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Curso de Ortopedia Pediátrica

Fracturas diafisiarias de tibia y peroné

Dr. José Fdo. De la Garza

Dr. Aurelio Martínez

Dr. Alberto Moreno

Dr. Guillermo Salinas

Dr. Edgar Alberto Soto Garza

Epidemiología

3a lesión pediátrica de huesos largos mas frecuente

Edad media: 8 años

19-39% en tercio medio

35% trazo oblicuo

32% conminuto

20% transverso

13% espiroideo

El 50% se relaciona con accidentes de tráfico

35% trazo oblicuo

32% conminuto

20% transverso

13% espiroideo

El 50% se relaciona con accidentes de tráfico

35% trazo oblicuo

32% conminuto

20% transverso

13% espiroideo

El 50% se relaciona con accidentes de tráfico

El 9% son lesiones abiertas

Lesiones asociadas a fxs de tibia y perones son lesiones en tobillo y pie, húmero, fémur, y cubito y radio.

Tibia

Es el segundo hueso más grande del cuerpo

Meseta tibial

Tuberosidad anterior

Diafisis

La epifisis proximal de la tibia de se fusiona a la edad de 16 años.

La fisis distal de la tibia se osifica a los 16 años, la proximal a los 18.

Arteria poplítea

A. Tibial anterior

A. tibial posterior

A. peronea

Nervio tibial posterior

N. peroneo comun

Arteria poplítea

A. Tibial anterior

A. tibial posterior

A. peronea

Nervio tibial posterior

N. peroneo comun

Compartimentos fasciales

Anterior

Lateral

Posterior superficial

Posterior profundo

Clasificación

Fracturas metafisis proximal de la tibia

Fracturas metafisis distal de la tibia

Lesiones diafisiarias

Fracturas especiales

Metafisis proximal

3-6 años

Fuerza lateral en extensión

Cortical medial en tensión

Trazo completo o incompleto metafisis proximal, cortical medial abierta = deformidad en valgo.

Secuela más frecuente: deformidad en valgo

Etiologías

Tratamiento

Fracturas no desplazadas ---- yeso inguinopelvico

Fx desplazada RME

RC

Yeso se retira 6 semanas

Tratamiento

Fracturas no desplazadas ---- yeso inguinopelvico

Fx desplazada RME

RC

Yeso se retira 6 semanas

Fracturas diafisiarias

70% son aisladas

Fuerza torsional en tercio distal de la tibia

Trazo oblicuo o espiroideo

60% deformidad en varo

Fracturas diafisiarias

70% son aisladas

Fuerza torsional en tercio distal de la tibia

Trazo oblicuo o espiroideo

60% deformidad en varo

Fracturas trasversas de tibia con peroné integro, rara vez se desplazan.

Fracturas conminuta desplazamiento en valgo.

30% fx tibia asociada a fx peroné

Fracturas trasversas de tibia con peroné integro, rara vez se desplazan.

Fracturas conminutas desplazamiento en valgo.

30% fx tibia asociada a fx peroné

Deformidad plastica del perone da desviacion el valgo.

Las fracturas aisladas del perone son infrecuentes, se deben a traumatismo directo.

Sintomatología

Dolor

Aumento de volumen

Diferir apoyo

Lesión de tejidos blandos

Evaluacion radiográfica

AP y lateral de pierna (tobillo y rodilla)

Comparativas

Gamagrafias ósea con tecnecio

Evaluacion radiográfica

AP y lateral de pierna (tobillo y rodilla)

Comparativas

Gamagrafias ósea con tecnecio

Tratamiento

Manipulación y colocación de yeso

Reducción bajo relajación y fluroscopia

Aceptable 20° flex plantar

distales

10° flex plantar proximales

Se coloca yeso en 2 tiempos primero debajo de la rótula y 2cm debajo de pliegue popliteo

Se eleva yeso a 1/3 medio del muslo

Rodilla flexionada a 45°.

