curso epoc asma auxiliares 2010
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TRATAMIENTO DE LA
EPOC-ASMA-RINITIS
José Cabeza Barrera
2
La EPOC es un proceso caracterizado por
una limitación del flujo aéreo que no es
completamente reversible.
Es progresiva y principalmente causada por
una reacción inflamatoria frente al humo
del tabaco.
Eur Respir J 2004;5(4):260-278.
Definición de la EPOC
3
EPOC en España
Oviedo Vizcaya
Burgos
Manlleu
(Barcelona)
Madrid Cáceres
Sevilla
Alta prevalencia:
Global 9,1% (entre 40-69 años)
Hombres 14,3%
Mujeres 3,9%
Enfermedad
infradiagnosticada:
78,2% no diagnóstico previo
Enfermedad infratratada: EPOC Tratados
Grave 49,3%
Moderado 11,3%
Leve 10%
Estudio IBERPOC, Chest 2000,118: 981-989
4
Cambios en el porcentaje de muertes ajustadas por edades en los Estados
Unidos entre 1965-1998
1.0
2.0
3.0
0.0
2.5
1.5
0.5
Enfermedad
Coronaria
Infarto Otras enf.
Cardiov.
EPOC Resto de causas
- 59% - 64% - 35% + 163% - 7%
MORTALIDAD en la EPOC
www.goldcopd.com
5
Ya que la EPOC es una enfermedad
prevalente, con alta mortalidad y que genera
grandes costes es fundamental un
tratamiento adecuado.
¿Cuál es el farmacológico de la EPOC?
6
DIAGNOSTICO EPOC: Espirometría
Diagnóstico de EPOC:
Indicación: > 35 años, fumadores o exfumadores,
con síntomas
bronquitis crónica
disnea de esfuerzo o tos crónica
expectoración crónica
o “pitos”
Proceso EPOC Junta Andalucía: siempre que
consumo tabaco acumulado ≥ 1 paq/año durante 20
años
El FEV1 pre y post-broncodilatador es importante
para distinguir EPOC de asma
FEV1/FVC < 0.7 y PBD negativa
7
MENSAJES CLAVES
La espirometría es imprescindible para el diagnóstico de la EPOC
8
Estadío GOLD 2006 Características
Estadío I. EPOC leve.
Estadío II. EPOC moderada
Estadío III. EPOC grave
Estadío IV: EPOC muy grave
+ FEV1 ≥ 80%. • FEV1/FVC < 70%
+ FEV1 80% – 50%. • FEV1/FVC < 70%
+ FEV1 50% – 30%. • FEV1/FVC < 70%
+ FEV1 < 30%. • FEV1/FVC < 70%
• Estadío III + insuficiencia respiratoria
crónica.
Clasificación de la severidad de la EPOC por espirometría
www.goldcopd.com
9
Deshabituación tabáquica
Dejar de fumar: medida más efectiva para reducir el deterioro
A todos los pacientes que sigan fumando,
independientemente de la edad, se les debe animar a dejarlo,
y ofrecer ayuda en cualquier oportunidad
Para facilitar la deshabituación debe ofertarse bupropion,
varenicline y terapia sustitutiva con nicotina, junto a un
programa de apoyo adecuado
10
Técnica de inhalación
Es necesario:
Elegir un sistema acorde a las características del
enfermo y la medicación a administrar.
Enseñar la técnica de inhalación al paciente.
Comprobarla de forma continuada.
Cochrane. RS. No suficientes evidencias para saber si
sistemas en polvo seco son mejores que los cartuchos
con cámara
11
MENSAJES CLAVES
La vía inhalada es de elección en el tratamiento de la EPOC
12
MENSAJES CLAVES
El tratamiento farmacológico debe de ser progresivo, escalonado, introduciendo fármacos en función de:
La persistencia de síntomas (disnea y limitación al ejercicio).
La frecuencia de exacerbaciones que han precisado tratamiento con corticoides orales o antibióticos.
El grado de obstrucción objetivado con la espirometría será auxiliar, pero no determinará por si mismo el tratamiento adecuado.
