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DIABETES EN EL EMBARAZO

CONFERENCISTAS: María Fernanda Rojina Magaña.Jesús Emmanuel Salas Sandoval.

Artemio Rosiles Abonce.Salvador Martínez González.

MÓDULO: Ginecología y Obstetricia.PROFESOR: Dr. de la Cruz.

LUGAR: HGRL.FECHA: Miércoles 28 de Mayo del 2013.

DIABETES EN EL EMBARAZO

EPIDEMIOLOGÍA:

• La diabetes es la complicación médica más frecuente del embarazo.

• Afecta entre al 3-4% de todos los embarazos.

• Más de la mitad de las mujeres que cursaron su embarazo con diabetes gestacional desarrollarán diabetes manifiesta en el transcurso de los 20 años subsiguientes.

• Algunas de las complicaciones a largo plazo incluyen obesidad y diabetes en su descendencia.

DIABETES EN EL EMBARAZO

CLASIFICACIÓN:

• Puede dividirse en:

Diabetes pregestacional o manifiesta.

Diabetes gestacional (90%).

DIABETES EN EL EMBARAZO

DIABETES PREGESTACIONAL O MANIFIESTA:

DEFINICIÓN:

• Es aquella que fue diagnosticada antes del embarazo.

CLASIFICACIÓN:

• Existen 3 tipos:

DM tipo 1. DM tipo 2. Otros tipos.

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DIABETES GESTACIONAL:

DEFINICIÓN:

• Intolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable con inicio o primera identificación durante el embarazo.

• ¿Diabetes manifiesta no diagnosticada?

Hiperglucemia en ayunas en etapas tempranas de la gestación (<24 SDG) Probable diabetes manifiesta.

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FACTORES DE RIESGO PARA DG:

• Riesgo bajo: no se requieren de manera sistemática pruebas de glucosa en sangre en presencia de las siguientes características:

Miembro de grupo étnico con baja prevalencia de DG. Sin diabetes en familiares de primer grado. Edad menor a 25 años. Peso normal antes del embarazo (IMC<25). Sin antecedente de metabolismo anormal de la glucosa. Sin antecedente de resultado obstétrico inadecuado (aborto,

polihidramnios, prematurez, hijos con malformaciones congénitas y mortalidad neonatal).

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• Riesgo moderado:

Deben efectuarse pruebas de glucosa en sangre a las 24-28 SDG en:

Mujeres de origen hispano, indioamericano, asiático y africano. Mujeres con antecedentes familiares de DM2 de primer grado,

con obesidad notoria (IMC>25), con DG previa, glucosuria, con hipertensión arterial crónica.

Hijos con peso al nacer >4 kg o mayor al que le corresponde por edad gestacional.

• Riesgo alto:

Se efectúan pruebas de glucosa en sangre tan pronto como sea factible.

Si no se dx. DG, deben repetirse las pruebas a las 24-28 SDG o en cualquier momento que la paciente presente signos o síntomas de hiperglucemia.

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CLASIFICACIÓN DE WHITE:

DIABETES EN EL EMBARAZO

EMBARAZO Y METABOLISMO DE LA GLUCOSA:

• Lo ideal es que haya un aporte adecuado de nutrientes al feto en desarrollo.

• .

• Etapas tempranas: Aumento estrógenos y progesterona. Hiperplasia de células beta-

pancreáticas. Aumento en la secreción de insulina

DIABETES EN EL EMBARAZO

• Etapas avanzadas: Disminución en la sensibilidad a la insulina

de más del 40%. El mantenimiento de la homeostasia es por

aumento exagerado en la tasa de liberación de la insulina.

• Conforme progresa el embarazo,

mujeres con reserva pancreática marginal

Pueden ser incapaces de satisfacer las demandas de insulina

Desarrollan DG (aquellas con diabetes manifiesta necesitarán más insulina para su control)

DIABETES EN EL EMBARAZO

POTENCIA DIABETOGÉNICA DE HORMONAS DURANTE EL EMBARAZO:

• Estado de resistencia a la insulina.• Realizar pruebas de detección o tamizaje entre las 24-

28 SDG.

HORMONAELEVACIÓN

MÁXIMA (SEMANAS)

POTENCIAL DIABETOGÉNI

CO

Prolactina 10 Débil

Estradiol 26 Muy débil

hCS 26 Moderado

Cortisol 26 Importante

Progesterona 32 Importante

• A partir de la 7o semana comienza

-elevacion de HPL cortisol materno

-comienza aumento de la resistencia insulinica

llega a su maxima expresion en el 3o trimestre.

Hay una reduccion de la sensibilidad insulinica > 50% durante el 3o trimestre comparado con el primero

• Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulinica son:

-Elevacion de los acidos grasos libres provenientes de la lipolisis

-ineficiente acoplamiento entre la activacion del receptor de insulina y la traslocacion de los GLUT 4 a la superficie celular.

• Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipolisis e hipercetonemia existente en este periodo.

• El cortisol y la hormona lactogeno placentaria.Diabetogénicos

momento de maximo efecto

26 semanas de gestacion

La progesterona, hormona antiinsulinica

Max accion—semana 32

26o y la 32o semanas de gestacion son de gran trascendencia desde el punto de vista metabolico.

