cuidados de enfermería al paciente con transtornos neurológicos

INICIAMOS

PROFESORA EDITH MENDOZA LOPEZ.

16- ENERO-2017

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE ENFERMERÍA

El cuidado de enfermería paciente con

trastornos Neurológicos

VALORACION NEUROLOGICA

Individuo que en cualquier etapa de la

vida presenta trastornos en alguno

de los componentes del sistema neurológico.

VALORACION NEUROLOGICA

OBJETIVODescribir las estructuras y funciones básica del sistema nervioso central.

SISTEMA NERVIOSOGENERALIDADES

SISTEMA NERVIOSO FUNCIONES:

Sensitiva: Aferentes

SISTEMA NERVIOSO FUNCIONES:

Integradora: procesa , analiza y toma decisiones.

SISTEMA NERVIOSO FUNCIONES Motora: eferente

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ENCEFALO: 4 PORCIONES Cerebro Cerebelo Tronco encefálico o

tallo cerebral Diencéfalo

SISTEMA NERVIOSO CENTRALCEREBRO.

. Dos hemisferios . 4 lóbulos

Funciones de los hemisferios cerebrales izquierdo y derecho

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL4 LOBULOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRALCAPAS QUE CUBREN AL

CEREBRO.

Duramadre. fuera

Aracnoides. en medio

Piamadre. dentro

SISTEMA NERVIOSO CENTRALCEREBELO. Centro nervioso Controla la función motora Situado en la parte inferior

y posterior de la cavidad craneal.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TRONCO ENCEFALICO O TALLO CEREBRAL.

SISTEMA NERVIOSO CENTRALDIENCÉFALO Hipotálamo:

controla la temperatura corporal.

Tálamo: envía información sensitiva

SISTEMA NERVIOSO CENTRALMEDULA ESPINAL.• Cubierta de tejido

conectivo.

• Tejido conectivo meníngeo.

• Amortiguador (LCR)

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

Sistema Nervioso Periférico

Compuesto por los doce pares craneales y los 31 pares espinales, también llamados raquídeos o sensitivos.

Los nervios espinales emergen de manera habitual de la médula espinal (cervicales, torácicos, lumbares, sacros y cóccix) y salen por orificios intervertebrales de la columna.

Componentes de un nervio espinal.•Fibras motoras viscerales:Transmiten los impulsos al músculo liso (involuntario) y los tejidos glandulares

Fibras sensitivas viscerales:Transmiten sensaciones reflejas o de dolor de las membranas, mucosas, glándulas y vasos sanguíneos.

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

F ib rassen s it ivas

F ib rasm otoras

R ecep c ió n d e lasen s ib ilid ad

cu tá n ea y con tro lvo lu n ta rio m u scu loesq u e lé tico

S om á tico

F ib rassen s it ivas

F ib rasm otoras d e

ac tiv id ad s im p á tica

R ecep c ió n d e lasen s ib ilid ad

viscera l y con tro l in vo lu n ta riod e las v is ceras

A u tó n om o

S is tem a n e rvioso p erifé rico

LA PORCIÓN MOTORA DEL SNA SE SUBDIVIDE EN DOS PARTES. Sistema Nervioso Simpático

Sistema Nervioso Parasimpático

El sistema nervioso autónomo dirige las actividades corporales sobre las que el individuo no tiene un control consciente, como la respiración o la digestión..

Son 12 pares de nervios originados en el encéfalo y que se relacionan con

cabeza, cuello y tronco. Emergen de ambos lados de la línea

mediaEstán formados por células sensitivas,

motoras o mixtas.Destinados a inervar importantes

estructuras de la cabeza

¿QUÈ SON LOS NERVIOS CRANEALES?

Nervio Craneal

I. Nervio Olfatorio

II. Nervio Óptico

III. Nervio motor ocular común

IV. Nervio Patético

V. Nervio Trigémino

VI. Nervio Motor ocular externo

VII. Nervio Facial

VIII. Nervio Auditivo

IX. Nervio Glosofaríngeo

X. Nervio Vago

XI. Nervio Espinal XII. Nervio Hipogloso

Nervios craneales

HISTORIA CLINICA-Características de la patología: Secuencia Duración Persistencia de los síntomas -Comienzo : repentina Gradual

HISTORIA CLINICAIndicadores Neurológicos-Dolor-Parestesia (entumecimiento)-Disestesias (sensación de hormigueo)-Cefalea -Incapacidad para dormir-Mareo/ Vértigo

HISTORIA CLINICAVALORAR ESCALAS.