Parámetros: Varo – valgo aceptable

5°, no mayor a 10°.

Traslación: Niño pequeño toda, adolescente aposición de 50%.

Angulación posterior: 10°

Acortamiento menor de 1cm

Yesotomia

Cuña de cierre

Cuña de apertura

Cuña combinada

Yesotomia

Cuña de cierre

Cuña de apertura

Cuña combinada

Yesotomia

Cuña de cierre

Cuña de apertura

Cuña combinada

Yesotomia

Cuña de cierre

Cuña de apertura

Cuña combinada

Yesotomia

Cuña de cierre

Cuña de apertura

Cuña combinada

Tratamiento quirúrgico

En fracturas inestables Agujas percutaneas

Fijación externa

Placas y tornillos

Fx abiertas (II, III)

Espasticidad

Irreductibles

Conminutas

Múltiples lesiones

Fracturas expuestas

Consecuencia de traumatismos de alta velocidad

Se tratan de manera similar al adulto

Se clasifican con el sistema de Gustilo y Anderson

Principios del tratamiento (Edward)

Desbridación, lavado y antibioticoterapia

Reducción de la fractura y fijación rígida

Arteriografia intraoperatoria y medición de presiones compartimentales

Continuación...

Empaquetamiento con gasas en herida abierta sin presión

Desbridación c/24-72h en quirófano

Cierre diferido o colocación de injerto cutáneo o colgajo miocutáneo

Injerto óseo esponjoso en defectos del hueso o retardo en consolidación

Retirar fijador externo y colocación de yeso de carga tras adecuada cobertura de tejidos blandos

Modificaciones en caso pediátrico

Lesiones de tejidos blandos consolidan mejor en niños

Hueso desvitalizado, que tiene cobertura se integra al callo oseo

Fijación externa puede mantenerse hasta la consolidación de la fractura

El periostio puede regenerar hueso incluso ante una perdida segmentaria

Algunas heridas abiertas GI no contaminadas pueden cerrarse de manera primaria.

Complicaciones precoces de fx expuestas en niños

Complicaciones tardías de fx expuestas en niños

Cierre de la herida

Actualmente se recomiendo cierre de las heridas después de 7 días de la lesión.

Se puede hacer cierre primario diferido si la herida esta limpia y no hay pérdida

Evitarse tensión en línea de sutura

Lesiones vasculares

En 5% de fracturas abiertas

Amputación en 21% fx´s GIIIB y 79% GIIIC.

Lesión art. tibial posterior o poplítea peor pronóstico.

Sindrome compartimental

En 5% de niños fx expuesta de tibia

Sintomatología:

Dolor desproporcionado, quemante o punzante

Aumento con estiramiento pasivo

Disfunción neurológica

Es obligatorio medir las presiones intracompartimentales ante la sospecha

Fasciotomía

Tratamiento

Inmovilización con yeso inguinopédico con rodilla flexionada

A las 4 semanas se cambia yeso por bota corta

En mayores de 11 años se usa un Sarmiento

Espasticidad, rodilla flotante, fracturas múltiples, lesión importante tejidos blandos

Fijador externo, agujas de Kirschner, tallos intramedulares flexibles

Tratamiento de fracturas abiertas

Fracturas abierta de cualquier grado deben lavarse y desbridarse lo antes posible

Profilaxis antitetánica

Antibioticoterapia

Tejido desvitalizado

Ampliar herida

Retiro de hueso contaminado

Heridas GI, fijacion agujas Kirschner

GII Y GIII, fijador externo

El fijador mas usado es el marco lateral en GII y GIII.

Correcciones menores de longitud y angulación.

Fxs complicadas adyacentes a articulación se coloca marco circular con agujas pequeñas.

Inmovilización postfractura

Edad del niño

Tipo de fractura

Promedio de consolidación 5.4 meses

Niños < 12a tratamientos menos agresivos y consolidación más rápida.

