david eduardo ramÍrez r1 anestesiologÍa anestesia neuroaxial

DAVID EDUARDO RAMÍREZR1 ANESTESIOLOGÍA

Anestesia Neuroaxial

Anestesia Neuroaxial

Consentemiento informado Posibilidad de disconfort, bloqueo parcial o fallido Conversion a Anestesia general Bloqueo motor Hipotension Cefalea pos punción Dolor de espalda Retencion Urinaria

Profilaxis aspiración

Liquidos claros, hasta 2 horas Agua, Jugos sin pulpa, Bebidas carbonatadas, Café,

Bebidas deportivasAyuno ara sólidos de 6-8 horasMetoclopramida, Ranitidina, Citrato de sodio

30 – 40 min antes de induccion

Antibiótico profiláctico

Disminución endometritis, ISO, ITUCefalosporina de primera generacion,

AmpicilinaAntes de incisión, o luego de clampeo cordón

Posición

Decúbito lateral Liberacion de presion aorto cava Reduce el reflejo vagal Mas confortable para la paciente Eleccion en

Expulsivo prolongado Prolapso de cordon Expulsivo podalico

Sentado Procedimieno mas rapido Pacientes obesos

Oxigeno

No evidencia uso O2 suplementario en cesarea electiva

En un estado fetal no satisfactorio, FIO2 100% Hasta por 10 minutos

Clasificación NCEPD

Grado 1: Amenaza inmediata a la vida de madre o feto Bradicardia aguda severa, prolapso de cordon, ruptura

uterina, pH fetal < 7.2Grado 2: Compromiso materno o fetal que no

amenaza la vida inmediatamente Hemorragia anteparto, Falla para progresar en trabajo de

parto con compromiso materno o fetalGrado 3: No compromiso materno o fetal pero

necesita parto pronto Materna programada a cesarea electiva con ruptura

prematura de membranas, o falla para progresion del trabajo del parto sin compromiso materno o fetal.

Grado 4: Cesarea electiva

Tiempo para cirugía

No diferencia en cuando se compara tiempo < 30 min contra intervalo 30 -75 min Apgar < 7 Compromiso materno

Luego de 75 min aumenta compromiso materno y fetal

Tipo de anestesia

National Sentinel Cesarean Section Audit (NSCSA) 77% cesaras de emergencia con anestesia regional 91% cesareas electivas con anestesia regional

Los estudios favorecen las AR sobre la AG La AG

Aumento de la perdida de sangre Hematocrito POP menor > probabilidad de APGAR < 7 Mayor mortalidad, 16 veces

AR en preeclampsia iguales resultados que AGEn placenta previa la AG aumenta las perdidas sanguineasEn estas dos ultimas patologias iguales resultados

neonatales

Contraindicaciones anestesia neuroaxial

Infección sitio punciónEstenosis aortica severaEstenosis mitral graveCoagulopatiaHipovolemia severa, no corregida

Hemorragia por placeta previa o ruptura uterinaSepsisMasa con aumento presión intracraneanaProlapso de cordón con bradicardia sostenidaRechazo o cooperación

Desorden psiquiátrico Retraso del desarrollo Inmadurez emocional

Recomendación para terapia antitrombotica

Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ASRA (Third Edition)

Generalidades

Innervación órganos pélvicos y abdominal Fibras simpáticas T5 – L1

Diafragma inervado frenico, C3 – C5 Nausea, Vomito

Puncion espinal, recomendable en L3/L4 Hasta un 10% de la poblacion la medula llega a L2/L3

Efectos fisiológicos

Niveles bloqueados

S. Simpático T1-T4, Corazón T5-L1

Vasos TGI

Bloqueo Motor

Analgesia epidural

Efectos fisiológicosAnalgesia epidural

CardiovascularesArriba T4 - Debajo T4

Respiratorio

Gastrointestinales

Riñón y vías urinarias

Neuroendocrinos

Conducción Nerviosa

Anestésico Local

•Bloqueo de 3 nódulos de Ranvier•Fibras gruesas nódulos mas espaciados•Bloqueo diferencial fibras:

C - AδSimpáticas –

Dolor Temperatura

AγTono

muscular

Aβ - AαMotor –

Propiocepcion

Analgesia epidural

Anestésicos locales

Ester Cloroprocaina

• Amida▫ Lidocaína▫ Bupivacaina

• Inicio de acción: pK – Liposolubilidad

• Duración: Unión proteínas

Anestésico local

Na

Analgesia epidural

Anestésicos locales

Lidocaina Bupivacaina Levobupivacaina

Peso Molecular 234 288 288

pKa 7.7 8.1 8.1

Liposolubilidad 4 30 30

Union a proteinas 65% 95% 95%

Inicio 10 - 15 min 15 - 20 min 15 - 20 min

Duracion80 - 120

min160 - 220

min160 - 220 min

Concentracion equipotente 2% 0.5% 0.5%

Analgesia epidural

Anestésicos locales

Elección bupivacaina Menor bloqueo motor con L-bupivacaina, ropivacaina

Lidocaína, 60 – 80 mg, 45 – 75 minBupivacaina 7.5 mg – 15 mg, 60 – 120 min

Menor HipotensiónRecuperación mas rápida

Suplementacion AnestesicaConversion a general

Adyuvantes

Fentanil 10 – 25 mcgSulfentanil 5 mcg

Morfina 75 – 100 mcg, analgesia 12 – 24 h Depresion respiratoria, bajo riesgo (0.26%)

Adrenalina, Clonidina, Neostigmine

Anestesia epidural

Disminución en cesárea electivaAumento en no electiva

Uso de analgesiaBloqueo menos confiable que espinal

Menos denso Mayor latencia Mayor uso de anestésicos Punción dural

Anestésico local

Lidocaina 2%, 300 – 500 mg, 75 – 100 minBupivacaina 0.5% - 75 – 125 mg, 120-180 minVolumen 15 – 25 mg

Adyuvantes

Fentanil, 50 – 100 mcgSulfentanil, 10 – 20 mcgAdrenalina

Prolonga el bloqueo, dosis 0.1 mg ó 2.5 a 5 mcg/mLNeostigmina, Clonidina

Complicaciones

Disnea Hipoperfusion Tallo, descartar hipotensión Perdida propiocepción torácica Bloqueo músculos intercostales y abdominales

Hipotensión Disminución 30% sistólica o < 100 mmHg Hipoperfusion uteroplacentaria Factor de riesgo

Edad > 35 años, Obesidad, Hipertensión, Peso fetal, bloqueo alto

Protector: Trabajo de parto No evidencia contundente de daño fetal Tto, Efedrina 5-10 mg, Fenilefrina 100 mcg

Complicaciones

Anestesia Fallida Epidural: 4 - 13%

Evaluar posicion cateter Espinal: 0.5 – 4%

Repetir dosis. Riesgo anestesia espinal total Administrar opiode, oxido nitroso o midazolam Dolor severo Ketamina con incremento grafual 5 -10 Convertir a genera

Nausea y Vomito Inicidencia 60% Prevenir hipotension Metoclopramida

Complicaciones

Prurito Incidencia 30 – 100% Desinhibición de centros reguladores Anti-H1 no utiles Naloxona, Nalbufina Propofol

Complicaciones

Cefalea pos punción