desnutrición dr. milton britton. 2 objetivo que se conozcan los mecanismos que conducen al estado...

DesnutriciónDesnutrición

Dr. Milton BrittonDr. Milton Britton

ObjetivoObjetivo

• Que se conozcan los mecanismos Que se conozcan los mecanismos que conducen al estado de que conducen al estado de desnutrición y sus consecuencias.desnutrición y sus consecuencias.

Como problema de salud Como problema de salud públicapública

• El déficit de proteinas El déficit de proteinas “hipoproteinosis” es la condición más “hipoproteinosis” es la condición más general en el mundo subdesarrollado. general en el mundo subdesarrollado. En los casos extremos lleva En los casos extremos lleva progresivamente al organismo a la progresivamente al organismo a la caquexia, que entonces se designa caquexia, que entonces se designa como hambre crónica o desnutrición como hambre crónica o desnutrición calórico proteica calórico proteica

Fisiopatología de la Desnutrición Fisiopatología de la Desnutrición RMGR RMGR 44

DEMOGRAFÍADEMOGRAFÍA• CONTINENTES MORTALIDAD INFANTILCONTINENTES MORTALIDAD INFANTIL

• ÁÁfrica frica 90 90• Asia 62Asia 62• AmAméérica del rica del SSur 47ur 47• AmAméérica central rica central 37 37• OceanOceaníía 24a 24• Europa 10Europa 10• AmAméérica del rica del NNorte 8orte 8 • Mundo 62Mundo 62

NutriciónNutrición

• Definición: proceso vital mediante el Definición: proceso vital mediante el cual una célula o un organismo cual una célula o un organismo multicelular capta los nutrimentos, multicelular capta los nutrimentos, los incorpora a su medio interno y los los incorpora a su medio interno y los utiliza para sus fines propiosutiliza para sus fines propios

DesnutriciónDesnutrición

• Definición: es un estado deficiente de Definición: es un estado deficiente de la nutrición, expresa todas las la nutrición, expresa todas las condiciones patológicas en las que condiciones patológicas en las que existe un déficit de la ingestión, existe un déficit de la ingestión, absorción o aprovechamiento de los absorción o aprovechamiento de los elementos nutrientes, o de una elementos nutrientes, o de una situación de consumo o pérdidas situación de consumo o pérdidas exageradas de caloríasexageradas de calorías

Otra definiciónOtra definición

• La desnutrición es un proceso La desnutrición es un proceso general, afecta todos los general, afecta todos los órganos y sistemas, es órganos y sistemas, es progresivo y reversible en sus progresivo y reversible en sus primeras fasesprimeras fases

Otras designaciones de Otras designaciones de la Desnutriciónla Desnutrición

• AtrepsiaAtrepsia

• DistrofiaDistrofia

• HipotrepsiaHipotrepsia

• KwashiorkorKwashiorkor

• MarasmoMarasmo

• SubnutriciónSubnutrición

• S P I (Síndrome Pluricarencial Infantil)S P I (Síndrome Pluricarencial Infantil)

Hormonas y nutriciónHormonas y nutrición

Anabólicas:Anabólicas:• Hormona de crecimiento: N, P, K, SHormona de crecimiento: N, P, K, S• Andrógenos: AA y proteínasAndrógenos: AA y proteínas• Estrógenos: Ca y PEstrógenos: Ca y P• Insulina: en síntesis de proteínas y grasasInsulina: en síntesis de proteínas y grasasCatabólicas:Catabólicas:• H. Tiroidea pérdida de N y CaH. Tiroidea pérdida de N y Ca• Esteroides córticosuprarrenales degradan Esteroides córticosuprarrenales degradan

proteínas y gluconeogénesis (estado proteínas y gluconeogénesis (estado diabético), retienen Na y excretan Kdiabético), retienen Na y excretan K

ROMULO RAZO CAPTA PSICOLOGICAMENTE LA RAZA DE BRONCEESTATICA Y CONTEMPLATIVA

DEL INDIO ADORMILADO SOBRE SUS PROPIAS RODILLAS

Proceso patogénico. Proceso patogénico. EtapasEtapas

I.I. Balance negativoBalance negativo

II.II. Detención del crecimiento y Detención del crecimiento y desarrollodesarrollo