Efecto Diabetogénico del embarazo

• 1-3% de gestantes muestran intolerancia a la glucosa.

• Mayoria con predisposicion genética o metabolica a la diabetes.

EFECTO DIABETOGÉNICO DEL EMBARAZO

• 1.Resistencia a la Insulina. • Se relaciona con HPL.• 2da mitad de gestacion.

HPL – disminuye utilizacion periférica de glucosa

Hiperglucemia e hiperinsulinismo compesatorio.

• HPL ----

Mas cortisol, estriol, progesterona

Aumento de degradacion placentaria y renal de insulina

EFECTO DIABETOGÉNICO DEL EMBARAZO

• 2. Aumento de lipolisis.• Madre usa grasa

Cubre necesidades caloricas

Guarda glucosa para cubrir las del feto

Ac. Grasos que no atraviesan placenta, excepto glicerol y cuerpos cetonicos.

Lipolisis crea

• 3. Cambios en la gluconeogénesis.

Feto

Emplea aminoacidos

Priva a madre de sustratos para gluconeogénesis.

GESTACIÓN

• 3 PERIODOS:• Periodo precoz. Anabolico.

- Mas depositos grasos.

-Hipoglucemia materna

-Disminucion de insulina y sus necesidades (Diabetes pregestacion).

• 2do Periodo. Catabolismo.

-Lipolisis. Mas ac. Grasos libres.

-Resistencia a la insulina.

Cuerpos cetonicos.

Fuente de energia fetal.

Hiperglucemia

Mas insulina

• 3. Postparto:• Disminucion en necesidades de insulina.• Se normaliza hiperglucemia.

Pautas para el diagnostico

• Riesgo alto: screening de diabetes en la primera visita de control prenatal.

• Riesgo medio: screening entre las 24 y 28 semanas de gestacion.

• Riesgo bajo: no necesario screening.

• Clásicamente se usaban los criterios diagnosticos de O'Sullivan y Mahan y los criterios de Carpenter y Coustan (100g).

• Ahora la ADA propone la SOG a base de una carga de 75g.

Ventajas de SOG de 75 gramos

• Es mejor tolerada.• Más sensible para identificar embarazo con

riesgo de presentar resultados adversos que con la curva de 100 gramos.

Criterios diagnosticos actuales de DG según la ADA

• Glucosa en ayunas mayor o igual a 92 mg/dL pero menor o igual a 126 mg/dL a CUALQUIER EDAD GESTACIONAL.

• 24 y 28 SDG: glucosa superior al limite establecido en el SOG.

Criterios diagnosticos• La ADA para el diagnostico de la DG:

• Propone el uso de la SOG de 75g.

• Recomienda diagnosticar con un solo punto por encima de los limites establecidos.

Estudio HAPO (Hyperglycemia and AdveErse Pregnancy Outcomes)

• Estudio diseñado para establecer el riesgo de evolucion adversa del embarazo en relacion con el grado de intolerancia a la glucosa materna • 25505 mujeres.• 9 paises.• 24-32 SDG.

TRATAMIENTO

• Metas: Glucosa en ayuno: <95 mg/dl. Glucosa postprandial 1h: <140 mg/dl. Glucosa postprandial 2h: <120 mg/dl.

Ayuno 105 mg/dlPosprandial 120mg /dl

Terapia nutricional

Trataiento famacologico

MayorMenor

DIABETES EN EL EMBARAZO

• Dieta: Orientación nutricional individualizada. Ayuno< 105 mg/dl, postprandial < 120 mg/dl

(A1) En obesas con IMC >30 será necesaria una

restricción calórica del 30%-33%. Cetonuria!!

DIABETES EN EL EMBARAZO

• Ejercicio aeróbico: Puede evitar tx. con insulina o reducción de

la dosis. Ejercicio supervisado. Beneficios a largo plazo.

DIABETES EN EL EMBARAZO

• Tratamiento farmacológico Indicada en pacientes con cifras de glucosa

> 105mg/dl en ayuno, > 120 mg/dl post prandial. (A2)

Dosis: 0.5-0.7 U/kg. En la mañana 2/3 insulina NPH y 1/3 insulina

rápida. En la noche 1/3 insulina NPH y 1/3 insulina

rápida.

• Hipoglucemia !!

DIABETES EN EL EMBARAZO

• Hipoglucemiantes orales: Metformina sola o con insulina no ha sido

asociada con incremento en complicaciones perinatales.

No comprobado su seguridad en el embarazo Suspender hipoglucemiantes.

• Automonitoreo– 3 veces al dia al 3 veces a la semana– Determincion semanal en ayuno y 2 horas post

prandialayor o iguala 140 mg/dl e ayuno y post prandial mayor o igual a 180 mg/dl

¡¡¡GRACIAS!!!BIBLIOGRAFÍA:“OBSTETRICIA DE WILLIAMS”. Mc Graw Hill. 22º Edición.

2006. Pp. 1169-1228.Guia de practica clinica “Diagnostico y tratamiento de

diabetes en el embarazo”Diagnosis and classification of diabetes mellitus, ADA 2013DIABETES CARE, VOLUME 26, SUPPLEMENT 1, JANUARY

2003. “Gestational Diabetes Mellitus”Ginecología CTO 7ma edición