1. Niveles de conciencia ( 4 estados de alerta)

2. Escala de Glasgow3. Escala de Ramsay4. SAS

DESPIERTOUbicado en tiempo, espacio y lugar

SOMNOLENCIA Se queda fácilmente dormido.

Estupor Solo se despierta con estímulos vigorosos y repetidos.

coma Es un estado de perdida de la conciencia y de falta de respuesta a cualquier tipo de estimulo.

DUDAS… ?

GRACIAS.

Continuamos …..

En medicina la escala de Glasgow es una escala que se usa para medir el nivel de conciencia de un pacientePara determinarlo se utilizan como indicadores:

Escala coma Glasgow

Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal

Puntuación: ojos abiertos

Puntuación: mejor respuesta

Puntuación: mejor respuesta

4 espontáneamente 6 Cumple órdenes 5 Orientado

3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso

2  Al dolor 4  Solo retira 3 Palabras inapropiadas

1 No responde 3 Flexión anormal 2 Sonidos incomprensibles

    2  Extensión anormal

1 No responde

    1 No responde    

Traumas Graves :  3 a 8Traumas Moderados : 9 a 12

Traumas Leves :  13 a 15.

Glasgow menor o igual

8 puntoscoma

Cuando se utilizan depresores del Sistema Nervioso Central para sedación es muy útil la escala de Ramsay ya que de alguna manera podemos evaluar la acción

farmacológica .Lo que mide la Escala de Ramsay es el grado de depresión del Sistema Nervioso Central a la

que se encuentra sometido un paciente que recibe sedantes.

ESCALA DE RAMSAY

NIVEL 1 AGITADO, ANSIOSO.

NIVEL 2 TRANQUILO, COLABORADOR.

NIVELA 3 DESPIERTA BRUSCAMENTE CON ESTIMULO VERBAL O PERCUSION GLABELAR.

NIVEL 4 RESPUESTA PEREZOSA A ESTIMULO GLABELAR.

NIVEL 5 RESPUESTA A ESTIMULO DOLOROSO.

NIVEL 6 SIN RESPUESTA.

Valoración de los

pares craneales

Olfatorio I:

Optico II:

Motor ocular común III

PARES IV PATETICO Y VI MOTOR OCULAR EXTERNO.

A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.

La simple inspección de la facies permitirá darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas está más estrecha.

Igualmente si un ojo está cerrado porque no hay elevación del párpado superior de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo, por lesión, al menos del III par.

B. Examine los movimientos oculares.

Ver si ambos globos oculares se encuentran simétricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviación hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posición central cuando se encuentran en reposo.

Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos.

Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rápidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos.

Motilidad del ojoA. Pupilas: forma y contorno, tamaño y simetría.

1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elíptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria.

2. Su situación es central, aunque a veces puede estar algo excéntrica, con relación al centro del iris.

Su tamaño es variable y guarda relación con la intensidad de la luz a que estén sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su diámetro normal promedio es de 3mm y su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm.

Cuando las pupilas están muy contraídas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando están muy dilatadas, con diámetros de 5mm o más, se llama midriasis; ambos estados son anormales.

Las pupilas son simétricas, iguales en tamaño. La desigualdad del tamaño de las pupilas se

denomina anisocoria y generalmente es patológica, aunque el 5%de la población tiene una ligera anisocoria, que se considera clínicamente insignificante.

Miosis: Estrechamiento normal de las dos pupilas a la estimulación luminosa de un lado (reflejo consensual).

Midriasis: Dilatación pupilar unilateral por trastorno de la contingencia parasimpática del tercer nervio craneal. Dilatación de la pupila por arriba de su tamaño normal

Anisocoria: Dilatación desigual de las pupilas en la luz

Isocoria: Igualdad de tamaño en el diámetro entre ambas pupilas.

NERVIO TRIGÉMINO: V PAR La porción sensitiva se explora en

forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodón, alfileres y objetos fríos o calientes

Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio

VII FACIAL FUNCIÓN

Motora: incluye los movimientos faciales de la expresión, cierre de ojos y boca.

Sensitiva: gusto de sustancias saladas, dulces, acidas y a margas en los dos tercios anteriores

de la lengua.

Exploración física (función motora)

Solicite al paciente que…….

1.-Eleve ambas cejas. 2.-Frunza 3.-Apriete ambos ojos

para que usted no pueda abrirlos valore la fuerza muscular al tratar de abrirlos.