III.III. EnanismoEnanismo

IV.IV. Adaptación homeostática tardíaAdaptación homeostática tardía

V.V. HomeorrexisHomeorrexis

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

1.1.Signos universalesSignos universales

2.2.Signos CircunstancialesSignos Circunstanciales

3.3.Signos AgregadosSignos Agregados

Signos Universales, Signos Universales, siempre están presentessiempre están presentes

I.I. DiluciónDilución

II.II. HipofunciónHipofunción

III.III. AtrofiaAtrofia

2. Signos 2. Signos CircunstancialesCircunstanciales

• No se encuentran siempre, sino que No se encuentran siempre, sino que están condicionados a causas están condicionados a causas ambientales o ecológicas, no ambientales o ecológicas, no específicas: alteraciones de la piel y específicas: alteraciones de la piel y faneras, lesiones oculares, de lengua, faneras, lesiones oculares, de lengua, óseas, de músculos y ligamentos, de óseas, de músculos y ligamentos, de aparato digestivo, alteraciones aparato digestivo, alteraciones hematológicas, neurológicas, edemahematológicas, neurológicas, edema

3. Signos Agregados3. Signos Agregados

• Se registran generalmente en Se registran generalmente en condiciones avanzadas de condiciones avanzadas de desnutrición y no dependen desnutrición y no dependen propiamente del padecimiento en sí, propiamente del padecimiento en sí, sino más bien de un desequilibrio sino más bien de un desequilibrio hidroelectrolítico o infecciones que la hidroelectrolítico o infecciones que la complican complican

I. Dilución, espacio I. Dilución, espacio intravascularintravascular

• Osmolaridad baja, hipotoníaOsmolaridad baja, hipotonía

• HiponatremiaHiponatremia

• HipokalemiaHipokalemia

• HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

• Hipocloremia relativaHipocloremia relativa

• Zinc y Fósforo bajosZinc y Fósforo bajos

I. Dilución, balance de I. Dilución, balance de proteínasproteínas• En Kwashiorkor, el déficit llega al 50%En Kwashiorkor, el déficit llega al 50% globulinas más bajas en los edematososglobulinas más bajas en los edematosos globulinas bajasglobulinas bajas globulinas aumentadas hasta tres vecesglobulinas aumentadas hasta tres veces

• Proteínas totales bajas, más en los Proteínas totales bajas, más en los edematososedematosos

• Aldosterona aumentada en KwashiorkorAldosterona aumentada en Kwashiorkor

• Oligoelementos como el zinc, disminuídos Oligoelementos como el zinc, disminuídos (esencial en metaloproteínas)(esencial en metaloproteínas)

II: Hipofunción. Aparato II: Hipofunción. Aparato digestivodigestivo

• Aplanamiento de vellosidades intestinalesAplanamiento de vellosidades intestinales

• Utilización de nutrientes disminuidaUtilización de nutrientes disminuida

• Síndrome de mala absorciónSíndrome de mala absorción

• Trastorno en metabolismo de:Trastorno en metabolismo de:a.a. Hidratos de carbonoHidratos de carbono

b.b. Lípidos, esteatorrea, colesterol y fosfolípidos Lípidos, esteatorrea, colesterol y fosfolípidos bajos, vitaminas liposolubles disminuidasbajos, vitaminas liposolubles disminuidas

c.c. Proteínas, masa muscular disminuida 70%, Proteínas, masa muscular disminuida 70%, cerebro 10%cerebro 10%

II. Hipofunción. InmunidadII. Hipofunción. Inmunidad

• IgA, IgM, IgG normales, aumentan si IgA, IgM, IgG normales, aumentan si hay infecciónhay infección

• Disminución en síntesis de Disminución en síntesis de anticuerpos específicos, de anticuerpos específicos, de complemento, de quimiotaxis de complemento, de quimiotaxis de polimorfonucleares, de inmunidad polimorfonucleares, de inmunidad celular (linfocitos T), por tener celular (linfocitos T), por tener componentes proteínicos componentes proteínicos

III. AtrofiaIII. Atrofia

• A mayor grado y cronicidad de la A mayor grado y cronicidad de la nutrición, peso, grasa y masa nutrición, peso, grasa y masa muscular disminuyen; piel y faneras muscular disminuyen; piel y faneras se afectan, disminuye más el peso se afectan, disminuye más el peso que la talla, según momento que la talla, según momento biológico; el cerebro y suprarrenales biológico; el cerebro y suprarrenales son los menos afectadosson los menos afectados

3.3. Signos AgregadosSignos Agregados

• Por procesos asociados:Por procesos asociados:

• DistermiaDistermia

• DiarreasDiarreas

• VómitosVómitos

• Hemorragias, por plaquetopenia o por Hemorragias, por plaquetopenia o por consumo de factores de coagulaciónconsumo de factores de coagulación

• Impétigo, intértrigo y sepsis.Impétigo, intértrigo y sepsis.

