cristina torregrosa r2 micro.n.meningitidis

Caso Clínico Micro-InfecciosasCristina Juana Torregrosa HetlandR2 Microbiología y Parasitología

5 de febrero de 2016

• Broncoespasmos de repetición (tratamiento con singulair y budesonida)

• Sin alergias conocidas

• Calendario vacunal al día

Presentación del casoPaciente de 8 meses con fiebre e irritabilidad

• 3 días de evolución

• Pico de 40ºC

Antecedentes

• Broncoespasmos de repetición (tratamiento con singulair y budesonida)

• Sin alergias conocidas

• Calendario vacunal al día

Presentación del casoPaciente de 8 meses con fiebre e irritabilidad

• 3 días de evolución

• Pico de 40ºC

Antecedentes

Incluidas varicela y neumococo

Exploración física

Triángulo de Exploración PediátricoAspecto: Anormal Respiración: Normal Circulación: Normal

Neurológico: Fontanela normotensa. Irritable. Piel y anejos: No exantemas ni petequias, no lesiones cutáneas. Abdomen: Blando, no dolor a la palpación, no masas ni megalias.

Nivel de dolor: Llanto muy intenso, se relaja en brazos de sus padres. Estado general: Buen estado general, color normal, bien hidratado. Respiratorio: No distrés, buena ventilación bilateral, no estertores. Cardiocirculatorio: Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. ORL: Orofaringe algo congestiva, otoscopia normal.

ASPECTO GENERALRefleja el estado del SNC• Interacción con el entorno• Agitación• Mirada• Lenguaje o llanto

Pruebas de urgencias

HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.

Pruebas de urgencias

BIOQUÍMICA (sangre)Glucosa: 114 mg/dlUrea: 29 mg/dlCreatinina: 0,46 mg/dlNa +: 137 mEq/lK +: 3,5 mEq/lProt. C reac: 32 mg/dl

HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.

Pruebas de urgencias

HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.

BIOQUÍMICA (sangre)Glucosa: 114 mg/dlUrea: 29 mg/dlCreatinina: 0,46 mg/dlNa +: 137 mEq/lK +: 3,5 mEq/lProt. C reac: 32 mg/dl

COAGULACIÓNTiempo de protrombina parcial activada: 31,5 sT Protrombina (%): 81%INR: 1,16

Pruebas de urgencias

TIRA REACTIVA DE ORINANegativa

COAGULACIÓNTiempo de protrombina parcial activada: 31,5 sT Protrombina (%): 81%INR: 1,16

HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.

BIOQUÍMICA (sangre)Glucosa: 114 mg/dlUrea: 29 mg/dlCreatinina: 0,46 mg/dlNa +: 137 mEq/lK +: 3,5 mEq/lProt. C reac: 32 mg/dl

COAGULACIÓNTiempo de protrombina parcial activada: 31,5 sT Protrombina (%): 81%INR: 1,16

TIRA REACTIVA DE ORINANegativa

¿Orientación diagnóstica?

¿Empezaríais algún tratamiento?

¿Qué pruebas complementarias pediríais?

HEMOGRAMALeucocitos 23.400/µlHemoglobina 11’2 g/dl Plaquetas 310.000/µl.

BIOQUÍMICA (sangre)Glucosa: 114 mg/dlUrea: 29 mg/dlCreatinina: 0,46 mg/dlNa +: 137 mEq/lK +: 3,5 mEq/lProt. C reac: 32 mg/dl

Exploraciones complementarias

Hemocultivos (por la fiebre) Pendientes…

PCR de virus neurotropos en LCR

Tinción de Gram de LCR

Cultivo bacteriológico de LCR

Pendiente…

Pendiente…

Diplococos gramnegativos

BIOQUÍMICA DE LCRADA < 3Glucosa: 10,0 mg/dlProteínas: 0,87 g/dlHematíes: no se observanLeucocitos: 24.300Aspecto: normal

Glucosa (suero): 114 mg/dl

114*50%= 57 mg/dl114*60%= 68,4 mg/dl

Neisseria meningitidis y la enfermedad meningocócica invasiva

Microbiología: clasificación

Dominio: EubacteriaFilo: Proteobacteria

Clase: BetaproteobacteriaOrden: Neisseriales

Familia: NeisseriaceasGénero: Neisseria

Especie: N. meningitidis

Microbiología: introducción• Coco gramnegativo (diplococo), catalasa y oxidasa positivo

