crisis hipertensiva 2014 dr. ramos garay

MANEJO DE

CRISIS HIPERTENSIVA

C. M. RAMOS GARAY

Servicio de Emergencia Adultos - HNERM

DEFINICIONES

Crisis Hipertensiva

Elevación brusca de la presión arterial (PA).

Aunque no se trata específicamente en el reporte JNC VII, los pacientes con una PAS mayor de 179 mmHg. ó una PAD superior a 109 mmHg. se define generalmente como una "crisis hipertensiva".

Es una Emergencia o Urgencia hipertensiva.

Emergencia Hipertensiva. Elevación aguda de la PA con alteraciones orgánicas graves

(cardíaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo de lesión irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un descenso precoz de las

cifras de PA en el plazo de pocas horas con la administración de tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. Entre las EH se incluye

la eclampsia.

Urgencia Hipertensiva. Elevación aguda de la PA en un paciente asintomático o con síntomas inespecíficos que no implica una afectación grave de

órgano blanco y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato (horas-días) con

medicación oral y un abordaje inicial extrahospitalario.

DEFINICIONES

Presión Arterial Media. La presión arterial media es la media

aritmética de los valores de las presiones sistólica y diastólica.

PAM = 70 - 105 mmHg.

Hipertensión Esencial o Primaria. Hipertensión sin una específica causa secundaria.

La hipertensión se define como una PAS mayor de 140 mmHg. o una PAD mayor de 90 mmHg. en los pacientes con HTA

conocida o de lo contrario mediciones en dos o más oportunidades.

Hipertensión Secundaria. Hipertensión relacionada a un proceso patológico, ejm, enfermedad

renal, efectos, interacciones o sobredosis de drogas; desorden cerebro vascular, disección aórtica, preeclampsia, feocromocitoma,

interacciones de inhibidor de monoamina oxidasa, tormenta tiroidea.

S + 2D

3

DEFINICIONES

DEFINICIONES

El Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC-8) lo divide en tres grupos:

Accidentes cerebrovasculares agudos

Edema pulmonar agudo / Insuficiencia cardiaca congestiva

EncefalopatÍa hipertensiva

Hemorragia aguda intracerebral

Disección aórtica aguda

Insuficiencia renal aguda

Angina inestable / Infarto agudo de miocardio

Preeclampsia / Eclampsia

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

OBJETIVOS

1. Diagnosticar y tratar en forma precoz y oportuna la

descompensación hipertensiva arterial.

2. Investigar, diagnosticar y tratar la causa que origina la crisis

hipertensiva.

3. Identificar, evitar y tratar los daños irreversibles de órganos

blancos.

4. Establecer los lineamientos en el diagnóstico y tratamiento del

paciente con crisis hipertensiva.

5. Disminuir la morbilidad y mortalidad en la crisis Hipertensiva.

En el Perú: 3 regiones (Costa, Sierra y Selva) ……………. De ellos solo 44,9% tenia conocimiento de su condición de hipertensos.

De estos 27,3% no recibía ningún tipo de tratamiento;

EL 72,7% que recibía algún tratamiento, solo la mitad de ellos (45,1%) están controlados y siguen un chequeo continuo.

En conclusión, del total de hipertensos solo 14,7% estaba adecuadamente controlado

Emergencia hipertensiva se produce en hasta en 2% de los pacientes con hipertensión arterial (HTA).

Tratamiento farmacológico: 82,2%...IECA

12% ..calcio-antagonistas dihidropiridínicos y luego otros hipotensores

EPIDEMIOLOGIA

Estableciéndose el ciclo

isquemia/emergencias hipertensivas

El rápido desarrollo de daño de órgano blanco

falla en el mantenimiento de la normal autorregulación de los lechos vasculares de órganos

(cerebro, riñón, retina y corazón)

aumento abrupto de las resistencias vasculares sistémicas.

vasoconstrictores humorales

Conduciendo a una injuria endotelial

necrosis fibrinoide de arteriolas. depósito plaquetario

deterioro clínico del paciente.

Los gatillos específicos de este fenómeno no son

conocidos.

FISIOPATOLOGIA

MANEJO INICIAL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

- Diagnóstico diferencial

-

Presentación clínica

- Evaluación del servicio de urgencias.

- Medición de la presión arterial

MEDICION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

1 Evite cafeína, cigarrillos y alcohol, por lo menos 30 minutos antes de la medición.

2 Mida la tensión con el horario y frecuencia recomendado por su médico, preferiblemente al levantarse y antes de acostarse.

3 Siéntese cómodamente en una silla con respaldo por 3 a 5 minutos, sin hablar, antes de efectuar la determinación.

4 Tenga a mano papel y lápiz; preferiblemente una hoja gráfica para el control de tensión arterial.

5 Utilice el brazalete del tamaño adecuado para su brazo.

6 Coloque el brazalete en la posición correcta de acuerdo a las instrucciones del equipo.

7 Mantenga su brazo a la altura del corazón mientras efectúa la medición, preferiblemente sobre una mesa en una posición confortable COMPLETAMENTE RELAJADO y SIN MOVIMIENTO MUSCULAR.