Clasificación por Clasificación por etiologíaetiología

• Primaria,Primaria, por inadecuada ingestión por inadecuada ingestión cuantitativa o cualitativa de cuantitativa o cualitativa de nutrientesnutrientes

• Secundaria,Secundaria, por pérdidas calóricas por pérdidas calóricas aumentadas o por defectos de aumentadas o por defectos de absorción o asimilaciónabsorción o asimilación

• Mixta,Mixta, la más frecuente, ocurre por la más frecuente, ocurre por los dos factores anterioreslos dos factores anteriores

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

• Marasmo,Marasmo, forma seca, más frecuente forma seca, más frecuente en niños menores de 2 añosen niños menores de 2 años

• Kwashiorkor,Kwashiorkor, forma húmeda, con forma húmeda, con deficiencias somáticas, marcados deficiencias somáticas, marcados edemas y alteraciones de la pieledemas y alteraciones de la piel

• Avitaminosis,Avitaminosis, por carencias por carencias específicas, únicas o sobresalientes de específicas, únicas o sobresalientes de algún factor del complejo nutrientealgún factor del complejo nutriente

Clasificación por peso y Clasificación por peso y edad, del Dr. Gómezedad, del Dr. Gómez• De Primer Grado:De Primer Grado: cuando el niño cuando el niño

pesa del 10 al 25% menos del pesa del 10 al 25% menos del promedio ideal a su edadpromedio ideal a su edad

• De Segundo Grado:De Segundo Grado: cuando el cuando el déficit de peso es del 26 al 40% déficit de peso es del 26 al 40%

• De Tercer Grado:De Tercer Grado: condición de los condición de los niños a los que les falta más del 40% niños a los que les falta más del 40% del peso idealdel peso ideal

Clasificación de Clasificación de WaterlowWaterlow

Utiliza como parámetros: peso y Utiliza como parámetros: peso y talla para la edad y los agrupa talla para la edad y los agrupa en dos índicesen dos índices

• Peso en relación a talla P/T para la Peso en relación a talla P/T para la desnutrición presentedesnutrición presente

• Talla en relación a edad T/E, para Talla en relación a edad T/E, para desnutrición del pasado.desnutrición del pasado.

Tablas de Ramos GalvánTablas de Ramos Galván

• Se relacionan con el peso y talla que Se relacionan con el peso y talla que el niño debería tener en relación con el niño debería tener en relación con la edad. Son las mismas tablas del la edad. Son las mismas tablas del Consejo Nacional de Salud y Consejo Nacional de Salud y Estadística de los Estados Unidos Estadística de los Estados Unidos (NCHS),(NCHS), que recomienda la OMS que recomienda la OMS como patrón de referencia como patrón de referencia internacionalinternacional

Clasificación de la OMSClasificación de la OMS

• Valores antropométricos Valores antropométricos normalesnormales entre entre +1Z a –1Z+1Z a –1Z

• Desnutrición leve,Desnutrición leve, cuando el rango cuando el rango se ubica entre se ubica entre –1Z y –2Z–1Z y –2Z

• Desnutrición moderada,Desnutrición moderada, entre entre –2Z –2Z y –3Zy –3Z

• Desnutrición severa,Desnutrición severa, menor de –menor de –3Z3Z

Diferencias entre Diferencias entre marasmo y kwashiorkormarasmo y kwashiorkorSignosSignosRetardo Retardo crecimientocrecimiento

