corta ruta clinica ttm (trastornos temporomandibulares) y dof (dolor orofacial)

Universidad Andrés BelloUniversidad Andrés Bello Facultad de OdontologíaFacultad de Odontología

Sede Viña del MarSede Viña del Mar

TTM y DOF

El manejo de los TTM y DOF requiere de un ordenamiento de la información que permita llegar a un diagnóstico específico del trastorno.

MODELO MULTIDISCIPLINARIO

PACIENTE

ODONTOLOGO

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE SALUD

PACIENTE PSIQUIATRA SICOLOGO

REUMATOLOGO

NEUROLOGO

FISIATRA

ODONTOLOGO

MODELO INTERDISCIPLINARIO

Es la participación de un conjunto de especialistas que conocen globalmente un problema y frente al cual cada uno resolverá una parte del todo.

MANEJO INTERDISCIPLINARIO

Ficha clínica Ficha clínica Explicar al paciente su trastornoExplicar al paciente su trastorno Solicitar exámenes de apoyo Solicitar exámenes de apoyo Evaluar InterconsultasEvaluar Interconsultas Control del dolor Control del dolor

DESARROLLO DE RUTA

CONSIDERACIONES

Un ambiente adecuado donde el clínico pueda interactuar con el paciente durante la primera visita.

Un ambiente que ofrezca Un ambiente que ofrezca comodidad,comodidad, privacidadprivacidad yysilenciosilencio..

MANEJO DELTIEMPO

Programar un tiempo razonable para cada Programar un tiempo razonable para cada paciente considerando el paciente considerando el motivo de motivo de consulta. consulta.

Respetar la hora de citación Respetar la hora de citación ajustándose a los tiempos que han ajustándose a los tiempos que han sido programados. sido programados.

“ “El clínico debe respetar la hora de El clínico debe respetar la hora de citación”.citación”.

EvitarEvitarinterrupciones interrupciones durante la durante la entrevista entrevista

TRATO CON EL PACIENTE

El paciente debe sentirse cómodo en su El paciente debe sentirse cómodo en su relato y así relato y así entregar la información más entregar la información más completa. completa.

El trato debe ser respetuoso, El trato debe ser respetuoso, lo más adecuado es lo más adecuado es un trato un trato formal.formal.

No es conveniente que la conversación No es conveniente que la conversación caiga a un plano familiar por el riesgo caiga a un plano familiar por el riesgo de perder lade perder la legítima autoridad legítima autoridad que que debe tener el clínico. debe tener el clínico.

La adherencia y confianza se estructuran en gran medida durante la primera visita.

“ “No existe No existe una segunda una segunda oportunidad para causar una oportunidad para causar una primeraprimera impresión”. impresión”.

PILARES DE LA ADHERENCIA

CREDIBILIDADCREDIBILIDAD CONFIANZACONFIANZA COMPROMISOCOMPROMISO

Se debe dejar al paciente expresar sus molestias para luego orientar las preguntas tomando el control de la entrevista.

SABER ESCUCHAR

SABER ESCUCHAR

No significa dejar hablar al paciente libremente sin limites ya que algunas personas "no paran de hablar" aportando poca información útil para el diagnóstico.

NO INFLUIR EN LAS RESPUESTAS

LENGUAJE NO HABLADO

La actitud y el contacto visual son elementos que se deben cuidar y usar en la relación con el paciente.

LENGUAJE HABLADO

Durante la entrevista es necesario utilizar un lenguaje comprensible para que lo que el clínico comunica sea

“ entendible para el paciente”.

FICHA CLINICA

EXPLICAR EL TRASTORNO

LENGUAJE SIMPLE

El paciente no entiende tecnicismos por lo cual la explicación se debe dar con un lenguaje de fácil comprensión.

UTILIZAR APOYO DURANTE LA EXPLICACION AL PACIENTE

Dinámica discal normal

Desplazamiento discal con reducción

Desplazamiento sin reducción con disco complaciente

El SE. se encuentra El SE. se encuentra inscrito inscrito funcionalmente en la funcionalmente en la unidad unidad CCMDCCMD..