8 Repita la medición 2 veces con un margen de 2 minutos y anote en su registro el promedio de las sistólicas y diastólicas respectivamente y compruebe los valores; si es anormalmente alta o baja, consulte a su médico de inmediato.

9 Lleve su tensiómetro a la consulta para validarlo con el de su médico y comprobar que las lecturas que arroja son correctas.

Test Utilitidad . Ex. De Orina Hipertensión Renovascular,

Síndrome Nefrótico,

Síndrome Nefrítico, Pre eclampsia Bioquímica y Electrolitos Hiperaldosteronismo,

Insuficiencia Renal.  Electrocardiograma HVI. HAI. Arritmias. IMA.   Biomarcadores Cardiacos Infarto de Miocardio. Rx. de Torax Edema Pulmonar Agudo.

Cardiomegalia, Coartación de aorta. Hemograma completo Anemia Hemolítica

Microangiopática. Dosaje de drogas en orina De muy limitada utilidad. Test de Gestación Posible pre eclampsia; TAC Cerebral Isquemia ó Hemorragia Cerebral.

EXAMENES AUXILIARES DE EMERGENCIA

Distinguir las Emergencias y Urgencias Hipertensivas es importante para la elaboración de un plan terapéutico.

Los pacientes con urgencia hipertensiva deben tener su PA reducida entre las 24 a 48 h,

Los pacientes con Emergencia Hipertensiva deben tener su PA disminuida, inmediatamente, aunque no a niveles "normales".

el agente de elección para el tratamiento de la emergencia hipertensiva, dependerá de la presentación clínica del paciente

Accidente Cerebrovascular Isquémico

Datos convincentes indican que bajar la PA inmediatamente en pacientes con accidente cerebrovascular conduce al empeoramiento de los resultados neurológicos

PA severamente alta (es decir, PAS mayor que 220 mm Hg o PAD mayor que 120 mm de Hg) se puede tratar con labetalol o nicardipina intravenosa (IV), con el objetivo de una reducción del 10% al 15%.

En los casos refractarios, si la PAD se mantiene por encima de 140 mm Hg, nitroprusiato IV puede considerarse.

El objetivo es conseguir PAS de 180 mm Hg y diastólica de 105 mm Hg.

Edema Pulmonar Agudo / Insuficiencia Cardíaca Congestiva

La Nitroglicerina y / o Furosemida IV se dan comúnmente antes de la llegada del paciente a urgencias.

Nitratos (nitroglicerina y nitroprusiato) son vasodilatadores que actúan tanto en el sistema venoso y arterial. mejora la hemodinámica en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Diuréticos de asa para tratar la insuficiencia cardiaca aguda

Otros incluyen IECA y antagonistas de la vasopresina.

Encefalopatía hipertensiva

El nitroprusiato de sodio suele brindarse a los pacientes con este trastorno.

El objetivo de consenso de tratamiento a menudo se indica reducción de un 20% a 25% de la PAM o un PAD de 100 a 110 mg de Hg.

Hemorragia aguda intracerebral

Se trata de mantener la presión de perfusión suficiente para el cerebro sin empeorar la cantidad de la hemorragia.

El Nitroprusiato puede permitir la reducción de la PA, pero se debe preveer una caída en la presión de perfusión intracraneal.

Disección aortica

Analgesicos y/o narcóticos para el control del dolor

Beta- bloqueador IV (por ejemplo, esmolol), y nitroprusiato de control de la PA.

Los antagonistas del calcio se consideran intervenciones de segunda línea.

Objetivo reducción de la fuerza de las contracciones del ventrículo izquierdo, vasodilatación sistémica, asi mejorará el flujo laminar y disminuir la tensión en la pared aórtica.

PAS 100 a 120 mm Hg son ideales.

Angina Inestable

La nitroglicerina puede utilizarse para controlar los síntomas y PA.

El uso de los bloqueadores beta orales es opcional, se pueden dar en cualquier momento dentro de las primeras 24 horas de la presentación.

Los IECA y calcio oantagonistas se opta para los pacientes con hipertensión y disfunción ventricular izquierda o la congestión pulmonar.

The Heart Association / American Colegio Americano de Cardiología (AHA / ACC)

Insuficiencia renal

El riñón está íntimamente involucrado en la regulación de PA y la hipertensión.

Es el órgano clave tanto para el mantenimiento y el control de volumen del sistema renina-angiotensina.

se recomienda 130/ 80 mm Hg en pacientes con insuficiencia renal

El tratamiento debe incluir IECA, especialmente en pacientes aun sin hemodiálisis.

Nifedipina sublingual debe

ser evitado.Induce hipotensión, ya que no pueden ser

bien tituladas o controladas.

Megan McKinnon, ;John M. O’Neill, Hypertension In The Emergency Department: Treat Now, Later, Or Not At All EBMedicine.net • Emergency Medicine Practice. Volume 12, Number 6. June 2010.

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