• Inmóvil y no formador de esporas

• Acidifica la glucosa y la maltosa

Glucosa + Maltosa + Lactosa - Sacarosa -

N. gonrrhoeae usa glucosa pero no

maltosa

Los géneros productores de endosporas más importantes en clínica son

Bacillus y Clostridium

Microbiología: tipado

• Principal factor de patogenicidad: la cápsula polisacarídicaSe distinguen 13 serogruposPrincipales serogrupos patógenos:

• Proteínas de la membrana externaProteínas 1 o porina A (define serosubtipos: 6)Proteínas 2, 3 o porina B (ídem serotipos: 13)

• Lipopolisacárido o endotoxina

• MLST (Multilocus Sequence Typing)Estudio del genotipo por secuenciación de fragmentos

internos de 7 genes codificantes de enzimas

• PFGE (electroforesis de campo pulsado), ribotipos, HGS (Hole Genome Sequencing)…

Tipificación por aglutinación o PCR

Tipificación por ELISA

A B C X Y W-135

Epidemiología: N. meningitidis en el mundoEuropa occidental y Norteamérica: serogrupos B y C (85-90% de los casos)

• B: típicamente endémicos (casos esporádicos)• C: brotes epidémicos• Casos esporádicos de otros serogrupos (A, W-135…)

• Países en vías de desarrollo• A: típicamente endémicos, importantes en África subsahariana

Epidemic meningitis, meningococcaemia and Neisseria meningitidis. DS Stephens, B Greenwood and P Brandtzaeg. Lancet 2007; 369: 2196-2210

Ecología y modo de transmisión

Para crecer, necesita medios con sangre o suero y atmósfera húmeda, entre 35 y 37ºC y

atmósfera enriquecida con 5-10% de CO2.

V X

Puede formar parte de la flora normal, como Streptococcus pneumoniae y

Haemophilus influenzae.

Modo de transmisión:• Gotas vehiculizadas• Saliva

Factores de riesgo:• Infección vírica• Tabaco

Incremento de los casos en inviernoEspaña: 2-5 casos/ 100.000 habitantes y año

• Hábitat natural: faringe humana (5-10%)

• Gran tendencia autolítica, sensible al frío y a la desecación

Desarrollo de la enfermedad

• Influyen factores del microorganismo y del hospedador

Existen cepas hipervirulentas como el complejo clonal

ST11/ET37

Anticuerpos bactericidas IgM e IgG frente a antígenos

capsulares y de membrana

Incidencia máxima: 3-12 meses

Portadores de Neisseria meningitidis y Neisseria lactamica en tres grupos de edades diferentes. N Núñez, I Martínez, L Izquierdo, N Álvarez y O López. VacciMonitor 2007, año 16, nº 2

Desarrollo de la enfermedad

• Influyen factores del microorganismo y del hospedador

Existen cepas hipervirulentas como el complejo clonal

ST11/ET37

Anticuerpos bactericidas IgM e IgG frente a antígenos

capsulares y de membrana

La actividad bactericida normal requiere un sistema del

complemento funcional

• Los pacientes con déficits del complemento en sus componente terminales (c5 a c9) tienen mayor predisposición a desarrollar episodios repetidos de enfermedad meningocócica.

• Ocurre lo mismo en los pacientes con déficit de properdina.

Infección en la puerta de entrada

• Puerta de entrada– Habitualmente: la orofaringe– Raramente: ocular (conjuntivitis purulenta), genital (uretritis) o rectal (proctitis)

• La infección orofaríngea es habitualmente asintomática– En ocasiones faringoamigdalitis aguda

• Por contigüidad: sinusitis, infección bronquial, neumonía…

• Diseminación hematógena– Meningococemia y/o meningitis– Raramente: artritis séptica, pericarditis, endoftalmitis…

Neumonía: mayor frecuencia con

serotipos W-135 e Y

Exploración física: orofaringe algo

congestiva

• Diagnóstico más clínico que bacteriológico, ya que puede cursar con hemocultivos negativos

