cuestionario de complicaciones de embarazo, parto y del recién nacido… · 2016-05-17 · algún...
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EspecialidadSegundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno
Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno
Número de Solicitud/Póliza Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno
Nombre y Tel. del médico tratante RazónFecha
1. DD/MM/AAAA
PaísCiudadNombre de Hospital
A. DATOS DEL SOLICITANTE / ASEGURADO TITULAR
B. DATOS DEL PACIENTE TRATADO
C. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE (las siguientes secciones deben ser completada por el Médico Tratante)
D. INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre y Tel. del médico tratante Razón
(DD/MM/AAAA)Fecha de Nacimiento Edad Ciudad País
Cuestionario de Complicaciones de Embarazo, Parto y del Recién Nacido. Plan Internacional de Salud
Ciudad
Dirección
Código PostalPaís
Correo Electrónico Teléfono Fax
Atlantica Insurance, S.A. se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional.Este cuestionario no es válida si tiene tachaduras, enmendaduras, corrector o espacios en blanco. Completar con tinta negra o azul oscuro solamente. Debe estar Legible.
Solicitante / Asegurado Titular Dependiente
Marque todas las que aplique
PaísCiudadNombre de Hospital
Número de embarazo de alto riesgo
Número de cesáreas
Número de partos naturales
Número de abortos
Número de partos prematuros
Número de embarazos
Cesáreas, abortos espontáneos / terapéuticos, embarazo de alto riesgo
Fecha
1. DD/MM/AAAA
www.atlanticmed.com suscripcion@atlanticmed.com 844-822-7262
1
Cuestionario de Complicaciones de Embarazo, Parto y del Recién Nacido. Plan Internacional de Salud
Cuestionario: Marque todas las que aplique e indique si usted o algún familiar ha tenido:
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5
6
2
7
9
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8
Embarazos múltiples (dar detalle):
Cesó de fumar (dar fecha):
Fuma cigarrillos, tabaco, pipa, algún producto que contenga nicotina (especificar):
Incompatibilidad sanguínea (dar detalle):
Embarazo ectópico, pre-eclampsia, eclampsia, placenta previa (dar detalle):
Complicación de embarazo o parto (dar detalle):
Papanicolaou anormal (dar detalle y fecha):
Tratamiento de infertilidad (dar detalle y fecha ):
Tratamiento para algún desorden ginecológico (dar detalle):
Cirugía del útero, órganos reproductores, dilatación, legrado, conización cervical o cualquier otra cirugía pélvica: (ovarios, trompas de Falopio, vagina, vulva, senos).
Tratamiento endometriosis, fibromas, desorden menstrual (dar detalle):
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19
Desorden ginecológico u obstétrico no mencionado anteriormente (dar detalle):
Anemia, desordenes hormonales, patología renal (dar detalle):
Desordenes cardiovasculares, hipertensión y/o diabetes (dar detalle):
Algún hijo(a) con hipoglucemia (dar detalle):
Algún hijo(a) con Hiperbilirrubinemia e ictericia al nacimiento (dar detalle):
La madre tuvo alguna lesión durante el Parto (dar detalle):
Algún hijo(a) con síndrome de Insuficiencia respiratoria (dar detalle):
Algún hijo(a) con aftas o candidiasis Oral (dar dealle):
Algún hijo(a) con taquipnea transitoria (dar detalle):
Algún hijo(a) tuvo una enfermedad del recién nacido (dar detalle):
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23 Algún hijo(a) tuvo una lesión durante el parto (dar detalle):
24
Algún hijo(a) tuvo complicaciones de recién nacido (dar detalle):
Algún hijo(a) con Defectos Congénitos y/o Hereditarios (dar detalle):
D. INFORMACIÓN MÉDICA (CONT.)
www.atlanticmed.com suscripcion@atlanticmed.com 844-822-7262
Yo, como Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente, estoy de acuerdo en que esta información formará parte de mi solicitud de seguro. Doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.
Cuestionario de Complicaciones de Embarazo, Parto y del Recién Nacido. Plan Internacional de Salud
D. INFORMACIÓN MÉDICA (CONT.)
E. CONSENTIMIENTO / CERTIFICACIÓN
Firma del Paciente Tratado Fecha (DD/MM/AAAA)
Yo, como Médico Tratante del Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente, declaro que las respuestas anteriores corresponden a la verdad y que forman parte de la historia médica del mismo y doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.
Firma y Sello del Médico Tratante Fecha (DD/MM/AAAA)
Medicamentos
Nombre de Medicamento Dosis
De contestar “Sí” alguna de las anteriores, favor de dar detalles:
¿Otro historial médico o quirúrgico importante que deberíamos conocer? Si es así, por favor describa en el espacio de abajo.
DesdeNúm.
DD/MM/AAAA
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Nombre Médico / HospitalCondición, Tratamiento, CirugíaHasta
DD/MM/AAAA
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Frecuencia Desde Hasta Nombre de Medicamento Dosis Frecuencia Desde Hasta
www.atlanticmed.com suscripcion@atlanticmed.com 844-822-7262
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