UCCMD

Un dolor bastante recurrente que confunde Un dolor bastante recurrente que confunde al clínico y paciente, al clínico y paciente, es el dolor miofascial es el dolor miofascial por PG. por PG.

PUNTOS GATILLOS

CABEZA Y CUELLOCABEZA Y CUELLO

Cefalea temporal Cefalea temporal por superposición por superposición de dolor referido de de dolor referido de PGPG en músculos en músculos cervicales posteriores, ECM y cervicales posteriores, ECM y trapecio. trapecio.

ODONTALGIAS Y PG

MUTILACION POR PG

ENDODONCIAS POR PG

EXAMEN DEL PACIENTE

IMÁGENES DE APOYO

IMAGENES

Rx. panorámicaRx. panorámica Rx. retroalveolar Rx. retroalveolar Rx. lateral de cráneo y columnaRx. lateral de cráneo y columna Resonancia magnética Resonancia magnética Tomografía axial computarizadaTomografía axial computarizada Cintigrama óseoCintigrama óseo

Rx retroalveolar

Rx panorámica

Rx lateral de cráneo y columna

Resonancia magnética

Tomografia axial computarizada

Tomografia axial computarizada

Medicina Nuclear SPECT

INTERCONSULTAS

CODIGO SANITARIO

ARTICULO 115.- Los cirujano-dentistas sólo podrán prestar atenciones

odontoestomatológicas. Podrán, asimismo, adquirir o Podrán, asimismo, adquirir o prescribir los medicamentos necesarios para dichos prescribir los medicamentos necesarios para dichos fines, de acuerdo al reglamento que dicte el Director fines, de acuerdo al reglamento que dicte el Director General de Salud.General de Salud.

INTERCONSULTAS NeurólogoNeurólogo Psicólogo Psicólogo GastroenterólogoGastroenterólogo FisiatraFisiatra Psiquiatra Psiquiatra Endocrinólogo Endocrinólogo Reumatólogo Reumatólogo OtorrinolaringólogoOtorrinolaringólogo

INTERCONSULTAS

Evaluar y justificar la necesidad de las Evaluar y justificar la necesidad de las interconsultas médicas interconsultas médicas considerando la considerando la necesidad real del caso. necesidad real del caso.

GASTROENTERÓLOGO

Am J Orthod Dentofacial Orthop Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004 Nov2004 Nov Relationships among nocturnal jaw muscle activities, decreased

esophageal pH, and sleep positions.Miyawaki S, Tanimoto Y, Katayama A, Yamamoto T.

Asociacíon entre actividad muscular masticatoria, nocturna,Ph esofágico bajo y posicíon de dormir.

GASTROENTERÓLOGO

Journal of Oral rehabilitation 2008 Jul;35(7):476-94Journal of Oral rehabilitation 2008 Jul;35(7):476-94..

Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians.

Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Raphael K

Fisiopatología del bruxismo; Una Mirada para clínicos

El bruxismo es un trastorno del sueño y debe El bruxismo es un trastorno del sueño y debe ser manejado en ser manejado en conjunto con un Neurólogo conjunto con un Neurólogo especialista.especialista.

FISIATRA

Asociada a hernia discalAsociada a hernia discal Asociada radiculopatías Asociada radiculopatías Asociada a plexopatíaAsociada a plexopatía

CERVICALGIAS

¿QUÉ ES LA FISIATRÍA?

La Medicina Física también recibe el nombre de La Medicina Física también recibe el nombre de fisiatría, una especialidad médica que se ocupa de fisiatría, una especialidad médica que se ocupa de la evaluación y el tratamiento de los pacientes con la evaluación y el tratamiento de los pacientes con una enfermedad, un trastorno o una lesión musculo una enfermedad, un trastorno o una lesión musculo esqueletal esqueletal que deterioran las funciones normales.que deterioran las funciones normales.

