diabetes mellitus 1 y 2- fisiopatología y diagnóstico

Diabetes Mellitus

Elizalde Vázquez Yiniver

Temas• 9.1 Concepto, clasificación, epidemiología e impacto de la diabetes en

la salud pública de México.

• 9.2 Fisiopatología de diabetes mellitus tipo 1 y de tipo 2.

• 9.3 Guías clínicas sobre el escrutinio y el diagnóstico de la diabetes en poblaciones en riesgo.

• 9.4 Tratamiento específicos a la diabetes mellitus gestacional.

9.1 - Concepto, clasificación, epidemiología e impacto de la diabetes en la salud pública de México.

9.2 - Fisiopatología -DM 1-DM 2

Páncreas

Tipos de tejidos

ÁcinosSecreción de jugos

digestivos a duodeno

Islotes de Langerhans

Secreción de insulina y glucagón

a la sangre

Tipos de células

Alfa Glucagón 25% de las células

Beta Amilina e insulina

60% de las células

ubicación central

Delta Somatostatina 10% de las células

PP Polipéptido pancreático 5% de las células

DM 1• Destrucción de las células beta

pancreáticas deficiencia absoluta de insulina necesidad de tratamiento con insulina (insulinodependientes).

Factores ambientales

FA

Virus

Coxsackie

Rubeóla

Proteínas de la leche de vaca

Nitrosoureas

Lomustina altera enzimas encargada de reparar ADN

Subgrupos

Autoinmune

Marcadores +85 -95%

Ac antiislotes (ICAs)

Ac antidescarboxilasa del ac. glutámico

Ac anti tirosina fosfatasa

IA2

IA2 B

Genes HLA

Idiopática

Fisiopatología

• Gen de predisposición a DM 1 HLA brazo corto del cromosoma 6 conformado por CMH II presentación de Ag a LT CD4 diferenciación de lo propio y lo ajeno

• Capacidad del CMH II para presentar antígeno depende de la composición de lugares de unión al Ag en los AA.

• Cuando hay sustitución de los AA alteración de la afinidad de los Ag por CMH II activación de sistema inmunitario mediado por LT.

Haplotipos asociados a DM 1

HLA DR3

HLA DR4

DQA1*0301

DQB1*0302

DQB1*0201

haplotipo conjunto de variaciones del ADN

Polimorfismos en región del promotor del gen

Insulina

CTLA-4

Receptor de IL-2

PTPN22

20 loci susceptibilidad a DM1

• Células beta infiltradas por linfocitos (insulinitis) destrucción de células beta.• Proceso inflamatorio en células atrofia de los islotes.

Anomalías en rama humoral y celular

1) Autoanticuerpos contra células de los islotes

2) linfocitos activados en:

Islotes

Ganglios linfáticos peripancreáticos

Circulación generalizada

3) LT que proliferan por estimulación de proteínas de islotes

4)liberación de citocinas en insulinitis

Citocinas

TNF-a

Interferón gamma

IL-1

Células Beta vulnerables al efecto tóxico de algunas citocinas:

Mecanismo por participación de: • Metabolitos del NO• Apoptosis • Efectos de LT CD8

DM 2

• Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina.

• Es un grupo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética (RR 4 veces más fam 1°) (RR 6 veces más 2 fam 1°).

• Responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).

DM 2• Fisiopatología Características

Alteración en función de células beta

< Secreción de insulina

Resistencia a la insulina

> Producción de glucosa por hígado

Anomalía en metabolismo de grasa

• Etapas iniciales tolerancia a glucosa casi normal compensación de la resistencia a la insulina al incrementar la producción de esta hormona por las células beta.

Anomalías metabólicas• > probabilidad de resistencia a la insulina > grasa visceral (80% pac) y susceptibilidad genética

Genética

• 20 loci genéticos asociados a DM 2

• Calpaina-10 miembro de la familia de las proteasas de cisterna se encontró un locus susceptible en el cromosoma 2 en aproximadamente 30% de pacientes con diabetes tipo 2 en población mexico-americana

Variantes en el gen TCF7L2

• Locus genético >RR factor de transcripción TCF7L2 (tipo 2) en el cromosoma 10q (un alelo en riesgo del microsatélite DG10S478 dentro del intrón 3) alteración en la regulación de la expresión de GLP-1 (hormona insulinotrópica) en las células enteroendrócrinas

Alteración de la función de las células beta

• Afección en la sensibilidad de las células beta a la glucosa• < capacidad de respuesta a estímulos hormonales gastrointestinales, insulinoatróficos

y señalización neural.

• Secreción tardía e insuficiente de insulina >glucosa sérica postprandial incapacidad para inhibir liberación de glucosa en ayuno.

• Déficit gradual de la masa de células beta y función por el efecto tóxico de la hiperglucemia.

Desarrollo de DM 2

> Concentraciones séricas de insulina en ayuno en DM 2

Causa > concentración de glucosa en ayuno y resistencia a la insulina.

> Concentraciones séricas de proinsulina procesamiento ineficaz en DM 2 baja funcionalidad Personas sanas 2-4% insulina total circulante en forma de proinsulina.Personas con DM2 10-20% concentración de proinsulina sérica.

Resistencia a la insulina• Incapacidad de la insulina en cantidades normales para desencadenar la respuesta esperada.

Factores que afectan sensibilidad a la insulina

Edad

Peso

Actividad física

Enfermedades

Fármacos

Tejidos con mayor respuesta a la insulina

ALTERACIÓN:

• En músculo y tej. Adiposo < del transporte de glucosa desde la circulación• En hígado < capacidad de la insulina para suprimir la producción de glucosa

Resistencia a la insulina en adipocitos >lipólisis y liberación de ácidos grasos a la circulación > resistencia a la insulina en hígado, músculo y aparición de esteatosis hepática y dislipidemias.

> Tejido adiposo visceral infiltración de macrófagos sitio de inflamación crónico.

Adipocitocinas secretadas por adipocitos y células inmunitarias:• TNF-a• IL-6 Resistencia sistémica a la insulina• Resistina • Proteína 4 transportadora de nitinol

< actividad física > resistencia a la insulina > en ancianos <tej muscular y > tej adiposo

Nivel celularAlteración en los pasos de la cascada del receptor de tirosincinasa de insulina para la translocación de los GLUT4

> 75 mutaciones en receptor de insulina <receptores alteración en la fosforilación de las proteínas IRs

• Alteración en receptor de insulina > forforilación de serina y < fosforilación de torisina

• Proteínas cinasas de serina/treonina responden al incremento de ácidos grasos y adipocitocinas

Trastornos en la regulación del metabolismo hepático de glucosa

• DM 2 > producción de glucosa por el hígado en ayuno y supresión inadecuada postprandial.

Causa:

Secreción anormal en islotes

Glucagon

Insulina

> Gluconeogénesi

s

> Glucogenólisis

Retroalimentación positiva

Diagnóstico