coordinación centrada en el paciente. jordi varela
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Coordinación centrada en el pacienteJordi Varela
29 de marzo de 2017
Visión clínica centrada en la persona
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Los médicos de hoy, amparados en las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico, fundamentado en el teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.
Los médicos deben aprender a preguntar a los pacientes cómo se sienten, qué les preocupa de verdad, y realizar el ejercicio de pedir a las personas que repitan, con su propia voz, qué es lo que han entendido.
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La adherencia a los tratamientos no llega al 50% (encuesta de Farmaindustria sobre 1.400 pacientes crónicos en España)
La entrevista motivacional y la decisión clínica compartida son la clave para mejorar la adherencia
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La medicina fragmentada es la causa principal de la polifarmacia, de las actuaciones desproporcionadas y de la sobrecarga que sufren los pacientes crónicos complejos
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Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales
a) Los servicios de urgencias deberían incorporar metodología geriátrica y deberían ser muy precisos con los criterios de ingreso.
b) La evaluación geriátrica y el plan individualizado deberían ser imprescindibles para los pacientes que ingresan.
c) El personal de las plantas debería desarrollar habilidades comunicativas específicas.
d) Se deberían tener planes para evitar las iatrogenias más comunes: úlceras, delirio, infecciones, caídas, deshidratación, desnutrición, tromoboembolismo, etc.
La atención a la fragilidad como reto
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Médicos y enfermeras deben aprendre a conjugar mejor los verbos escuchar, comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
Modelos cooperativos wagnerianos
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• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades… el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social, según el caso, pero no un médico
Edward Wagner
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2 Modelos cooperativos wagnerianos Edward Wagner
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Se deben forma equipos especializados en atención primaria que trabajen con
metodología wagneriana
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Equipo wagnerianoModelo de coordinación. No hay un liderazgo fijo, pero sí un referente específico para cada paciente (enfermera/trabajador social)
• Especialistas de atención primaria (dedicación exclusiva): médicos de familia, enfermeras, trabajadores sociales, fisioterapeutas, farmacéuticos, etc.
• Especialistas del trabajo social municipal (dedicación parcial o total)
• Especialistas en salud mental (dedicación parcial o total): psiquiatras, psicólogos, terapeutas, trabajadores sociales, etc.
• Especialistas del hospital (consultores): geriatras, rehabilitadores, internistas, cardiólogos, neumólogos, neurólogos, etc.
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Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria: el modelo extensivo
El equipo wagneriano extensivo debe tener:• Mentalidad generalista y comunitaria y liderazgo de atención primaria• Potenciación del trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda)• Empoderar enfermeras para tomar decisiones en situaciones de crisis• Autoridad clínica sobre los profesionales de hospital y de servicios sociosanitarios• Capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en las residencias sociales
Cuando la coordinación no es suficiente
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2 Modelos cooperativos wagnerianos
Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria: la deconstrucción porteriana
Los cupos están perdiendo efectividad en un mundo donde predominan las complejidades y la fragilidad
La atención primaria debería reorganizarse en función de subgrupos de personas con necesidades parecidas
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2 Modelos cooperativos wagnerianos
En un entorno de segmentación en base a necesidades de las personas, el concepto de longitudinalidad debería evolucionar
Cada ciudadano dispondría de un equipo asistencial de referencia con unas competencias que se ajustarían a las previsiones de su segmento de complejidad
Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria: la deconstrucción porteriana
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Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales: los servicios de urgencias
Se deben planear áreas específicas
para pacientes frágiles
• Equipos profesionales específicos conectados con el equipo wagneriano
• Espacios adecuados para evitar desorientaciones, caídas, úlceras, etc.
• Espacios silenciosos para reunirse las familias y los equipos implicados y así favorecer la toma de decisiones compartida
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Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales: el modelo generalista
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Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales: el modelo generalista
Modelo wagneriano en el hospital y nuevas competencias:• Médicos generalistas• Enfermeras de práctica avanzada
+ Planes individualizados- Órdenes médicas- Interconsultas
Equipo wagneriano
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Los equipos wagnerianos deben tener competencias extensivas y capacidad
presupuestariaLa atención primaria, los servicios de
urgencias y las plantas de hospitalización deben reorganizarse de acuerdo con ello
Políticas y estrategias disruptivas
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3 Políticas y estrategias disruptivas
Los hospitales concentran demasiados especialistas, demasiada inversión y demasiada tecnología y esta acumulación es un freno para la llegada de servicios más simples, pero quizá más efectivos a poblaciones más amplias.
Políticas disruptivas (imprescindibles)
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Para generar una innovación disruptiva con la estrategia del océano azul hay que prever cómo superar las barreras motivacionales (transmitir los valores del proyecto), las cognitivas (explicar la efectividad esperada), la barrera de los recursos (ver próximo capítulo) y las dificultades políticas (siempre las más delicada, incluyendo conflictos de intereses y derechos adquiridos)
Estrategias de océano azul (también imprescindibles)
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3 Políticas y estrategias disruptivas
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La coordinación sin romper el statu quo está siendo claramente insuficiente para
evitar la fragmentación y el uso inapropiado de recursos
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Las políticas disruptivas y la estrategia de océano azul son imprescindibles para reorientar la oferta de servicios hacia las
necesidades reales de los pacientes crónicos y frágiles
Financiación del modelo wagneriano
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3 Políticas y estrategias disruptivas
4 Financiación del modelo wagneriano
El derroche debido a prácticas clínicas de dudoso valor
25%
Donald Berwick
33%
Gasto sanitario español: 80.000 M€. Estimación derroche: 20.000-27.000 M€
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Los hospitales están gastando 175 M€ en
hospitalizaciones potencialmente
evitables en exceso
Aplicar la ley de Sutton con sentido comunitario
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3 Políticas y estrategias disruptivas
4 Financiación del modelo wagneriano
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Desarrollar estrategias (a medio plazo) para inyectar fondos procedentes de la
atención hospitalaria inapropiada a personas con patologías crónicas, con el
fin de destinarlos a los servicios que precisan los equipos wagnerianos
En resumen
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Los clínicos deben aprender a escuchar más y mejor a sus pacientes para
ajustar su prácticas a las necesidades reales de las personas
Hay que adoptar metodología wagneriana contando con el liderazgo
de la atención primaria, visión extensiva y capacidad presupuestaria
Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 3229/3/17
Hay que adoptar políticas disruptivas y estrategias de océano azul ya que la
coordinación es necesaria pero insuficiente
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Hay que financiar a los equipos wagnerianos y a sus actividades y
servicios con fondos procedentes del derroche
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Muchas gracias por su atención
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