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PROTOCOLO DE MEDICACIÓN PARA MACULOPATÍA (RANIBIZUMAB)

AUDITORÍA MÉDICA OSPOCE

Fecha: ......./....... /.......

Datos personales

Diagnóstico

Fundamentación diagnóstica

Resumen de Historia Clínica

Tratamiento Indicado

Médico Solicitante

Apellido y Nombre: ................................................................................................................................................................................

Género: ................................................DNI: .................................................................................. Edad: ..........................

Mail: ......................................................................................Tel.:..................................................Cel:......................................................

Fecha de diagnóstico: ......./....... /.......

Diagnóstico según CIE 10

Código Descripción

Apellido y Nombre: ____________________________________ Matrícula nacional: N°___________

Matrícula provincial: N° _________Mail:____________________________________

Firma y Sello: Tel.: _________________ Cel: ________________

Bme. Mitre 1553 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Ospoce: 0800-321-6776 (de 9:00 a 18:00 Hs.)WWW.OSPOCE.COM.AR • auditoriamedica@ospoce.com.ar

Tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) neovascular exudativa

Compromiso visual por edema macular diabético

Pérdida de visión por edema macular secundario a oclusión venosa retiniana (OVRR u OVR central)

Alteración visual debida a la neovascularización coroidea (NVC) secundaria a la miopía patológica (MP)

Fecha: Resultado:

OI:

OD:

OI:

OD:

OI:

OD:

OI:

OD:

Ranibizumab

Indique las manifestaciones correspondientes

Agudeza visual

Fondo de ojo

Realizo OCT

Retinofuoresceinografia

Aplicaciones Programadas

OI OD

Aplicación Nro

Adjuntar a la presente: Consentimiento informado, examen de fondo de ojo, informe de Tomografia de coherencia óptica, informe de Retinofluoresceinografía o nota en su reemplazo.

INSTRUCTIVO DE MEDICACIÓN PARA MACULOPATÍA (RANIBIZUMAB)

AUDITORÍA MÉDICA OSPOCE

Estimado/a Afiliado/a:

Por medio de la presente se informa que todo pedido de medicación deberá cumplir con los siguientes requisitos:

• Prescripción médica de la medicación en original/copia dependiendo que corresponda. La indicación debe ser efectuada por nombre genérico, sin sugerir marca, también debe contar con datos filiatorios, diagnóstico, fecha vigente, firma y sello del médico tratante.El pedido debe gestionarse con una anticipación mínima de 96 hs hábiles.• Protocolo de maculopatía.• Copia de informe de estudios de diagnóstico: Fondo de ojo, Retinofluoresceinografia (RFG), Tomografía de coherencia óptica (OCT).• Consentimiento Informado.

• Prescripción médica de la medicación en original/copia y duplicado en caso de que corresponda. La indicación debe ser efectuada por nombre genérico, sin sugerir marca, también debe contar con datos filiatorios, diagnóstico, fecha vigente, firma y sello del médico tratante.• Protocolo de maculopatía.• Consentimiento informado.

INICIO

CONTINUACIÓN

Bme. Mitre 1553 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Ospoce: 0800-321-6776 (de 9:00 a 18:00 Hs.)WWW.OSPOCE.COM.AR • auditoriamedica@ospoce.com.ar

La recepción de la documentación no implica conformidad de lo solicitado. Tramite sujeto a Auditoria Médica.