Pérdida de pesoPérdida de peso

Atrofia muscularAtrofia muscular

Trastornos Trastornos digestivosdigestivos

Alteraciones Alteraciones psíquicaspsíquicas

Alteraciones Alteraciones cabellocabello

HipoproteinemiaHipoproteinemia

Dermatosis Dermatosis pelagrosapelagrosa

EdemaEdema

Esteatosis hepáticaEsteatosis hepática

Marasmo Marasmo ++++++

++++++

KwashiorkorKwashiorkor++

++++++

++ a +++++ a +++

Kwashiorkor

Síndrome de Síndrome de recuperación nutricionalrecuperación nutricional• Las alteraciones bioquímicas y Las alteraciones bioquímicas y

funcionales son potencialmente funcionales son potencialmente reversibles al haber un balance positivo. reversibles al haber un balance positivo. Se caracteriza por:Se caracteriza por:

• Ganancia de peso, hepatomegalia, Ganancia de peso, hepatomegalia, hiperhidrosis, hipertricosis, signo de la hiperhidrosis, hipertricosis, signo de la bandera, cara de luna llena, aumento de bandera, cara de luna llena, aumento de masas musculares y mejoría de la esfera masas musculares y mejoría de la esfera psicomotriz y afectiva psicomotriz y afectiva

Tratamiento:

Moderada:Es la mas frecuente: Lo inicial es asegurarnos que la formula de leche contenga la concentración de calorías correcta, así como la ingesta sea la adecuada para el paciente. Asi mismo se puede emplear la formula kcal/dia= talla en cm x 15 a cubrir cuatro comidas.

Tratamiento de malnutricion Grave:Se realiza en tres fases:Fase aguda 2-10 dias: se debe reinstaurar la rehidratacion los estados de hipoglicemia preferentemente oral, y se debe buscar como mantener un aporte de 100 kcal/kg/dia.Fase de rehabilitacion 2-6 meses: El niño incrementa ingesta dietetica y aumenta de peso en esta se pasa a utilizar la formula en la que le niño aumenta 25kcal/kg/dia hasta buena tolerancia siempre y cuando la misma sea inferior a 150kcal/kg/dia.Tercera fase:Implica devolver al niño al entorno y es a traves de un adecuado seguimiento ambulatorio.

Tratamiento de la Tratamiento de la desnutriciondesnutricion

• Fases del tratamiento:Fases del tratamiento:

• AA. Estabilizar las condiciones que . Estabilizar las condiciones que amenazan la vida.amenazan la vida.

• B. B. Iniciar el tratamiento alimentario Iniciar el tratamiento alimentario sin causar alteraciones metabólicas.sin causar alteraciones metabólicas.

• C. C. Alcanzar una rehabilitación Alcanzar una rehabilitación nutricional completa.nutricional completa.

Estabilizar las condiciones Estabilizar las condiciones que amenazan la vida.que amenazan la vida.• Hipoglucemia Hipoglucemia

• Hipotermia (temperatura corporal baja menor de 35.9°C). Colocar al niños Hipotermia (temperatura corporal baja menor de 35.9°C). Colocar al niños cerca de una Lámpara, cerca de una Lámpara, no no directamente, o ponga al niño(a) en contacto directamente, o ponga al niño(a) en contacto con el tórax o el abdomen desnudo de la madre (contacto de piel con piel) con el tórax o el abdomen desnudo de la madre (contacto de piel con piel) y cubra a ambos con una frazada calentada o ropa de abrigo.y cubra a ambos con una frazada calentada o ropa de abrigo.

• Tratar la infección asociada al problema nutricional.Tratar la infección asociada al problema nutricional.

• Trastornos de electrolitos graves: Todos los niños(as) severamente Trastornos de electrolitos graves: Todos los niños(as) severamente desnutridos tienen deficiencias de potasio y magnesio cuya corrección desnutridos tienen deficiencias de potasio y magnesio cuya corrección puede requerir 2 semanas o más. puede requerir 2 semanas o más.

• Existe un exceso de sodio corporal aunque el sodio plasmático puede ser Existe un exceso de sodio corporal aunque el sodio plasmático puede ser bajo, las cargas altas de sodio agrava la situación del niño(a), e incluso bajo, las cargas altas de sodio agrava la situación del niño(a), e incluso causa la muerte.causa la muerte.

• No trate el edema con un diurético.No trate el edema con un diurético.

• Administrar potasio suplementario 3-4 mmol/Kg/díaAdministrar potasio suplementario 3-4 mmol/Kg/día

• Administrar magnesio suplementario 0.4 a 0.6 mmol/kg/díaAdministrar magnesio suplementario 0.4 a 0.6 mmol/kg/día

• Prepare los alimentos sin el agregado de sal.Prepare los alimentos sin el agregado de sal.