HERNIA DISCAL

RADICULOPATÍA

PLEXO BRAQUIAL

PLEXO BRAQUIAL

ENDOCRINÓLOGO

PRE TRATAMIENTO

PREQUIRURGICO POST QUIRURGICO

La derivación a sicólogo es una de las problemáticas que enfrenta el especialista en TTM y DOF debido a que el paciente no reconoce las competencias de un odontólogo para esa referencia .

DERIVACIÓN A SICOLOGO

La evidencia científica al día de hoy señala La evidencia científica al día de hoy señala una relación muy cercana entre una relación muy cercana entre componente componente sicológico, bruxismo y dolor muscular. sicológico, bruxismo y dolor muscular.

Cranio 2006 Jul;24(3):191-6Cranio 2006 Jul;24(3):191-6 A psychological study on patients with A psychological study on patients with

masticatory muscle disorder and sleep bruxism.masticatory muscle disorder and sleep bruxism.Takemura T,Fukuda M, Asunuma T,Masuda Y,Kanbayayashi

ESTUDIO PSICOLÓGICO EN PACIENTES CON ESTUDIO PSICOLÓGICO EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS

MASTICATORIOS Y BRUXISMO NOCTURNO.MASTICATORIOS Y BRUXISMO NOCTURNO.

CONCLUSION: CONCLUSION:

Our study found a new aspect of the patients with MMD and SB: they are not only Our study found a new aspect of the patients with MMD and SB: they are not only intraaggressive, intraaggressive, but are also unable to be extrapunitive and extraaggressive.but are also unable to be extrapunitive and extraaggressive. Consequently, they are Consequently, they are unable to unable to demonstrate adequate self-assertivenessdemonstrate adequate self-assertiveness i in stressful situations. n stressful situations.

Rosenzweig Picture-Frustration Study Rosenzweig Picture-Frustration Study

Conclusión Se encontró un nuevo aspecto en pacientes con esos trastornos, no solamente son “intra-agresivos” (agresivos con ellos mismos), sino también ” extra-punitivos y extra-agresivos” (volcada hacia el medio ambiente). Por lo tanto, no son capaces de demostrar una adecuada asertividad en situaciones de estrés.

Test Pictórico de Frustración de Rosenzweig

Braz. Dent J. Braz Braz. Dent J. Braz 2012;23(3):246-51.2012;23(3):246-51. Behavioral problems and emotional stress in Behavioral problems and emotional stress in

children with bruxism.children with bruxism.

Ferreira-Bacc Ado V, Cardoso CL,Diaz-Ferreira-Bacc Ado V, Cardoso CL,Diaz-serrano KV.serrano KV.

Problemas conductuales y estrés emocional Problemas conductuales y estrés emocional en niños con bruxismo.en niños con bruxismo.

The findings of the present study suggest that The findings of the present study suggest that behavioral problems and potential emotional behavioral problems and potential emotional problems problems can be risk factors to bruxism in children.can be risk factors to bruxism in children.

Los hallazgos de este estudio sugieren que los Los hallazgos de este estudio sugieren que los

problemas conductuales y potenciales problemas conductuales y potenciales problemas emocionales problemas emocionales pueden ser factores de pueden ser factores de riesgo riesgo de bruxismo en niños.de bruxismo en niños.

ESTRATEGIAS DE DERIVACIÓN A SICOLOGO

Durante la anamnesis se pregunta si Durante la anamnesis se pregunta si considera que su trastorno pudiera estar considera que su trastorno pudiera estar relacionado con relacionado con niveles de estrés niveles de estrés aumentados.aumentados.