Rehabilitación postfractura

Actividades normales de marcha y carrera

Niño mayor: balance articular y fortalecimiento del cuadriceps

Actividad deportiva: al consolidar fractura y carga para saltar en miembro afecto es similar al sano.

Metafisis distal tibia

Tallo verde

Recurvatum

Reducción cerrada bajo anestesia

Yeso inguinopedico

Pie flexión plantar

Pie plantígrado a las 3-4 semanas, coloca bota corta.

Metafisis distal tibia

Tallo verde

Recurvatum

Reducción cerrada bajo anestesia

Yeso inguinopedico

Pie flexión plantar

Pie plantígrado a las 3-4 semanas, coloca bota corta.

Complicaciones fracturas diafisiarias

Sindrome compartimental

5% de fracturas

Dolor intenso

Complicaciones fracturas diafisiarias

Sindrome compartimental

5% de fracturas

Dolor intenso

Mediciones presión

Fasciotomia anterolateral y posteromedial

Lesión a las 5 hrs

Complicaciones fracturas diafisiarias

Sindrome compartimental

5% de fracturas

Dolor intenso

Mediciones presión

Fasciotomia anterolateral y posteromedial

Lesión a las 5 hrs

Lesiones vasculares

Infrecuentes

Más frecuente en fracturas de metafisis proximal

Art. tibial anterior

Deformidades angulares Se relaciona con la

edad

Las deformidades en valgo tienen peor pronostico

Las deformidades en 2 planos remodelan menos que las uniplanares

Rotación patológica

Se debe evitar cualquier rotación

> 10° de rotación crea una impotencia funcional importante

Discrepancia de longitud

Debido a la hiperemia postfractura

4.5 mm de crecimiento promedio en tibia pediatrica

Fracturas conminutas máximo crecimiento

Cierre fisiario de tibia proximal

Se reportaron 2 casos en fractura conminuta sin afeccion de la rodilla

Genu recurvatum

Desconocido

Pseudoartrosis – Retardo en la consolidación

Infrecuentes

Uso fijador, infecciones, inmovilización inadecuada

Osteotomía peroné (4cm), injerto

Adolescentes- Clavo fresado

Pseudoartrosis – Retardo en la consolidación

Infrecuentes

Uso fijador, infecciones, inmovilización inadecuada

Osteotomía peroné (4cm), injerto

Adolescentes- Clavo fresado

Pseudoartrosis – Retardo en la consolidación

Infrecuentes

Uso fijador, infecciones, inmovilización inadecuada

Osteotomía peroné (4cm), injerto

Adolescentes- Clavo fresado

Fracturas especiales

Toddler

< 2.5 años

> niños

> tibia derecha

Trazo espiroideo

Metafisis distal

Fracturas especiales

Toddler

Formación perióstica hueso nuevo

Gammagrafia

Tx Yeso inguinopédico 3 semanas

yeso corto 2 semanas

Lesión por rayo de bicicleta

Compresión y aplastamiento pie

Fx oblicua o espiroidea de tibia

2-8 años

Componentes del traumatismo: Laceración de

tejidos blandos Aplastamiento por

acción de la rueda Cizallamiento por

combinación de fuerzas

Componentes del traumatismo: Laceración de

tejidos blandos

Aplastamiento por acción de la rueda

Cizallamiento por combinación de fuerzas

Tx

Internamiento

Vendaje de Jones (+ férula)

Extremidad elevada

Desbridación de tejido desvitalizado

Curación completa 5-6 semanas

FRACTURAS POR ESTRES

Roberts y Vogt 1939.

Tibia.

Tercio proximal > afectado.

10-15 años.

FRACTURAS POR ESTRES

Peroné es mas comúnmente afectado en tercio distal.

Incidencia máxima 2-8 años.

historia clínica.

Sintomatología

Exploración física.

FRACTURAS POR ESTRES

Radiografias.

Gamagrama Oseo.

RMN

Tratamiento:

Modificar Actividades.

Bota Corta De Yeso.