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Cuidado Antenatal

Introducción

• Equipo de atención multidisciplinario

• Necesidades médicas

• Necesidades psicológicas y sociales

Cuidado antenatal• Similar al que se ofrece para mujeres

VIH negativas

• Embarazo No de alto riesgo

• Mismo número de visitas antenatales

• Evite procedimientos o examenes invasivos antenatales

Primera visita• Historia clínica de la paciente

• Fecha de la primera prueba positiva de VIH

• Factores de riesgo de VIH• Cuidado de VIH al momento de la

concepción• Estado serológico de la pareja• Otras enfermedades de transmisión

sexual• Infecciones oportunistas• Historial de drogas y adicciones

Primera visita• Investigaciones

• Biometría hemática completa y diferencial• Electrolitos, glicemia, pruebas de

funcionamiento renal, pruebas de funcionamiento hepático, enzimas hepáticas

• Cuenta de CD4+, CD8, CD4/CD8• Carga viral• Serología para Hepatitis A, B, C, sífilis,

rubeóla, toxoplasmosis y citomegalovirus• Prueba cutánea de Tuberculosis (PPD)

Visitas de seguimiento

•Rutina estándar obstétrica•Aumento de vigilancia sólo si es

necesario•Laboratorio cada 3 meses

•Cuenta CD4+•Carga viral•Serologia para toxoplasmosis y

sífilis

Infecciones oportunistas

• Profilaxis deberá ser ofrecida en embarazo para lo siguiente• Neumonía por Pneumocystis carinii• Toxoplasmosis• Tuberculosis• Complejo Mycobacterium avium• Varicella zoster• Hepatitis A, B

Conclusión

•VIH en embarazo deberá ser manejado por un equipo multidisciplinario

•Cuidado antenatal es similar al de las mujeres VIH negativas

•Embarazo no se considera de alto riesgo sólo por la infección VIH

Uso de antiretrovirales

Uso anteparto de antiretrovirales

•Metas:– Control de la enfermedad en la madre– Reducir la transmisión perinatal

•Muy pocos datos disponibles sobre efectos en el embarazo

•Muchos datos evalúan Zidovudine•Pocos datos de otras drogas

Conclusiones• Zidovudine reduce la transmisión

perinatal en mujeres en diferentes estadíos de la enfermedad

• Los regimenes cortos y los largos son efectivos

• Efectivos aún en poblaciones lactando

• El uso de otros antiretrovirales en combinación con ZDV es promisorio; aún se investiga

Exposición In útero

No teratogénico

Exposición in útero

CEsqueléticoAbacavirCHidrocefaliaZalcitabine

BNo carcinogénicoNo teratogénicoDidanosine

CTumores hepáticos y renalesNo

teratogénico

Stavudine

CLamivudine

FDACategoría Embarazo

Carcinogenesis en animales

Teratogenicidad en animales (roedores)

DrogasNRTI

Exposición in útero

BNo teratogénicoNelfinavir

CAumento de hiperbilirrubinemia en monos- neonatal

Aumento de costillas supernumerarias

Indinavir

BNo teratogénicoSaquinavir

BLeve incremento en criptorquidea

Ritonavir

FDACategoría Embarazo

Efectos no teratogénicos

Teratogenicidad en animales

DrogaPI

Terapia antiretroviral

durante el trabajo de parto y parto

Zidovudine intravenoso

•ZDV dosis de ataque al momento del trabajo de parto 2 mg/kg en una 1 hora

• Infusión contínua de 1 mg/kg/hora mientras esté en trabajo de parto

• Hay mayor evidencia de que la transmisión perinatal, principalmente ocurre cercano o durante el parto

• Reducción de la transmisión perinatal debido a niveles sistémicos de drogas antiretrovirales en el neonato al momento del parto

Zidovudine intravenoso

•ZDV rapidamente cruza la placenta

•Dosis IV inicial resulta en niveles virucidas en la madre y el niño

•La infusión contínua asegura niveles séricos estables del medicamento en el infante durante el nacimiento

Zidovudine oral

•Si ZDV IV no está disponible, ZDV oral puede ser usado intraparto

•ZDV 600 mg oral al inicio del trabajo de parto

•300 mg oral cada 3 horas durante el trabajo de parto

Bangkok, Lancet 1999• Estudio aleatorizado, controlado, con placebo

• ZDV 300 mg vía oral dos veces al día desde las 36 semanas de gestación hasta el inicio del trabajo de parto