• Hallazgo más característico: lesiones hemorrágicas de piel y mucosaso Típicamente: petequias

• Relación entre la extensión de las lesiones y la gravedad de la sepsiso Las oclusiones arteriales pueden acarrear incluso la pérdida de extremidades

• Tipos

(<5%) (esplenomegalia, endocarditis, meningitis, sepsis grave…)M. crónicaM. benigna

La meningococemia habitualmente induce

una intensa leucocitosis neutrofílica

La hipopotasemia también es frecuente

Meningococemia: introducción

• Esplenomegalia• Endocarditis• Meningitis• Sepsis…

Meningococemia benigna • 5%• Hallazgo casual en un hemocultivo• Se ha descrito en reclutas jóvenes

Meningococemia crónica

Meningococemia: tipos

• Con o sin colonización meníngea• Síntomas: profundo quebrantamiento general,

taquicardia, cefalea, escalofríos, fiebre de alrededor de 40ºC (puede faltar o haber hipotermia), mialgias intensas (especialmente en pantorrillas o región lumbar), atralgias o artritis.

Meningococemia aguda Meningococemia fulminante• Hipotensión• Shock con fracaso miocárdico temprano• CID intensa• Muerte en pocas horas

• Neisseria meningitidis: libera endotoxina

• Macrófagos y otros: liberan de citocinas, prostaglandinasy radicales como H2O2

• Epitelio vascular: se lesiona y se producen acúmulos deplaquetas

Lesiones petequiales:• No desaparecen al apretar• Aparecen de forma súbita• Pueden hacerse más extensas• 28-77% de los pacientes

• Sensibilidad gram: 55%• Sensibilidad cultivo: 40%

Meningococemia: desarrollo

• Neisseria meningitidis: libera endotoxina

• Macrófagos y otros: liberan de citocinas, prostaglandinasy radicales como H2O2

• Epitelio vascular: se lesiona y se producen acúmulos deplaquetas

libera factor tisular: activación de los sistemas extrínseco e intrínseco de coagulación, e incremento de la actividad antifibrinolítica, con lo que se crea una actividad procoagulante:

CID: síndrome de coagulación intravascular diseminada

Meningococemia: desarrollo

Equimosis:• Diámetro mayor de 10 mm• Aparecen en pacientes con CID

Meningitis

• En la mayoría de los casos la bacteria llega al SNC por vía hematógena

– Fístula rinocraneal

• La meningitis menigocócica en sí es menos grave que la meningococemia

– Mortalidad aprox. 3%– Mortalidad EMI en general: 10-15%– Sin tratamiento: 70-90%

• Alrededor del 10% de los adolescentes y adultos manifiestan secuelas neurológicas

– Sordera (2%)– Transtornos del carácter o conducta (3%)

Diagnóstico

• Fiebre, petequias y signos meníngeos– Estos típicos signos de alerta pueden faltar

• Dolor en las piernas, manos y pies fríos, color anormal en la piel

– Síntomas que pueden aparecer en pacientes con sepsis grave

• Gram y cultivo– Muestras de petequias, sangre y LCR

• PCR– PCR comercial para S. pneumoniae, N.

meningitidis y Listeria monocytogenes.

Se deben buscar siempre petequias en niños y adolescentes

con fiebre

• Primera elección: cefalosporina de 3ª generación Ceftriaxona 2 g/12 h iv Cefotaxima 2g/4 h iv

• Si la cepa es sensible a penicilina: Penicilina G sódica 300.000 U/Kg.día iv 5-7 días

• Alternativas: Cloranfenicol 75-100 mg/kg.día iv Meropenem 1g/8h Aztreonam 1-2g/8h iv

En España existe una elevada prevalencia de cepas moderadamente resistentes a la penicilina (CMI de entre 0,1 y 1 mg/l).• Mutaciones en la PBP2• Betalactamasas plasmídicas

Tratamiento recomendado: paciente

Siempre que sea posible, se tomarán muestras antes de

iniciar el tratamiento antibiótico

Tratamiento recomendado: contactos• La penicilina no modifica el estado de portador faríngeo

Rifampicina 600 mg cada 12 h adultos10 mg/kg cada 12 h niños5 mg/kg cada 12 h recién nacidos

Ciprofloxacino 400 mg (una dosis) adultos

Ceftriaxona 250 mg iv (una dosis) gestantes

Otras: Minociclina, Azitromicina

Tratamiento recomendado: profilaxis

• Polisacarídicas No conjugadas: en desuso

Conjugadas

o Serogrupo C En la infancia en nuestro medio

o Serogrupos A o A+C+Y+W Útil en zonas endémicas

• Proteicaso Serotipo B Recientemente aprobadas

La cápsula del meningoco B es inmunogénicamente similar al tejido neural humano.