4.-Pídale que muestre sus dientes.

5.-Sonría. 6.-Infle la mejillas.

Registre cualquier asimetría

Función sensitiva

Tener preparados frascos o sobre con

*sal

*azúcar

* Limón

VIII AUDITIVO

SU FUNCION

*Audición

*Equilibrio

Exploración física

• PRUEBA DE WEBER

• PRUEBA DE RINNE

• PRUEVADE SCHWABACH

ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO

• PRUEBA DE BARANY

• PRUEBA DE ROMBERG

IX glosofaríngeo Función

Motora: faringe.

Sensitiva: tercio posterior de la lengua.

VALORACION DEL NERVIOVAGO

NERVIO (VAGO): X PAR

Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro.

Cuando la función del vago es normal, el paciente pude tragar y hablar con movimientos normales de las cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A.

NERVIO ACCESORIO: XI PAR1. Se inspecciona la región cervical y la nuca,

en busca de asimetría o flacidez de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia.

2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o flacidez.

3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.

Se examina la fuerza del músculo trapecio, elevando el paciente los hombros mientras el médico con la mano hace resistencia a la elevación.

4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contracción o no del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.

5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el lado paralizado.

NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena

a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, además, la existencia o no de fasciculaciones.

2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la boca.

3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera

Se observa si hay alguna desviación lateral de la lengua cuando ésta se halla en protusión, y se observa si existe atrofia y fasciculaciones.

VALORACION NEUROLOGICA SENSITIVA

La exploración del sistema sensitivo es más compleja que el sistema motor por que depende en gran medida de la respuesta subjetiva y precisa la colaboración del paciente.

Mucho de los déficit sensitivos son consecuencia de neuropatías periféricas y guardan relación con la distribución de las terminaciones sensitivas.

La valoración del sistema sensitivo incluye pruebas de sensación táctil, dolor superficial y vibración .

VALORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO: RECOMENDACIONES Proveer un ambiente cálido, seguro y de

confianza para el paciente. Presentarse con el paciente. Explicarle claramente el objetivo de la valoración. Pedir su autorización para llevar a cabo la

exploración. Pedir con respeto la colaboración de la persona

por medio de instrucciones sencillas durante la valoración.

Hacer énfasis en que él o ella no sufrirá daño alguno durante la exploración mientras mantenga los ojos cerrados.

Cuidar la integridad de la persona.

VALORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO: REALIZACIÓN

SENSACIÓN TÁCTIL: Se valora al tocar suavemente, con una torunda seca de algodón, una pequeña brocha y/u otros objetos de diferentes texturas en las zonas correspondientes en cada lado del cuerpo. La sensibilidad de la porción proximal de las extremidades se compara con la porción distal.

VALORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO: REALIZACIÓN

SENSACIONES DE DOLOR Y TEMPERATURA:

El dolor superficial se valora al precisar la sensibilidad del sujeto al pinchazo de un par de agujas, uno de punta roma y otro de punta más fina (tratando de no causar alguna lesión al paciente). Se aplican de forma alterna los extremos romos y punzante del alfiler o aguja y se le pide al sujeto que diferencie entre ambas puntas. Se aplica el alfiler con la misma intensidad en todo momento, y se estudian simétricamente ambos lados. Para la prueba de temperatura se puede realizar con un apósito mojado en agua tibia y/o fría.

VALORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO: REALIZACIÓN

SENSACIONES DE VIBRACIÓN:

La vibración se puede examinar con ayuda de un diapasón de baja frecuencia (128 a 256 Hz) cuyo mango se coloca contra una prominencia ósea después de haber activado al diapasón, se interroga al sujeto para saber si percibe las vibraciones. Se señala que indique en el momento en que cese el estímulo.

VALORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO: REALIZACIÓN

INTEGRACIÓN DE SENSACIONES:

Se realiza mediante la discriminación de dos puntos, es decir, se tocan dos partes diferentes del cuerpo y se le pide al paciente que identifique las zonas que se están contactando. Si reconoce sólo un sitio se dice entonces que en el área no sensitiva existe extinsión.

Capacidad sensitiva de la corteza cerebral: Se le señala al paciente que cierre los ojos y que identifique diferentes objetos, manifestando, tamaño, forma, textura.

VALORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO

CONSIDERACIONES GERONTOLÓGICAS:

Durante el envejecimiento ocurren cambios neurológicos relacionados con la regulación de la temperatura y la capacidad de sentir dolor, esto debido a la pérdida de neuronas.