EJE II (COMPONENTE SICOLOGICO)

Test de aproximación HADSTest de aproximación HADS Test de ansiedad de HAMILTON Test de ansiedad de HAMILTON Test de depresión de BECKTest de depresión de BECK

PERFIL SICOLOGICO

AutocríticasAutocríticas PerfeccionistasPerfeccionistas Alto nivel de autoexigenciasAlto nivel de autoexigencias Poca tolerancia a la frustraciónPoca tolerancia a la frustración Alto nivel de competitividadAlto nivel de competitividad AnsiososAnsiosos Alexitímicos (dislexia emocional)Alexitímicos (dislexia emocional)

AutocríticasAutocríticas PerfeccionistasPerfeccionistas Alto nivel de autoexigenciasAlto nivel de autoexigencias Poca tolerancia a la frustraciónPoca tolerancia a la frustración Alto nivel de competitividadAlto nivel de competitividad AnsiososAnsiosos Alexitímicos (dislexia emocional)Alexitímicos (dislexia emocional)

RELATO DE PACIENTE

ESTRATEGIAS DE DERIVACIÓN A SICOLOGO

CONTROL DEL DOLOR

CONTROL FARMACOLOGICO DEL DOLOR

AnalgésicosAnalgésicos AINESAINES Relajantes muscularesRelajantes musculares AnsiolíticosAnsiolíticos

CONTROL DEL DOLOR

Electro físicos Electro físicos Calor o frio localCalor o frio local

EDUCACION PARA CONTROL DEL DOLOR

Reposo relativoReposo relativo Dieta blandaDieta blanda Autorregulación física Autorregulación física Cuidados paliativosCuidados paliativos

EXPLICACION DE HALLAZGOS

Resultado de las interconsultasResultado de las interconsultas Informe a profesional que deriva Informe a profesional que deriva Propuesta de tratamientoPropuesta de tratamiento Objetivos, tiempo y compromisosObjetivos, tiempo y compromisos

EXPLICACION DE HALLAZGOS

Analizar con el paciente las imágenes solicitadas sin lectura previa el informe.

RESULTADO DE LAS INTERCONSULTAS

INFORME A PROFESIONAL QUE REFIERE 

Paciente: V.K.B Fecha de consulta: 24 de Julio 2008 Edad: 29 años Motivo de consulta: Paciente derivado en ínter consulta de la especialidad de

Ortodoncia para evaluar su condición articular pre tratamiento.

ANTECEDENTES: Paciente con historia de uso de DIO con una data de 10

años, algunos de uso nocturno y otros de uso diurno. Fueron indicados para tratar su bruxismo. En la actualidad no usa dispositivo por considerarlos incómodos. Despierta con odontalgias y sensibilidad dentaria y tiene dificultad para encontrar una posición mandibular cómoda y reporta que continua su bruxismo.

HISTORIA CLÍNICA: Reconoce estar pasando por un periodo de alto estrés por

una crisis familiar y laboral. Hace cuatro meses sufrió un episodio de bloqueo articular

con limitación de AMA asociado a dolor en apertura y cierre. Reporta antecedentes de ruido articular como arena molida Antecedentes de reflujo gastro esofágico.

EVALUACIÓN FÍSICA: 1- Índice de laxitud sistémica 9 en escala 1-9 2- Apertura bucal limitada (30 mm) 3- Deglución normal DIAGNÓSTICO NIVEL ARTICULAR: Osteoartrosis asociada a desplazamiento discal de

larga data y para función por apriete dentario.

IMÁGENES DE APOYO: TAC con RM de complemento.

INTERCOSULTAS: Gastroenterólogo para evaluar RGE Sicólogo para evaluar Eje II

Control del dolorControl del dolor Recuperar la funciónRecuperar la función Detener el daño Detener el daño Evitar la progresión Evitar la progresión

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

TECHO TERAPEUTICOTECHO TERAPEUTICO

TECHO TERAPEUTICOTECHO TERAPEUTICO

Revisión de la pauta de tratamientoRevisión de la pauta de tratamiento Consentimiento informado Consentimiento informado Inicio del tratamiento Inicio del tratamiento Entrega de carpeta con pauta de tratamientoEntrega de carpeta con pauta de tratamiento Derivación a otras especialidades Derivación a otras especialidades Control de evolución del inicioControl de evolución del inicio

INICIO DE TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO

Controles periódicos de acuerdo a la evolución Controles periódicos de acuerdo a la evolución Análisis criticoAnálisis critico Alta relativaAlta relativa Controles periódicos post tratamientoControles periódicos post tratamiento Seguimiento clínico e imagenológicoSeguimiento clínico e imagenológico

SEGUIMIENTO CLINICO E IMAGENLOGICO

¿Como resolver estos casos de¿Como resolver estos casos de alta complejidad?alta complejidad?