Tratamiento recomendado: profilaxis

Eugène-Ernest Hillemacher (1818–1887) Edward Jenner Vaccinating a Boy (1884)

Vacunas de OMV (outer membrane vesicles)

Vacunas en marcha: serogrupo A

Estudio sobre el efecto de la vacuna MenAfriVac (contra el serogrupo A) en la incidencia de distintos serogrupos del meningococo en el “cinturón Africano de la meningitis”.

Vacunas en marcha: serogrupo B

Vacunas aprobadas contra el menigoco B en nuestro medio: Bexsero (Europa, Australia y EEUU) y Trumemba (EEUU).

El fabricante de 4CMenB tiene en desarrollo una

vacuna pentavalente contra los serogruposA, B, C, W e Y

4CMenB (Bexsero):

composición, estudios clínicos,

calendarios vacunales,

cobertura…

Trumenba: inmunogenicidad

(contiene 2 variantes de la

proteína de superficie factor

H)

Vacunas en marcha: serogrupo B

Y nuestra cepa fue…

BEvolución del paciente“El paciente se ha mantenido estable hemodinámica y respiratoriamente. Ha seguido dieta normal sin complicaciones. Se inicia tratamiento con cefotaxima a dosis de meningitis y dexametasona. Se completan 7 días de tratamiento antibiótico. El niño mejora progresivamente, desaparece la fiebre. Se notifica a medicina preventiva y se realiza profilaxis con rifampicina al hermano (5 años) y familiares. El dado de alta el día 27/08/2014 con exploración física normal.”

Tomado de la historia clínica

BibliografíaARTÍCULOS CIENTÍFICOS• Response thersolds for epidemic meningitis in sub-Saharan Africa following the introduction of MenAfriVac ®. CL

Trotter, L Cibrelus, K Fernández, C Lingani, O Ronveaux and JM Stuart. Vaccine 2015 Nov 17; 33 (46): 6212-7.• Meningococcal vaccines: current state and future outlook. M Leca, C Bornet, M Montana, C Curti and P Vanelle. Pathol

Biol (Paris) 2015 Jun 63 (3): 144-51.• The multicomponent meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB): origin, composition, health impact and

unknown aspects. C Mameli, E Galli, C Mantegazza, V Fabiano and GV Zuccotti. Future Microbiol 2015 Oct, 10: 1579-98.• Bivalent rLP2086 Vaccine (Trumenba ®): a review in active immunization against invasive meningococcal group B

disease in individuals aged 10-25 years. M Shirley and S Dhillon. BioDrugs 2015 Oct; 29 (5): 353-61.• Review Vaccines for prevention of group B meningococcal disease: not your father’s vaccines. L H Harrison. Vaccine

33 (2015) D32-D38• Neisseria meningitidis: pathogenesis and immunity. M Pizza and R Rappuoli. Current Opinion in Microbiology 2015, 23:

68-72• Meningococcal carriage and disease - Population biology and evolution. DA Caugant and MCJ Maiden. Vaccine 27S

(2009) B64-B70.• Epidemic meningitis, meningococcaemia and Neisseria meningitidis. DS Stephens, B Greenwood and P Brandtzaeg.

Lancet 2007; 369: 2196-2210.• Portadores de Neisseria meningitidis y Neisseria lactamica en tres grupos de edades diferentes. N Núñez, I Martínez, L

Izquierdo, N Álvarez y O López. VacciMonitor 2007, año 16, nº 2

LIBROS• Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Directores V. Ausina Ruiz y S Moreno Guillén.

Editorial Médica Panamericana. Madrid 2006• Guía de terapéutica antimicrobiana 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco.

Editorial Antares, 23ª edición

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