13
MENSAJES CLAVES
Antes de pasar al siguiente escalón terapéutico
debe revisarse la técnica inhalatoria y corregirla
si no es correcta
Los fármacos que tenemos son:
Broncodilatadores Antiinflamatorios
Inhalados ß2 de acción corta y
larga: SALBUTAMOL,
SALMETEROL,
FORMOTEROL
Anticolinérgicos:
IPRATROPIO,
TIOTROPIO
Corticoides:
BUDESONIDO,
FLUTICASONA
Orales Teofilinas Corticoides
14
PRIMER ESCALÓN: BD de acción corta.
Los broncodilatadores de acción corta (salbutamol, ipratropio) deben ser prescritos a demanda en pacientes con síntomas intermitentes (primer escalón del tratamiento).
Por su rapidez de acción el salbutamol podría ser el de elección (inicio acción : 15 min)
MENSAJES CLAVES
15
MENSAJES CLAVES
Los broncodilatadores de acción prolongada (BAL) deben pautarse en pacientes que persisten sintomáticos con broncodilatadores de acción corta, mejorando los síntomas, la calidad de vida y el número de exacerbaciones.
SEGUNDO ESCALÓN: BD de acción prolongada
16
Tiotropio vs B-agonistas de acción prolongada
Tiotropio ha demostrado una mejoría significativa en broncodilatación, síntomas y calidad de vida sobre salmeterol.
Debido a estos beneficios y a la dosis única diaria, tiotropio ofrece ventajas significativas sobre salmeterol como broncodilatador pautado en aquellos pacientes cuyos síntomas no son controlados con salbutamol a demanda
No hay información suficiente para recomendar uno u otro broncodilatador en el inicio del tratamiento
La elección entre B2-agonista, anticolinérgicos, depende de la respuesta individual en términos de mejoría de síntomas y efectos secundarios.
17
La combinación de varios BAL (tiotropio + formoterol o
salmeterol) parece ser más efectiva que los fármacos
aislados en parámetros funcionales.
En pacientes que permanezcan sintomáticos a pesar de
tratamiento con broncodilatador de larga duración se
aconseja asociar un broncodilatador de diferente grupo
farmacológico.
Necesidad de valorar otras variables: disnea, calidad de
vida, tolerancia ejercicio y exacerbaciones.
Asociación tiotropio +
beta-agonista larga duración
18
Si el paciente persiste sintomático con BAL asociar
corticoide inhalado (CI), retirándolo si no hay beneficio en
4-6 semanas (tercer escalón).
En los pacientes con indicación de ambas medicaciones
son útiles las combinaciones (salmeterol / fluticasona o
formoterol / budesonida).
Los corticoides inhalados deberían prescribirse en
pacientes con FEV1 =<50% que tienen dos o más
exacerbaciones que han requerido tratamiento con
antibioticos o corticoides en un periodo de 12 meses.
TERCER ESCALÓN: corticoides
inhalados.
19
Los corticoides inhalados
disminuyen la tasa de
exacerbaciones
TERCER ESCALÓN: corticoides
inhalados.
20
La combinación es superior en
mejoría del FEV1, síntomas y calidad
de vida que sus componentes por
separado, por lo que se deben
administrar en el mismo dispositivo
cuando están correctamente
indicados.
Asociación corticoide inhalado +
beta-agonista larga duración
21
Las teofilinas orales deben reservarse para pacientes
que no mejoran con broncodilatadores y corticoides
inhalados (cuarto escalón terapéutico)
CUARTO ESCALÓN: tratamientos orales.
Teofiinas
Producen mejoría de función pulmonar y disnea pero tienen
un estrecho margen terapéutico y frecuentes efectos
secundarios
Dosis inicial: 200-300 mgs/12 horas (la 2ª dosis por la tarde)
Monitorizar niveles plasmáticos
Vigilar efectos secundarios (náuseas, dispepsia, nerviosismo,
temblores, trastornos del sueño)
Efectos de teofilinas:
22
No se recomienda el tratamiento de mantenimiento con
corticoides orales en EPOC estable
Si se mantienen evaluar osteoporosis y realizar tratamiento
preventivo de ésta (con calcio/vit D y bifosfonatos)
Sólo deben tratarse con bajas dosis aquellos pacientes en los
que no haya sido posible su retirada por recurrencia de
exacerbaciones
CUARTO ESCALÓN: tratamientos orales.