El paciente geriátrico siente con mayor facilidad el frío antes que el calor.

VALORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO

La percepción de una reacción al estímulo doloroso disminuye con la edad; como el dolor es una señal importante de alerta, por seguridad el Profesional de Enfermería debe tener precaución al aplicar compresas frías o calientes en cualquier intervención terapéutica. El paciente puede sufrir algún daño antes de estar consciente de cualquier molestia

VALORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO

Otra alteración neurológica en los pacientes mayores es el entorpecimiento de la sensación táctil como resultado del número de áreas del cuerpo que corresponde a todos los estímulos y del número y sensibilidad de los receptores sensoriales.

Hay dificultad para identificar objetos por el tacto, y como algunos indicios táctiles se reciben desde la planta de los pies, la persona puede estar confundida con su posición y localización.

Valoración Motora

VALORACION MOTORA

Estudio detenido del sistema motor que incluye la valoración de:

Masa. Tono. Fuerza. Coordinación y Equilibrio de los

músculos.

POSTURA

Es importante pedirle a la persona que camine en tanto se valora su postura corporal y marcha.

Masa

Se examina comparando el tamaño de uno de los miembros con el lado opuesto

Se palpan los músculos para verificar tamaño y asimetría Tomar nota de todo signo de atrofia, movimientos involuntarios (temblores o tics).

Tono muscular Palpar varios grupos de músculos en reposo y

durante movimientos pasivos

Pedir al paciente que: flexione y extienda las extremidades de ambos lados

Observar la resistencia a dichos movimientos pasivos

Comprueba la resistencia que el paciente ejerce ante sus movimientos

Observar para detectar movimientos anormales como:

Acinesia: disminución grave del movimiento corporal en ausencia de la debilidad

Atetosis: movimientos lentos, ondulantes y extravagantes de cara, extremidades o ambas.

Balismo: sacudidas bruscas del cuerpo normalmente unilaterales

Bradisinecia: disminución de la rapidez y espontaneidad del movimiento

Fuerza Motora

Equilibrio y coordinación

La influencia del cerebelo en el sistema motor se refleja en el control del equilibrio y la coordinación

Equilibrio

Coordinación

REFLEJOS

Es la respuesta a un estimulo automático, previsibles y rápidos, que se emiten a una reacción a los cambios del medio.

ARCO REFLEJO 1 Un golpe en las rodillas estimula los receptores

sensitivos y genera la señal nerviosa. 2 La señal recorre la vía del nervio hasta la

medula espinal. 3 En la medula espinal se transmiten la señal del

nervio sensitivo al nervio motor. 4 El nervio motor envía la señal al músculo del

muslo. 5 El muslo se contrae y flexiona la rodilla.

Entre los reflejos que se pueden estudiar están: El bicipital Del supinador largo Rotuliano Largo tricipital Aquiles Babinski

Los hallazgos valiosos dependen de diferentes factores:

Empleo preciso del martillo para reflejos.

Colocación adecuada de la extremidad

Relajación del sujeto.

Las respuestas reflejas suelen graduarse en una escala de 0 a 4:0. ausencia de respuesta1. Hipoactivo2. Normal3. Hiperactivo4. Hiperactivo con clonación sostenida.Otros autores:Presente, ausente, disminuido.La ausencia de reflejos (arreflexia).

Reflejo aquíleo.

Sujeto puesto de rodillas sobre una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendón de Aquiles o tendón calcáneo.

La respuesta es la extensión del pie.

Reflejo rotuliano

Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies péndulos. Se percute directamente sobre el tendón rotuliano. La respuesta es la extensión de la pierna.

Exploración en posición acostada.

•Sujeto en cama. Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplíteo, se consigue así una discreta flexión de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendón rotuliano o tendón del cuádriceps. La respuesta es la extensión de la pierna.

Reflejo tricipital Con una mano se toma el

antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el tórax, colocado en ángulo recto con el brazo y se percute el tendón del tríceps, preferiblemente con el lado más ancho del martillo.

La respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital). Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en abducción de 90°

Reflejo del supinador largo

Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, de manera que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del explorador. Entonces se percute el radio, por donde pasa el tendón del supinador largo. La respuesta principal es la flexión del antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera supinación y flexión de los dedos

Reflejo bicipital.Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexión, descansando sobre el suyo sostenido por el codo. El explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendón del bíceps del sujeto, percute sobre la uña del pulgar, o sobre este, con la parte más fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. Se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo