(PCK)

Radicales Libres

George L King, Michael BrownleeEndocrinology and Metabolism Clinics of North AmericaVol 25, Number 2, June, 1996; 255-68

Patogenesis de las Complicaciones Crónicas

MACROANGIOPATIA RETINOPATIA NEUROPATIA NEFROPATIA

Hiperglucemia

Sorbitol Fructosa

AGEsO N2

RadicalesLibres

NEFROPATÍA

– Principal causa de enfermedad renal terminal.

– Producida por alteración en la función glomerular.

• MB de los capilares glomerulares se engruesan y obliteran los vasos.

• Esclerosis de las arteriales glomerulares aferentes y eferentes.

• Glomeruloesclerosis.• Microalbuminuria con proteinuria

inicial.

Nefropatía Diabética

HIPERGLUCEMIAI.- Glucosilación de proteínas de membrana basalII.- Acumulo de polioles que depletan el mio-

inositol intracelular. Ambos fenómenos conducen a disminución de actividad Na-K-asa.

III.- Hormona de crecimiento y angiotensina II incrementan la actividad de células mesangiales y expansión mesangial.

Nefropatía Diabética

• Alteraciones hemodinamica intrarenales– Incremento en presión capilar glomerular.– Incremento en filtrado Glomerular ¿Porqué?

a) Hiperglucemia Prostaglandinas vasodilatadoras de arteriola aferente.

b) Péptido atrial natriurético que tambien vasodilata arteriola aferente.

c) Angiotensina II con aumento de tono (vasoconstricción) de arteriola eferente.

NEFROPATIA DIABÉTICA

• La velocidad normal de excreción de albúmina es menor de 30 mg/día

• Presencia de proteinuria > 0.5 g en 24 hrs

– Aumento en la excreción urinaria de albúmina

• Signo clínico más temprano de Nefropatía diabética

Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

Proliferativa

No-Proliferativa Leve

No-Proliferativa

RETINOPATÍA DIABÉTICA

ES UNA COMPLICACIÓN OCULAR DE LA DIABETES

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina del fondo del ojo

Cuando la sangre o líquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa.

El daño de los vasos sanguíneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre.

Patogénesis de las complicaciones de la DM

• En estos tejidos como SN se metaboliza el exceso de GLUCOSA A SORBITOL Y FRUCTOSA. Esto aumenta P osm intracelular y da EDEMA INTRACELULAR

• Esto da opacidad y edema del cristalino y deteriora la función de las bombas iónicas llevando a daño en células de Schwann y pericitos produciendo neuropatía y microaneurismas en la retina

DEFINICIÓN OMS:

“ Enfermedad caracterizada por una pérdida

progresiva de fibras nerviosas periféricas”

POLINEUROPATÍA DIABÉTICA

MECANISMO

- Múltiples. Pero el más importante:

Hiperglucemia

Apoptosis

neuronal

Cambios metabolismo que provocan ESTRES OXIDATIVO

Degeneración axones y pérdida

mielina

neuropático

Daño neuronal

Glucosa

DM tipo 2 puede aparecer en cualquier momento (incluso al poco

tiempo de debut de DM)

PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE Polineuropatía simétrica distal

Categorías de la neuropatía periférica diabética

Categoría Características

Sensorial

- Pérdida de sensibilidad (incapacidad para notar presión, cambios de Tª…)

- Sensación de hormigueo, quemazón

- Aumento umbral dolor (dolor punzante…)

Motora - Pérdida de fuerza

- Dificultad control/coordinación de movimientos

Autonómica

- Alteración frecuencia cardiaca

- Diarreas / estreñimiento, nauseas o vómitos

- Incontinencia urinaria

- Alteración libido

- Mareo

FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ÚLCERA EN EL PIE DIABÉTICO

Matinez F. PIE DIABETICO: MANEJO INTEGRAL, 2a Edición

PIE DIABÉTICOGARY Y GIBONS DE LA GRAVEDAD DE LAS

ÚLCERAS

Grado Característica

Leve Superficial sin celulitis, sin afección ósea

Moderado Profunda ,posible afección ósea, entre 0 y 2 cm. de celulitis.

GraveProfunda, afección ósea y articular, secreción purulenta, mas 2 cm. celulitis; Probable cuadro sistémico.

Martinez F. PIE DIABETICO: MANEJO INTEGRAL, 2a Edición

PIE DIABÉTICO

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

Grado Lesión Característica

0 Ninguna: “pie de riesgo”

Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas.

I Ulceras superficiales

Destrucción del espesor total de la piel.

II Ulceras profundas Afección de la pies, grasa y ligamentos sin llegar a hueso.

III Ulcera profunda mas absceso

Ulcera extensa y profunda, secreción, mal olor.

IV Gangrena limitada Necrosis de una parte de pie o de los dedos, talón, planta.

V Gangrena extensa Afección de todo el pie. Efectos sistémicos.

DIABETES MELLITUS

• COMPLICACIONES MACROVASCULARES:

– Enfermedad ateroesclerótica.

– FR para EVC, infarto al miocardio, insuficiencia periférica.

– Factores que aumentan el riesgo:» Asociados a HTA. » Hiperlipidemia.» Tabaquismo.» Obesidad.