• Carencia de micronutrientes: La anemia es común, no administre hierro Carencia de micronutrientes: La anemia es común, no administre hierro inicialmente, espere a que el niño(a) tenga buen apetito y comience la inicialmente, espere a que el niño(a) tenga buen apetito y comience la ganancia de peso (generalmente en la segunda semana), la administración ganancia de peso (generalmente en la segunda semana), la administración de hierro puede agravar las infecciones.de hierro puede agravar las infecciones. 7474

B. INICIAR EL TRATAMIENTO B. INICIAR EL TRATAMIENTO ALIMENTARIO SIN CAUSAR ALIMENTARIO SIN CAUSAR ALTERACIONES METABÓLICASALTERACIONES METABÓLICAS

• Los fundamentos del tratamiento de la desnutrición Los fundamentos del tratamiento de la desnutrición son conocimiento, educación, paciencia, cautela y son conocimiento, educación, paciencia, cautela y seguimiento, lo mismo que una cuidadosa seguimiento, lo mismo que una cuidadosa evaluación, incluyendo la clasificación nutricional.evaluación, incluyendo la clasificación nutricional.

• Valorar siempre la tolerancia de alimentos, y Valorar siempre la tolerancia de alimentos, y aprovechar el inicio temprano de la ingesta de aprovechar el inicio temprano de la ingesta de alimentos.alimentos.

• En el caso de los niños menores de 6 meses, se debe En el caso de los niños menores de 6 meses, se debe valorar la continuidad de la lactancia materna o la valorar la continuidad de la lactancia materna o la relactación, esto ayudará a evitar complicaciones relactación, esto ayudará a evitar complicaciones metabólicas y electrolíticas en el paciente.metabólicas y electrolíticas en el paciente.

Alcanzar rehabilitación Alcanzar rehabilitación nutricional completanutricional completa• Inicio de la Recuperación Nutricional:Inicio de la Recuperación Nutricional:

• En esta fase inicial no deben excederse las 100 kcal/kg/día.En esta fase inicial no deben excederse las 100 kcal/kg/día.

• Si la ingesta del niño(a) no llega a 80 kcal/kg/día, a pesar Si la ingesta del niño(a) no llega a 80 kcal/kg/día, a pesar de las tomas recuentes, de la persuasión y los de las tomas recuentes, de la persuasión y los ofrecimientos repetidos, deberá valorarse la indicación de ofrecimientos repetidos, deberá valorarse la indicación de la vía de alimentación por sonda nasogástrica. la vía de alimentación por sonda nasogástrica.

• La alimentación del niño(a) durante la noche es La alimentación del niño(a) durante la noche es fundamental, es necesario espaciar proporcionalmente su fundamental, es necesario espaciar proporcionalmente su administración para evitar que los niños(as) transcurran administración para evitar que los niños(as) transcurran períodos prolongados de ayuno (con el riesgo de una mayor períodos prolongados de ayuno (con el riesgo de una mayor mortalidad por hipoglucemia e hipotermia)mortalidad por hipoglucemia e hipotermia)

• Requerimientos de energía, Requerimientos de energía, líquidos y proteínas: líquidos y proteínas: Durante los Durante los primeros dos días, las primeros dos días, las recomendacionesde calorías son de recomendacionesde calorías son de 80-100 kcal/Kg/día y de proteínas 80-100 kcal/Kg/día y de proteínas 0.8-1g/kg/día, y de 100 mL/kg/día de 0.8-1g/kg/día, y de 100 mL/kg/día de líquidos, los que se incrementarán a líquidos, los que se incrementarán a partir del tercer día, según evoluciónpartir del tercer día, según evolución

Fortalecimiento de la Fortalecimiento de la Recuperación Recuperación Nutricional:Nutricional:• Es importante señalar que el apetito Es importante señalar que el apetito

y el estado general del niño son los y el estado general del niño son los que determinan la fase de que determinan la fase de tratamiento y NO el periodo tratamiento y NO el periodo transcurrido desde el ingreso transcurrido desde el ingreso hospitalario.hospitalario.