¿Como resolver estos casos de¿Como resolver estos casos de alta complejidad?alta complejidad?

ORTODONCIAORTODONCIA TTM y DOF

MODELO INTERDISCIPLINARIO

PACIENTE

TOMA DE DECISIONES EN CONJUNTO

JUNIO 2004

Este caso fue presentado para su discusión

Congreso de Ortodoncia del año 2004.

Dr. L. Wolford Dr. Hatcher Dr. Roth Dr. Gremillion Dr. Marholz

Este caso fue presentado para su discusión

Congreso de Ortodoncia del año 2004.

Dr. L. Wolford Dr. Hatcher Dr. Roth Dr. Gremillion Dr. Marholz

PROPUESTA DR. L. WOLFORDPROPUESTA DR. L. WOLFORD

Condilectomía bilateral y reemplazo por prótesisCondilectomía bilateral y reemplazo por prótesis Cirugía de avance mandibular Cirugía de avance mandibular Cirugía para ascenso de maxilar superior Cirugía para ascenso de maxilar superior Mentoplastía Mentoplastía RinoplastiaRinoplastia

Condilectomía bilateral y reemplazo por prótesisCondilectomía bilateral y reemplazo por prótesis Cirugía de avance mandibular Cirugía de avance mandibular Cirugía para ascenso de maxilar superior Cirugía para ascenso de maxilar superior Mentoplastía Mentoplastía RinoplastiaRinoplastia

JUSTIFICACION DE LA PROPUESTA JUSTIFICACION DE LA PROPUESTA

Considerando el diagnostico, la condición de inestabilidad oclusal y las imágenes de respaldo, la progresión de la alteración a un estado de mayor deterioro era inminente.

Considerando el diagnostico, la condición de inestabilidad oclusal y las imágenes de respaldo, la progresión de la alteración a un estado de mayor deterioro era inminente.

DR. HATCHERDR. HATCHER

Frente a la propuesta de tratamiento planteada por el Dr. Wolford la paciente opta por continuar con la pauta ortopédica que la mantenía estable, asintomática y con una funcionalidad aceptable .

Frente a la propuesta de tratamiento planteada por el Dr. Wolford la paciente opta por continuar con la pauta ortopédica que la mantenía estable, asintomática y con una funcionalidad aceptable .

SEGUIMIENTO Y EVOLUCION SEGUIMIENTO Y EVOLUCION

En controles bimestrales se ha mantenido la condición de funcionalidad. Considera acertada su decisión de haber postergado el tratamiento quirúrgico propuesto por el Dr. Wolford y no descarta a futuro la posibilidad de un tratamiento ortodóncico quirúrgico pero menos agresivo.

En controles bimestrales se ha mantenido la condición de funcionalidad. Considera acertada su decisión de haber postergado el tratamiento quirúrgico propuesto por el Dr. Wolford y no descarta a futuro la posibilidad de un tratamiento ortodóncico quirúrgico pero menos agresivo.

RESPALDO A EVOLUCIÓN

Como respaldo a la evolución del caso, con posterioridad a su presentación en el Congreso del 2004,se han efectuado TAC durante los años 2005, 2006 , 2007 ,2008 y 2011 en el mismo centro y con el mismo informante, con el propósito de estandarizar dentro de lo posible las imágenes.

POST TRATAMIENTO ORTODONCICO-QUIRÚRGICOPOST TRATAMIENTO ORTODONCICO-QUIRÚRGICO

Septiembre 2008

ENERO 2002

Septiembre 2011

Tomografía Axial Diciembre 2011Post-Ortodoncia y Cirugía

2011 20112002

EN CONTROL 9 AÑOS

ESPECIALISTA TTM

KINESIOLOGO

PSICOLOGO

ORTODONCISTA

CIRUJANO

IMAGENOLOGO

PACIENTE

GRACIAS