CONTROL DE LA DM II

OBJETIVOS DE CONTROL DE LA DIABETES

DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria

1. Ausencia de síntomas debidos a la diabetes. 2. Prevención de las complicaciones agudas.3. Prevención de las complicaciones crónicas (enfermedad microvascular, neuropática y enfermedad cardiovascular).4. Expectativa y calidad de vida igual a la de un individuo sin diabetes

Formas para valorar el control glucémico

** Hemoglobina glucosiladaEl mejor parámetro de control glucémico, ya que se correlaciona con la aparición de complicaciones específicas de la diabetes a largo plazo y porque proporciona información sobre los niveles de glucemia en las 6-8 semanas previas.

**AutoanálisisEs la determinación por el propio paciente, de las concentraciones de glucosa en sangre capilar, glucosa y/o cuerpos cetónicos en orina.

OBJETIVOS DE CONTROL DE LA DIABETES

OBJETIVOS DE CONTROLADA 2007 IDF 2005

Control glucémico

HbA1C < 7,0% < 6,5%

Glucosa plasmática capilar preprandial 90–130 mg/dl < 110 mg/dl

Glucosa plasmática capilar postprandial (1-2 h)

< 180 mg/dl < 145 mg/dl

Presión Arterial < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg

Lípidos

LDL < 100 mg/dl < 95 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl < 200 mg/dl

HDL> 40 mg/dl (mujeres >

50mg/dl)> 39 mg/dl

Los objetivos de control deben ser individualizados

Ciertas comorbilidades y grupos de edades requieren consideraciones especiales (niños, gestantes y ancianos )

ADA = Asociación Americana de Diabetes ; IDF = Federación Internacional de Diabetes

Complicaciones microvasculares

(nefropatía, ceguera)*

Amputación o afección severa de vasos periféricos *

Ictus**

Muertes relacionadas con

IAM*14%

* p<0.0001

** p=0.035

1%HbA1c

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios diagnósticos de diabetes

Diabetes (DM)

1. Glucemia basal ≥ 126 mg/dl

2. Síntomas clásicos y glucemia ≥ 200 mg/dl

3. Glucemia a 2 h TTOG ≥ 200 mg/dl

Glucemia basal alterada (GBA) Glucemia basal ≥ 110 < 126 mg/dl

Intolerancia a la glucosa (ITG) Glucemia basal ≥ 140 - 199 mg/dl (2 horas tras TTOG)

* Valores de glucemia basal en plasma venoso y en ayunas

* Un valor alterado debe confirmarse, salvo presencia de síntomas y glucemia > 120

* Síntomas clásicos: poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida inexplicable de peso

TTOG: test de sobrecarga oral de glucosa

Desde 1997 el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y un poco mas tarde, el Comité de Expertos de la OMS, y el Consenso Europeo establecen como criterios diagnósticos los siguientes:

AGENTES HIPOGLICEMIANTES

Política sugerida para la selección de un antidiabético oral

Estado glucometabólico Fármaco

Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de acción corta, meglitinidas, insulina regular o análogos de insulina

Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos

Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas

Secreción insuficiente de insulina

Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

SELECCIÓN DEL FÁRMACO MÁS ADECUADO...

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Hiperglucemia

Absorción de HC

Descenso captación muscular de la

glucosa

Aumento producción hepáticade glucosa

Secreción inapropiad

insulina

Sulfonilureas Meglitinidas Insulina

MetforminaGlitazonas

Glitazonas Metformina

Inh. -glucosidasas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES

Iniciar tratamiento con 1 ADO

Combinar 2 ADOs

Añadir

insulina

Combinar

3 ADOs

DIABETES MELLITUS TIPO 2: ABORDAJE TERAPÉUTICO

HbA1c<7%

HbA1c≥7%

HbA1c<7%

HbA1c≥7%

CAMBIO ESTILO DE VIDA +

METFORMINA

SULFONILUREA

GLITAZONA

GLITAZONA SULFONILUREA

INSULINA BASAL Y PRANDIAL

+ METFORMINA

+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)

HbA1C>7%

Se pasará al nuevo escalón

terapeútico si HbA>1c7% durante 6 meses.

HbA1c<7%

HbA1C>7%

HbA1c≥7%

EASD- ADA DM 2 (2006)

INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO

BiterapiaMETFORMINA +SULFONILUREA

METFORMINA +GLITAZONA

- Los estudios ADO + NPH al acostarse muestran control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples).

- Es la asociación con mayor experiencia de uso.

- Reducción adicional HbA1c de 1- 2 puntos.

- Pacientes diana: delgados y sin datos clínicos que sugieran insulino-resistencia.

- Experiencia de uso más limitada.

- Reducción adicional de HbA1c de 1 a 2 puntos.

- Pacientes diana: pacientes con síndrome metabólico. Obesidad, sobrepeso o perímetro abdominal > 102 cm en varón y 88 cm en mujeres; HTA, dislipemia (aumento TGC, descenso de HDL)Presencia de acantosis nigricans o poliquistosis ovárica. Esteatosis hepática o esteatohepatitis

METFORMINA +INSULINA

ENDOCRINOLOGIA BASICA Y CLINICA DE GREENSPAN (7ª ED)de GARDNER, DAVIDMANUAL MODERNO

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

Endocrinología clínica Dorantes Cuellar, Alicia México 619 pp

BIBLIOGRAFIA:

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