Corticoides orales
23
Oxigenoterapia domiciliaria
Domiciliary Oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Mejoría supervivencia si pO2
< 55 mmHg
Cranston JM et al. Cochrane Database Syst Rev 2005.
Si pO2 55-60:
- policitemia,
- hipoxemia nocturna > 30 %,
- edema periférico o
- HPT pulmonar o insuficiencia cardiaca
Administrar al menos 15 horas/día (NICE grado A)
24
Mucolíticos
3 RS demuestran pequeña reducción significativa del nº de
exacerbaciones
Un amplio ECA no demostró reducción de las exacerbaciones, excepto
en pacientes no tratados con corticoides inhalados
En un metaanálisis 61 % de pacientes con N-acetilcisteína mejoraron
síntomas en comparación con 35 % en placebo (beneficio relativo 1.78,
NNT 3.7)
NICE aconseja tratamiento de prueba y suspender si no hay mejoría
de expectoración
25
Mucolíticos
Revisión sistemática de la Cochrane: pequeña reducción del
número de exacerbaciones (20 %), sobre todo en pacientes
con exacerbaciones frecuentes o prolongadas o que
reiteradamente son ingresados en el hospital.
Se deberían usar en pacientes con EPOC moderada-severa
en los que no se estén usando corticoides inhalados, sobre
todo en invierno.
Poole PJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2006.
26
Vacunación neumocócica
Granger R et al. La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update
Software Ltd : No existen pruebas de ECA (4) de que la vacunación neumocócica
inyectable en personas con EPOC tenga un impacto significativo sobre la
morbilidad o la mortalidad. Se necesitarían realizar más ECA grandes para evaluar
si son reales los beneficios pequeños sugeridos por los estudios individuales
GOLD 2006: La vacuna antineumocócica se administrará a pacientes con EPOC
≥ 65 años y en los < 65 años si FEV1≤ 40% del teórico
SEPAR/ALAT 2007: La vacunación antigripal y neumocócica debe aconsejarse
a todos los pacientes con EPOC. El uso conjunto de ambas vacunas puede tener
un efecto sinérgico y reducir las formas más grave de neumonías . La
antineumocócica reduce la posibilidad de bacteriemia en > 65 años (B) y previene
neumonías sobre todo en < 65 con EPOC grave (B).
NZ 2006 Y PRODIGY-06: Se aconseja vacuna antineumocócica a todos los
pacientes EPOC en general (B)
27
Broncodilatadores de acción corta
Broncodilatadores acción larga
Corticoides Inhalados
Tto. oral
Escalón 4 Escalón 3 Escalón 2 Escalón 1
RESUMEN: algoritmo de
tratamiento.
Persistencia de síntomas Número de exacerbaciones Función pulmonar
28
Tabaco
•Ofrecer ayuda para
dejar de fumar
•Ofrecer bupropion o
varenicline o nicotina y
programa de apoyo
Disnea y limitación
ejercicio
Broncodilatador acción
corta a demanda
Sintomático
Broncodilatador acción larga
salmeterol/formoterol o tiotropio
LABA + CI
(suspender
si no
beneficio en
4-6
semanas)
Sintomático
Teofilinas
Sintomático
Exacerbaciones
frecuentes
Optimizar
broncodilatadores
con uno o más de
acción larga
Corticoides inhalados si
FEV1 ≤ 50 % y ≥
2 exacerb.en último año
(normalm.con bronc.
acción larga)
Su
spen
der
si
no
hay
ben
efic
io
RESUMEN:
algoritmo de tratamiento.