• Es necesario registrar las cantidades Es necesario registrar las cantidades ofrecidas y consumidas de cada comida en la ofrecidas y consumidas de cada comida en la gráfica de alimentación debiendo desechar gráfica de alimentación debiendo desechar cualquier alimento no consumido; cualquier alimento no consumido; nunca nunca reutilizarlo.reutilizarlo.

• En el transcurso de la rehabilitación, la En el transcurso de la rehabilitación, la mayoría de los niños toman entre 150 y 220 mayoría de los niños toman entre 150 y 220 kcal/kg/día. Si la ingesta es inferior a 130 kcal/kg/día. Si la ingesta es inferior a 130 kcal/kg/día, ello indica que el niño no está kcal/kg/día, ello indica que el niño no está respondiendo.respondiendo.

• El aumento habitual de peso es de 10-15 El aumento habitual de peso es de 10-15 g/kg/día. Un niño que no gane como mínimo g/kg/día. Un niño que no gane como mínimo 10 g/kg al día durante tres días seguidos no 10 g/kg al día durante tres días seguidos no está respondiendo al tratamiento.está respondiendo al tratamiento.

Consolidación de la Consolidación de la recuperación nutricionalrecuperación nutricional

• Esta fase cuando el niño ha Esta fase cuando el niño ha alcanzado el 90% de adecuación del alcanzado el 90% de adecuación del Peso para longitud/talla o al nivel de Peso para longitud/talla o al nivel de Z – 1 del Z – 1 del peso para longitud/talla peso para longitud/talla o IMC para la edado IMC para la edad, así como , así como también cuando ha recuperado el también cuando ha recuperado el apetito.apetito.

Las principales tareas durante esta fase son:Las principales tareas durante esta fase son:• Animar al niño a que consuma todo lo posible: La Animar al niño a que consuma todo lo posible: La

alimentación dentro del hospital debe hacerse alimentación dentro del hospital debe hacerse con comida corriente, introduciendo en forma con comida corriente, introduciendo en forma progresiva otros alimentos de acuerdo a su edad progresiva otros alimentos de acuerdo a su edad de preferencia que estén disponibles en el hogar.de preferencia que estén disponibles en el hogar.

• Reiniciar o fomentar la lactancia materna según Reiniciar o fomentar la lactancia materna según sea necesario.sea necesario.

• Estimular el desarrollo emocional y físico.Estimular el desarrollo emocional y físico.

• Brindar conserjería en alimentación y nutrición.Brindar conserjería en alimentación y nutrición.

• El niño debe permanecer en el hospital durante El niño debe permanecer en el hospital durante la primera parte de esta fase, generalmente 2 a la primera parte de esta fase, generalmente 2 a 3 semanas después del ingreso.3 semanas después del ingreso.

• Referir al centro de salud de su localidad para Referir al centro de salud de su localidad para mayor seguimiento institucional y domiciliar.mayor seguimiento institucional y domiciliar. 8181

Criterios de altaCriterios de alta

• Ganando adecuada de pesoGanando adecuada de peso

• No tiene vómito ni diarreaNo tiene vómito ni diarrea

• Sin edemaSin edema

• El niño está más integrado al ambiente externo (responde a El niño está más integrado al ambiente externo (responde a estímulos, sonríe).estímulos, sonríe).

• Regula la temperatura corporalRegula la temperatura corporal

• Ha completado su esquema de tratamiento con antibióticosHa completado su esquema de tratamiento con antibióticos

• La madre o cuidadora ha recibido consejería en La madre o cuidadora ha recibido consejería en alimentación nutrición y estimulación oportuna y los signos alimentación nutrición y estimulación oportuna y los signos de peligro que le orienten la urgencia de asistir a la unidad de peligro que le orienten la urgencia de asistir a la unidad de salud.de salud.

desnutrición dr. milton britton. 2 objetivo que se conozcan los mecanismos que conducen al estado...

Documents

la desnutrición computacion

(desnutrición) dossierdesnutricion

desnutrición hospitalaria

artículo desnutrición

desnutrición copia

hambre y desnutrición

desnutrición internet

desnutriciÓn financiera

desnutrición (5)

la desnutrición infantil

proyecto de desnutrición

tratamiento desnutrición

desnutrición rea

la desnutrición

presentacion desnutrición 0

desnutrición infantil2

desnutrición infantil

desnutrición felina

spirulina desnutrición

lección lección 21 résumé de 2pedro a. conozcan su...