• 300 mg oral cada 3 horas mientras esté en trabajo de parto

• Todas las mujeres son aconsejadas de no alimentar al seno

• Tasas de transmisión: 9.4% en grupo experimental y 18.9% en el grupo control

Abidjan, LANCET 1999

• Estudio similar al de Bangkok, pero en mujeres lactando

6 meses 4.5 años

ZDV 16.5% 21%

Placebo 26.1% 31%

Eficacia 37% 30%

Côte d’Ivoire y Burkina Faso, Lancet 1999

• ZDV vs placebo inició a las 36-38 semanas de gestación

• 300 mg oral diariamente • 600 mg oral al inicio del trabajo de

parto• 300 mg oral dos veces al día hasta

después de 7 días del parto• >85% de infantes alimentados al

seno >3 meses• 18% VS 27.5 % de transmisión a los

6 meses (38% eficacia)

• Los resultados muestran que cursos cortos de ZDV oral son seguros y efectivos en disminuir el riesgo de transmisión madre- hijo

• Tasas de prevención no tan altas como con ZDV intravenoso

Nevirapine oral

• Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa

•Vida media muy larga•Rápido desarrollo de

resistencia al medicamento

Estudio HIVNET 012 Guay et al - 1999

• 13626 aleatorizados - NVP VS ZDV• Régimen NVP

• 200 mg vía oral en el trabajo de parto• 2 mg/kg vía oral al bebé 72 horas del nacimiento

• Régimen ZDV • 600 mg vía oral al inicio del trabajo de parto• 300 mg vía oral cada 3 horas durante el trabajo de

parto• 4 mg/kg dos veces al día por 7 días a infantes

HIVNET 012 - Resultados

ZDV NVP3 días 10.4% 8.2%

6-8 semanas 21.3% 11.9%14-16 sem 25.1% 13.1%

Y...?

•Eficacia de curso corto de NVP 47% mayor que el curso corto ZDV

•No se comparó el curso corto oral de NVP con ZDV IV para prevención de la transmisión

Conclusiones

•Durante el trabajo de parto - ZDV 2 mg/kg IV dosis inicial y 1 mg/kg/ hora

•Si la ZDV IV no está disponible, considere régimen oral

•Puede considerar adición de NVP 200 mg vía oral a ZDV al inicio del trabajo de parto

Práctica obstétrica

Práctica obstétrica

• 70 % de la transmisión de VIH ocurre durante el parto.

• La meta del manejo obstétrico del paciente VIH + es evitar aquellas prácticas que incrementan el riesgo de transmisión.

Práctica obstétricaRuptura de membranas

Landesman et al., 1996

• Ruptura de membranas una de muchas variables examinadas

• 281 conjuntos madre - hijo con ruptura de membranas de menos de 4 horas

• 206 conjuntos madre - hijo con ruptura de membranas de más de 4 horas

Ruptura de membranas Landesman et al., 1996

0

5

10

15

20

25

Infantes infectados%

<4 horas>4 horas

Práctica obstétricaModo de parto - vaginal

• Ruptura de membranas artificial deberá ser evitado

• Deberá evitarse la obtención de muestras del cuero cabelludo y el uso de electrodos del cuero cabelludo

Modo de nacimiento:Colabaración Europea de

medio de nacimiento – Marzo, 1999

•Estudio clínico aleatorizado•Analizados 370 conjuntos

madre - hijo•203 nacidos por Cesárea•167 nacidos vaginalmente

Modo de Nacimiento:Colaboración Europea de

modo de nacimiento - Marzo, 1999

0

2

4

6

8

10

12

Infantes infectados %

CesareaVaginal

Modo de nacimiento:Colaboración Europea de

medio de nacimiento – Mazro, 1999

•203 Cesáreas realizadas•165 fueron electivas•31 fueron de emergencia

Modo de Nacimiento:Colaboración Europea de

modo de nacimiento - Marzo, 1999

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Infantes infectados %

ElectivoEmergencia

Modo de nacimiento: Meta -Análisis

Grupo Internacional VIH Perinatal, Abril 1999

• 15 estudios cohorte prospectivos• 8533 conjuntos madre - hijo• 50% de reducción en la transmisión

(OR 0.43, 95% CI, 0.33 – 0.56) con Cesárea electiva vs otros modos de nacimiento

• 87% de reducción en la transmisión (OR 0.13, 95% CI, 0.09 – 0.19) con Cesárea electiva y PACTG 076

Modo de nacimiento – Operación Cesárea

• Mujeres VIH deberán ser aconsejadas acerca de la Cesárea electiva

• Transmisión vertical es reducida a 2% con terapia de PACTG 076 y Cesárea electiva

• Mujeres con alta cargas virales se benefician mayormente de la Cesárea

• Para evitar trabajo de parto, la Cesárea es realizada a las 38 semanas

• Después del inicio del trabajo de parto la Cesárea es menos protectora

• Para evitar morbilidad por la Cesárea, profilaxis antibiótica debería ser considerada