Salmeterol / formoterol
+
Tiotropio
29
BRONCODILATADORES INHALADOS- EPOC INHALADOR PRESURIZADO
CONVENCIONAL (pMDI)
INHALADOR
POLVO SECO
UNIDOSIS (IPSU)
INHALADOR
POLVO SECO
MULTIDOSIS
(IPSM)
Dosis
media
DOSIS MÁXIMA INICIO
ACCIÓ
N
DURACIÓN
ACCIÓN
Β2-AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA
SALBUTAMOL 100 mcg/puls (200 dosis) - 100 mcg/puls
(200 dosis)
200mc
g /4-6h 1.600 mcg/día
5--15
min. 4-6 h
ANTICOLINÉRGICOS ACCIÓN CORTA
IPRATROPIO
BROMURO 20 mcg/puls (200 dosis)
40 mcg/cápsula
(60 cáps) -
20-
40mcg
/
6-8h
320 mcg/día
cáps inh
240 mcg/día
aerosol
30 min. 4-8 h
ASOCIACIONES (Β2+ANTICOLINÉRGICOS) ACCIÓN CORTA
SALBUTAMOL +
IPRATROPIO
BROMURO
100 mcg + 20 mcg/ puls
(300 dosis) - -
200+
40mcg
/6h
12 puls/ día - -
Β2-AGONISTAS ACCIÓN LARGA
FORMOTEROL 12 mcg/puls (50 dosis) 12 mcg/cáps (60
cáps)
9 mcg/puls
(Turbuhaler)
(60 dosis)
12
mcg
/12h
9 mcg/
12 h
48 mcg/día 1-3
min 12 h
SALMETEROL
25 mcg/puls
(60 dosis)
(120 dosis)
-
50 mcg/alveolo
(Accuhaler)
(60 alveolos)
50mcg
/
12h
200 mcg/día 18 min 12h
ANTICOLINÉRGICOS ACCIÓN LARGA
TIOTROPIO - 18 mcg/cáps (30
cáps) -
18
mcg/
24h
18 mcg/24h 30 min. 24h
30
CORTICOIDES
BUDESONIDA
200 mcg/puls ( 100 dosis) -
200 mcg /puls (
Turbuhaler)
(100 dosis)
400mc
g
/12h
- - -
- -
400 mcg/puls
(Turbuhaler)
(100 dosis)
400mc
g
/12h
- - -
FLUTICASONA 250 mcg / puls
(120 dosis) -
500 mcg/ alveolo
( accuhaler)
(60 alvelolos)
500
mcg
/12h
- - -
ASOCIACIONES DE Β2-ACCIÓN LARGA +CORTICOIDES
FORMOTEROL-
BUDESONIDA
- -
4,5 mcg +160
mcg /puls
(120 dosis) (
Turbuhaler)
9+320
mcg
/12h
- - -
- -
9 mcg +320
mcg/puls
(60 dosis) (
Turbuhaler)
9+320
mcg
/12h
- - -
SALMETEROL-
FLUTICASONA
25mcg/250 mcg susp/inh 120
dosis -
50 mcg + 500
mcg/ alveolo (60
alvelolos)(
Accuhaler)
50+50
0 mcg
/12h
- - -
INHALADOR PRESURIZADO
CONVENCIONAL (pMDI)
INHALADOR
POLVO SECO
UNIDOSIS (IPSU)
INHALADOR
POLVO SECO
MULTIDOSIS
(IPSM)
Dosis
media
DOSIS MÁXIMA INICIO
ACCIÓ
N
DURACIÓ
N ACCIÓN
31
TRATAMIENTO DEL ASMA DEL
ADULTO
32
DEFINICION DE ASMA
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea
Papel destacado de múltiples células y mediadores
Hiperrespuesta de la vía aérea que conduce a
episodios recurrrentes de sibilantes, disnea, opresión
tórax y tos
Limitación del flujo aéreo variable y reversible
espontánea ó con tratamiento
33
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia
adultos: 4-5%
niños: 6-15%
Mortalidad
hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes
mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes
Sin diagnosticar: 52%
Sin tratamiento: 26%
Datos epidemiológico en España-GEMA 2003
34
PREVALENCIA Y MORTALIDAD
Masoli M et al. Allergy 2004
35
CONTROL DEL ASMA
ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE
Estudio AIRE.- Participación de 7 paises europeos
(2803 pacientes asmáticos)
Rabe et al Eur Respir J 2000
46% de los pacientes presentaron síntomas diarios en el
último mes
30% presentaban alteración del sueño al menos una vez en
semana
55% tuvieron exacerbación en el último mes
30 % visitaron urgencias ó a su médico ( visita no
concertada) en el último año
36
CONTROL DEL ASMA
ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE
Estudio AIRE.- Participación de 7 paises europeos
(2803 pacientes asmáticos)
Rabe et al Eur Respir J 2000
63% precisó medicación a demanda en el mes previo
63% presentó limitación de sus actividades cotidianas,
incluidas ejercicio
17% de adultos con absentismo laboral
50% nunca se había realizado una espirometria
41% utilizaban tto. de base (GCI; < 20% en España)
5% de paciente controlados
37
DIAGNÓSTICO
Reevaluación
Positiva
Prueba de broncoconstricción
Variabilidad PEF < 20%
Variabilidad PEF > 20%
Medida domiciliaria de flujo espiratorio máximo (PEF)
En el margen de referencia
Respuesta Broncodilatadora significativa
Normalización del patrón
Persistencia de patrón obstructivo
Prueba terapéutica y repetir espirometría
Respuesta Broncodilatadora no significativa
Patrón obstructivo
ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora
Sintomas Asmáticos
ASMA
Prick-test a neumoalérgenos
I. Sospecha clínica
II. Confirmación diagnóstica
III. Diagnóstico causal
Negativa Reevaluación
GEMA 2003
38
CLASIFICACION CLINICA SEGÚN GRAVEDAD
Síntomas diurnos
Función pulmonar
Persistente Grave
Persistente Moderada
Persistente Leve
Intermitente
FEV1 o PEF < 60%
Variabilidad PEF
>30%
Síntomas nocturnos
2 días a la semana
>2 días a la semana pero no diario
Síntomas diarios
Afectan actividad diaria y sueño
Síntomas continuos Crisis frecuentes Actividad habitual muy alterada
FEV1 o PEF 60-80%
Variabilidad PEF
>30%
FEV1 o PEF 80%
Variabilidad PEF 20-
30%
FEV1 o PEF 80%
Variabilidad PEF <20% 2 veces al mes
>2 veces al mes
>1 vez a la semana
Frecuentes
GEMA 2003/GINA 2005
39
CONTROL CLINICO DEL ASMA
Sin síntomas diarios (ó mínimos)
Sin limitaciones en actividades
Sin síntomas nocturnos
Sin (ó mínima) necesidad de medicación
de rescate
Función pulmonar normal
Sin exacerbaciones
40
CLASIFICACIÓN CLINICA
SEGÚN EL CONTROL
Características CONTROLADA (todos los siguientes)
PARCIALMENTE
CONTROLADA (Cualquier medida presente
en cualquier semana)
MAL
CONTROLADA
Síntomas diurnos Ninguno (2 o menos/
semana
Más de 2/semana
3 ó más
características
de asma
parcialmente
controlada
presentes
Limitación de actividades Ninguna cualquiera
Síntomas
nocturnos/despertares
Ninguna cualquiera
Necesidad de medicación
de rescate
Ninguna (2 o
menos/semana
Más de 2/semana
Función pulmonar
Normal
< 80% predicho ó mejor
personal (si se conoce) en
cualquier dia
Exacerbación Ninguna 1 ó mas/año 1 en semana
GINA 2006
41
FÁRMACOS UTILIZADOS
MEDICACION
CONTROLADORA
Glucocorticoides inhalados:
BECLOMETASONA,
BUDESONIDO,
FLUTICASONA
Modificadores de los
leucotrienos: montelukast
β2-agonistas inhalados de
acción larga: salmeterol,
formoterol
Corticoides sistémicos:
budesonido, fluticasona
Anti-IgE: omalizumab
MEDICACION DE
RESCATE
β2 agonista inhalados de
acción rápida:
SALBUTAMOL
Anticolinérgicos : ipratropio
Otros
42
Escalón 1 – Medicación de rescate a demanda
Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de corta duración
Recomendable:
β2-agonistas inhalados de corta duración
(salbutamol/terbutalina) como tto. aliviador
Su uso frecuente y diario indica deterioro del control del asma
y la necesidad de valorar ajuste del tto
Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
43
Β2 AGONISTA INHALADOS
DE ACCION CORTA
Es el medicamento de elección para el alivio de los
síntomas durante las exacerbaciones del asma y el tto
previo del asma inducida por el ejercicio
Pueden administrarse usando los distintos sistemas de
inhalación ( cartucho presurizado, polvo seco, cámara
espaciadora ó nebulizador)
44
Β2 AGONISTA INHALADOS
DE ACCION CORTA-II
La elección del dispositivo se realizará
según las preferencias y habilidades del
paciente
No existe diferencia en eficacia entre
salbutamol y terbutalina
45
OTROS FÁRMACOS DE RESCATE
ANTICOLINERGICOS: ipratropio
- Menos efectivos que los B2 agonistas cortos
- Asociados estos en exacerbaciones
- A largo plazo no indicación establecida salvo
en casos de efectos adversos importante de los b2
cortos.
OTROS :
Teofilinas de acción corta ( escasos efectos BCD y frecuentes efectos adversos.
B2-agonista orales de acción corta- No tienen ninguna indicación en el momento actual.
46
Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador
Si síntomas frecuentes, y/o empeoramiento periódico, se
precisará tto controlador regular (escalón 2 o superior)
Recomendable:
Esteroides inhalados a dosis bajas, en paciente de
cualquier edad, al inicio de tto. Controlador
Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
47
Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador
Frecuencia de dosis:
Se pueden administrar dosis bajas de GCI en única toma diaria, si se consigue el control
Administrar inicialmente GCI 2 veces al dia es más eficaz que si se realiza en única toma diaria, pero se pueden administrar una vez al día en algunos pacientes que consiguen el control del asma
La dosis baja de GCI se puede administrar 1 ó 2 veces al dia
Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
48
Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador
Alternativa:
Antileucotrienos (montelukast, zafirlukast) en pacientes
con intolerancia a GCI, efectos secundarios en vía aérea
superior, incumplimiento tto-técnica inhalatoria
deficiente ; ó con rinitis atópica asociada
Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
49
CORTICOIDES INHALADOS
Medicamento antiinflamatorio más efectivo para el tto. del
asma persistente
Demostrada eficacia en:
- Reducir los síntomas del asma
- Mejora la calidad de vida
- Mejora la función pulmonar
- Reduce frecuencia y severidad de
exacerbaciones
- Reduce la mortalidad por asma
50
CORTICOIDES INHALADOS-II
No curan el asma; si se suspende el deterioro clínico puede ocurrir en semanas ó meses
La mayoria de los beneficios se obtienen a dosis bajas (400µg de budesonida)
La dosis alta puede aumentar los beneficios en control del asma (severa) pero también los efectos adversos
51
Dosis equipotenciales estimadas para los
esteroides inhalados ( GINA 2006)
Fármaco Dosis bajas (g) Dosis medias (g) Dosis altas (g)
BECLOMETASONA 200-500 >500-1000
>1000- 2000
BUDESONIDA
200-400
400- 800 > 800- 1600
FLUTICASONA 100-250 >250-500 >500- 1000
52
ANTILEUCOTRIENOS
Monoterapia controladora:
- efecto menor que bajas dosis de GCI
- No sustituto en paciente que ya toman GCI ( *pérdida
de control)
- Alternativa: en asma leve y asma aspirina-sensible
Terapia aditiva:
- Pueden reducir dosis de GCI requeridos
- Pueden mejorar control de asma no controlada a dosis
bajas ó altas de GCI
- Menos efectivo que B2-agonista de acción prolongada
53
MENSAJES CLAVES
Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en controladores ó preventivos y de alivio ó de rescate
La vía inhalada es la de elección para su administración
Los Beta 2 agonista inhalados de acción rápida son los fármacos de rescate más efectivos
Los glucocorticoides inhalados son los controladores más efectivos
54
MENSAJES CLAVES
Instruir y educar al paciente en el uso correcto de los
distintos dispositivos de inhalación
El tratamiento escalonado se establece en función del
nivel de control clínico
El mantenimiento del tratamiento controlador
generalmente es prolongado para conseguir ese
control ( ya que se trata de “una enfermedad crónica“)
55
Escalón 3 – medicación aliviadora +1 ó 2 controladores
Si el paciente sigue sintomático (no controlado)
Recomendable:
Combinación de GCI a dosis baja con β2-agonista
de acción larga ( Salmeterol/Formoterol)
Igual eficacia de asociación en un solo dispositivo de
inhalación que cada uno por separado
Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
56
Escalón 3 – Medicación de rescate + 1 ó 2 controladores
Alternativa:
- Aumentar GCI a dosis medias (GINA grado A).-
La BTS-SING sólo recomienda esta alternativa si no hay
respuesta al combinar los GCI-β2 agonistas largos ( y tras
suspender los β2)
- GCI a dosis bajas combinados con antileucotrienos
(GINA grado A)
- GCI a dosis bajas con teofilinas (GINA grado B).- Escasa utilización
en la práctica clínica actual
Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
57
β2 AGONISTA INHALADO DE ACCIÓN
PROLONGADA
Monoterapia:
- No debe utilizarse.- No efecto antiinflamatorio.
Siempre pautado con GCI
Terapia aditiva:
- tto de elección como combinación a GCI ( cuando no consiguen el control)
58
TEOFILINAS
Poco efecto como controlador de primera linea
Ligero efecto antiinflamatorio a dosis baja (menos
efectos 2º/no precisan monitorización)
Algún beneficio como terapia aditiva en pacientes no
controlados con GCI.
Teniendo en cuenta efecto secundarios
(gastrointestinales, s. nervioso, cardiovascular,
interacción metabolismo farmacológico…)
59
MENSAJES CLAVES
Asegurarse siempre antes de subir un escalón en el
tratamiento, que el paciente realiza una correcta
técnica inhalatoria ( según el sistema recomendado) y
buena adherencia al tto
Si ya se ha instaurado el tto controlador con
esteroides inhalados, y no se consigue el control del
asma, se aconseja asociar dosis bajas de éstos a un β2
agonista inhalado de acción larga
60
Mensajes claves:
Tratamiento para mantener el control el asma
Reducción de tto. cuando el asma está controlada
Cuando se ha conseguido el control a
dosis medias-altas de GCI: reducir 50%
de dosis cada 3 meses
Cuando se controla a dosis bajas de GCI:
pasar a dosis única diaria
61
Mensajes claves:
Tratamiento para mantener el control del asma
Reducción de tto cuando el asma está controlada
Cuando se controla con GCI +β2-agonista L inhalado, se reduce dosis de GCI en 50%, continuando con β2-agonista
Si se mantiene el control, reducir a dosis baja de GCI y suspender β2-agonista
Suspender tto. tras un año sin recurrencia con CGI
62
MENSAJES CLAVES
Cuando se consigue el control del asma hay que
seguir monitorizando para mantener dicho control, y
establecer el mínimo tto ( tanto en dosis como en nº
de fármacos) y el escalón más bajo posible
El control del asma debe monitorizarse por los
profesionales de la salud conjuntamente con el
paciente/familiares
63
Escalón 4 – Medicación aliviadora + 2 ó >controladores
La selección del tto depende de las opciones
establecidas en los escalones 2 y 3:
Si dosis bajas de GCI combinado con β2-agonista de
acción larga: incrementar GCI a dosis media ó alta
Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
64
Escalón 4 – Medicación aliviadora + 2 ó >controladores
Si dosis bajas de GCI combinado con
antileucotrienos: incrementar GCI a dosis
media ó alta
Si dosis baja de GCI combinado con dosis
bajas de teofilinas y β2-agonista largo: subir
GCI a dosis media ó alta
Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
65
Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 5 – Medicación aliviadora+ otras opciones de controladores
Si el paciente sigue sin control asmático:
Añadir GC orales a los otros medicamentos
controladores puede ser eficaz pero se asocia a efectos
adversos severos
Añadir tto anti-IgE a otros medicamentos controladores
mejora el control del asma alérgico: OMALIZUMAB
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CORTICOIDES SISTÉMICOS
Uso limitado por efectos adversos significativos
Indicados en asma persistente grave no controlada
Preferible los preparados orales a los parenterales
Efectos secundarios:
- osteporosis
- HTA/DM/supresión del eje hipotálamo
adrenal/obesidad/cataratas/glaucoma/ estrías
cutáneas/ debilidad muscular
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Indicaciones Anti-IgE (Omalizumab)
Tto adicional para mejorar el control de asma en adultos y adolescentes (> 12 años) con asma alérgico grave persistente
IgE 70—700 ui
Peso< 150 Kg
Test cutáneos ó RAST neumoalergénico +
Mayor respuesta si FEV1 < 60%/ múltiples agudizaciones graves/ uso diario de GCI a altas dosis en asociación a otros tto controladores
Dosis: 0,016 mg/kg /IgE subcutáneo cada 2-4 semanas de omalizumab (1 vial= 150 mg de omalizumab), según nomogramas en función de peso y niveles de IgE del paciente
INNOVATE Allegy 2005
68
RESUMEN: ALGORITMO TRATAMIENTO
Educación
Control ambiental
2 rápido
a demanda 2 rápido a demanda
Elegir uno Elegir uno Añadir uno
o más
Añadir uno
o ambos
Opciones
medicación de
control
GCI dosis baja GCI dosis baja
+ 2 larga
GCI media/alta
+ 2 larga
Corticoide oral
(dosis mínima)
Antileucotrieno GCI media/alta Antileucotrieno Anti-IgE
GCI baja +
Antileucotrieno Teofilina
GCI baja +
Teofilina
REDUCIR AUMENTAR
PASO
1 PASO
2 PASO
3 PASO
4 PASO
5
TRATAMIENTO ESCALONADO
69
AREAS DE MEJORA EN ASMA
Educar al paciente de que se trata de una
enfermedad crónica que precisa generalmente un
tratamiento a largo plazo
Diferenciar claramente entre medicamento
controlador y aliviador.
La vía inhalatoria es la de elección
El tratamiento controlador de elección son los
corticoides inhalados en asma persistente
70
AREAS DE MEJORA EN ASMA
Uso racional de otros fármacos controladores
Antes de cualquier modificación de tratamiento
revisar la técnica inhalatoria y el cumplimiento
del tratamiento.
El tratamiento es escalonado a fin de conseguir
el control del asma, con revisión periódica para
mantener dicho control ( posibilidad de subida ó
bajada de escalón terapéutico)
71
ASMA INFANTIL
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SINTESIS EVIDENCIAS-FT
Los CORTICOIDES INHALADOS (CI) a dosis bajas son la pieza angular del tratamiento de mantenimiento del asma. Si no existe buen control con CORTICOIDES INHALADOS a bajas dosis es mejor asociar UN BRONCODILATADOR DE ACCION LARGA (BAAL) que aumentar la dosis de CI (recordar que los BAAL sólo están indicados en niños mayores de 4 años)
73
SINTESIS EVIDENCIAS-FT
MONTELUKAST en monoterapia, tiene una utilidad limitada en asma leve y no se recomienda en asma moderada. ZAFIRLUKAST ni siquiera tiene aprobada la indicación de monoterapia
Nunca utilizar MONTELUKAST en monoterapia si existe una historia reciente de crisis Mas de 3 ciclos de CORTICOIDES ORALES al año es motivo de derivación (PAI ASMA INFANTIL)
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RINITIS
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